¿Es el abordaje supraclavicular una buena ví­a para la subclavia en ventilación mecánica?

Borja Quintana Gordon.

Raquel Fernández Garcí­a

Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid

Referencia completa:

Supraclavicular approach is an easy and safe method of subclavian vein catheterization even in mechanically ventilated patients: analysis of 370 attempts. Czarnik T, Gawda R, Perkowski T, Weron R. Anesthesiology 2009; 111 (2): 334-339. (PubMed) (Pdf)

Introducción:

La cateterización de la ví­a subclavia suele verse como un procedimiento peligroso que puede producir complicaciones comprometedoras para la vida del paciente. Aunque se ha descrito como fiable, relativamente seguro y fácil de realizar, esta opinión no es uniformemente compartida. Los estudios acerca de las complicaciones de este abordaje en el caso de pacientes sometidos a ventilación mecánica son realmente inexistentes.

La ví­a supraclavicular, introducida en la práctica clí­nica a mediados de los años 60 del siglo pasado, perdió adeptos tras la popularización de la yugular interna, por su menor riesgo de complicaciones en general y, en especial, de neumotórax en pacientes con ventilación mecánica. Actualmente, no hay acuerdo acerca de cual es el mejor abordaje central ni en qué situaciones es mejor uno u otro.

Resumen:

Estudio de cohortes prospectiva de la cateterización venosa subclavia por ví­a supraclavicular practicada según la metodologí­a original de Yoffa y Brahos en el que tras describir la técnica, marca como objetivo principal el análisis de las tasas de éxito de la punción, cateterización, y complicaciones en pacientes ventilados mecánicamente. En segundo lugar, hace recomendaciones sobre este abordaje.

La técnica de canalización fue la misma para ambos lados, derecho e izquierdo, aunque el derecho fue el sitio preferido dejando el lado izquierdo para los casos de contraindicacion o fallo del lado derecho. Se excluyeron los pacientes con antecedentes médicos, quirúrgicos o deformidades que pudieran alterar el resultado, limitando la muestra a una población“ normal“. Todos las punciones fueron realizadas por personas con una experiencia mí­nima de 20 procedimientos. Se recogieron datos demográficos y antropométricos con el fin de establecer posibles relaciones entre la punción y las caracterí­sticas del individuo. La ventilación mecánica se utilizó en el 78,4% de los casos con los siguientes parámetros: volumen tidal= 380 – 900 ml, presión inspiratoria máxima= 11 – 30 mmHg, PEEP= 0 – 5 mmHg.

Se realizaron 302 cateterizaciones en el lado derecho (81,6%) y 68 en el izquierdo (18,4%). En el 85,6%, la venopunción se consiguió al primer intento. El número promedio de intentos fue de 1,1 sin diferencias significativas (P=0.350) entre ambos lados. La profundidad media de la vena fue de 3,0 cm (intervalo de confianza IC= 1.0-5.0 cm, n=362, P=0.05), con un incremento significativo en pacientes más altos, y la de la punta del catéter fue de 8,0 cm (IC= 3,0-12,0 cm, n = 319, P=0.05). La tasa de éxito de la venopunción fue del 97,8% (P=0.05, IC= 95,8-99,1%, n=370), la de cateterización al primer intento 92,0% (IC= 88,7-94,6%, n=362). La tasa de éxito del procedimiento entero fue 88.9% (IC= 85,1-91,4%, n=359) no existiendo relación con la el nivel de experiencia del operador ni con la visibilidad o no del fascí­culo clavicular del músculo esternocleidomastoideo. La tasa total de complicaciones (punción arterial o posición defectuosa del catéter) fue del 1,7% (P=0.95, IC= 0.6-3.6%), distribuidos prácticamente al 50%.

Según estos datos, la cateterización venosa subclavia por ví­a supraclavicular resultó ser un excelente método de acceso venoso central en pacientes ventilados mecánicamente. La tasa de éxito del procedimiento y la tasa de complicaciones importantes fueron comparables a otras técnicas de cateterización venosa central, pudiendo ofrecer ventaja en pacientes neuroquirúrgicos en los que la punción de la yugular interna puede asociarse a trastornos de perfusión cerebral, aumento de la presión intracraneal o estasis venoso.

Comentario:

En este estudio, se comparan los resultados obtenidos con los publicados por otros autores (1-6) en abordajes diferentes sin poder llegar a conclusiones interesantes debido a la inexistencia de grupos control. Hubiera sido deseable poder analizarlo frente a abordajes infraclavicular o de la vena yugular interna lo que impide saber si el abordaje supraclavicular es verdaderamente interesante. Tampoco hace referencia a los últimos trabajos que han analizado el abordaje supraclavicular, y a la necesidad o no de profundizar en su análisis a la luz de esos resultados (7, 8), pues actualmente no existe acuerdo sobre cual es el mejor abordaje para canalizar esta vena.

Por otro lado, si se analiza la tabla de complicaciones y la tasa de éxito entre diferentes abordajes, llama la atención la gran variabilidad encontrada en los trabajos referenciados, lo que probablemente refleja diferencias en la experiencia de los autores o las caracterí­sticas de las poblaciones. Sorprende la ausencia de neumotórax, siendo posiblemente el único estudio en el que no se produce ni un solo caso (2-6).

Otro punto a destacar es la referencia a la punción guiada por ecografí­a, que recomienda en casos difí­ciles sin definir qué es un caso difí­cil ni hacer referencia a su utilización en ninguna punción del estudio, por lo que queda como una recomendación sin base. La literatura actual muestra claras ventajas de la punción guiada por ultrasonidos (9-11), y cabe destacar el análisis de Kilburne sobre las principales causas de fallo de las punciones centrales (12) avalando la idea de otros trabajos que recomiendan la elaboración de un plan de capacitación para la colocación de lí­neas centrales que permita reducir las complicaciones derivadas de una mala praxis tanto mediante uso de referencias anatómicas como mediante la punción guiada por ultrasonidos (11, 13).

En consecuencia, este trabajo tiene un valor relativo, al limitarse a describir un grupo de punciones y las complicaciones habidas, sin permitir sacar conclusiones respecto a la oportunidad de su uso o en qué circunstancias es mejor o peor.

Bibliografí­a:

1.- Yoffa D. Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterization. Lancet 1965; 2: 618. (PubMed)

2.- Brahos GJ: Central venous catheterization via supraclavicular approach. J Trauma 1977; 1872““877. (PubMed)

3.- Nevarre DR, Domingo OH. Supraclavicular approach to subclavian catheterization: review of the literature and results of 178 attempts by the same operator. J Trauma 1997; 42:305““309. (PubMed)

4.- Helmkamp FB, Sanko SR. Supraclavicular central venous catheterization. Am J Obstet Gynecol 1985; 7:751““754. (PubMed)

5.- Garcia JM, Misipreta LA, Pinho RV. Percutaneous supraclavicular superior vena cava cannulation. SurgGynecol Obstet 1972; 134:839““841. (PubMed)

6.- Cunningham SC, Gallmeier E. Supraclavicular approach for central venous catheterization:“ Safer, simpler, speedier“. J Am Coll Surg 2007; 205:514““6; author reply 516““517. (PubMed)

7.- Patrick SP, Tijunelis MA, Johnson S, Herbert ME. Supraclavicular subclavian vein catheterization: the forgotten central line. West J Emerg Med.2009;10(2):110-114. (PubMed) (Pdf)

8.- Lu WH, Yao ML, Hsieh KS, Chiu PC, Chen YY, Lin CC, Huang TC, Chen CC. Supraclavicular versus infraclavicular subclavian vein catheterization in infants. J Chin Med Assoc. 2006;69(4):153-156. (PubMed)

9.- Jung CW, Seo JH, Lee W, Bahk JH: A novel supraclavicular approach to the right subclavian vein based on three-dimensional computed tomography. Anesth Analg 2007; 105:200““2004. (PubMed) (Pdf)

10.- Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003 Aug 16;327(7411):361. (PubMed) (Pdf) (Html)

11.- Palepu GB, Deven J, Subrahmanyam M, Mohan S. Impact of ultrasonography on central venous catheter insertion in intensive care. Indian J Radiol Imaging 2009; 19(3); 191-198. (PubMed) (Html1) (Html2)

12.- Kilbourne MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter. J Am Coll Surg 2009; 208(1): 104-109. (PubMed)

13.- Atkinson P, Boyle A, Robinson S, Campbell-Hewson G. Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department? Emerg Med J. 2005 Mar;22(3):158-164. (PubMed) (Pdf)