Los errores farmacológicos son frecuentes y están presentes en todas las fases del proceso terapéutico: aparecen en 1-10 % de cada una de las etapas del circuito (prescripción, dispensación, preparación y administración). En anestesia, se ha observado que preparar y administrar un fármaco intravenoso es una tarea compleja que puede tener hasta 40 etapas, por lo que no es extraño que pueda ocurrir un error. [Anesthesiology 2002; 97: 139-47]. Aunque no se ha realizado un análisis de tareas de la administración de fármacos por vía intradural, es conocido que la administración equivocada de fármacos por esta vía puede ocasionar efectos letales.
Incidente
El incidente ocurrió en un paciente varón de 81 años ASA P3 sometido a una cirugía traumatológica urgente durante la mañana. El comunicador del incidente refiere que «al realizar una anestesia regional con bupivacaína y Fentanest se encuentra una ampolla de ácido tranexámico entre las de fentanilo. La enfermera se da cuenta de la equivocación antes de cargarla y afirma que la encontró así en la caja fuerte».
Análisis
La aparición de una ampolla de ácido tranexámico entre las de fentanilo obedece probablemente a una distracción por falta de atención. La ampolla de ácido tranexámico contiene 500 mg en 5 ml y es de cristal transparente con letras serigrafiadas en rojo, mientras que las ampollas de fentanilo tienen una apariencia similar en cuanto al cristal y color de las letras aunque su volumen es de 3 ml. Dadas las características de la comunicación es de suponer que para que llegase a la caja fuerte una ampolla de ácido tranexámico debió quedar sin utilizar en el carro de medicación de algún quirófano de traumatología (especialidad en la que con más frecuencia se utiliza) y al recoger la medicación al final de la mañana, y dado su parecido con la de fentanilo, debió colocarse entre éstas.
En la bibliografía existen dos casos publicados de muerte relacionada con administración intradural de ácido tranexámico. En el caso más reciente [Anesth Analg 2007; 104: 241-2] se administró una ampolla de ácido tranexámico de 3 ml al 10 % (300 mg) en lugar de una ampolla de bupivacaína 0,5 %. La paciente comenzó inmediatamente tras la administración con dolor severo quemante en ambos miembros inferiores, a los diez minutos presentó mioclonías faciales y a los 25 minutos hipotensión y coma, falleciendo 10 horas después por fibrilación ventricular. En el otro caso [Anaesthesiology 2003; 98: 270 ““2] se trataba de un paciente que estaba en tratamiento con ácido tranexámico intravenoso por hematuria y con morfina intradural por dolor metastático. Por error se administraron los 500 mg de ácido tranexámico previstos por vía intravenosa a través del catéter intradural, presentando el paciente inmediatamente dolor intenso en espalda y glúteos, convulsiones y fibrilación ventricular refractaria a pesar de 1,5 horas de reanimación.
Aunque en nuestro caso la dosis que hubiera llegado a administrarse hubiera sido probablemente de 20 mg de ácido tranexámico (0,2 ml de ampolla prevista de fentanilo, dosis de 20 mcg), muy lejos de las dosis descritas, desconocemos las consecuencias que hubiera podido tener de haber sido administrado.
Recomendaciones
Jensen ha establecido una lista de recomendaciones específicas que reflejan la mejor evidencia disponible para reducir el riesgo de un error farmacológico en anestesia [Anaesthesia 2004; 59: 493-504]:
- La etiqueta de cualquier ampolla debería leerse cuidadosamente antes de administrar un fármaco.
- La legibilidad y el contenido de las etiquetas sobre las ampollas y jeringas debería ser optimizada de acuerdo con estándares admitidos con respecto a algunos o todos los siguientes aspectos: fuente, tamaño, color y la información incluida.
- Las jeringas deberían estar rotuladas.
- La organización de las gavetas de fármacos y el área de trabajo debería realizarse atendiendo al orden, posición de ampollas y jeringas, separación de fármacos parecidos o peligrosos y eliminación de fármacos peligrosos del quirófano.
- Las etiquetas deberían comprobarse específicamente por una segunda persona o un dispositivo.
- Los errores en la administración de fármacos durante la anestesia deberían comunicarse y revisarse.
- La gestión del inventario debería centrarse en minimizar el riesgo de errores farmacológicos.
- El empaquetado y la presentación similares de fármacos contribuyen a la aparición de errores y deberían evitarse.
- Los fármacos deberían presentarse en jeringas precargadas siempre que fuese posible.
- Los fármacos deberían ser cargados y rotulados por el anestesista que los va a administrar.
Además, el Comité de Análisis y Control de Riesgo de la Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación [Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 270-3] ha elaborado unas recomendaciones para la prevención de los errores farmacológicos en las que establece que el retorno eventual de fármacos no utilizados durante las intervenciones a su lugar de almacenamiento inicial es una fuente de error y debe tenerse en cuenta dentro de la estrategia de prevención de errores.
Antonio Barlomé
Grupo de trabajo sobre Incidentes críticos
Hospitla Universtario Fundación Alcorcón
