Comparación de la dexmedetomidina con el midazolam en la sedación del paciente crí­tico

Entrada publicada en la ReAR

Emilo Maseda

Hospital Universitario de La Paz. Madrid

Referencia completa:

Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99. (PubMed)

Introducción:

Los fármacos que en la actualidad utilizamos en las unidades de cuidados crí­ticos para sedar a los pacientes, estén o no en ventilación mecánica, son los agonistas del receptor ácido γ-aminobutí­rico (GABA), como el propofol y las benzodiacepinas (dentro de éstas el más utilizado es el midazolam). Se han realizado estudios comparando resultados entre ambos tipo de sedantes, pero son escasos los estudios comparando los efectos sedantes con otras familias de fármacos. La dexmedetomidina (1) es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en el locus cerúleo, analgesia ví­a los receptores situados en la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa.  Este ensayo multicéntrico realizado en cinco paí­ses compara los efectos de la dexmedetomidina con midazolam en pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Resumen:

Se trata de un ensayo en fase 4 (se utilizaron dosis hasta 2 veces las aprobadas por la FDA), aleatorizado, doble ciego y multicentrico que se realizó en 68 centros de 5 paises y que aleatorizó en una proporción 2:1 a 375 pacientes médico-quirúrgicos en ventilación mecánica esperada de más de 24 horas, a sedación con dexmedetomidina (0,2-1,4 μg/kg/h [n = 250]) o midazolam (0,02-0,1 mg/kg)/h [n = 125]). Los criterios de exclusión incluyeron los pacientes quemados y politraumatizados, pacientes sometidos a técnicas de diálisis, pacientes sometidos a cualquier técnica anestésica en las 24 horas previas o después del comienzo planeado del estudio, pacientes con patologí­a del SNC, pacientes con hepatitis aguda o insuficiencia hepática grave (Chile-Pugh C), la enfermedad coronaria, los trastornos de conducción cardiaca, y la hipotensión refractaria a pesar de la utilización de 2 vasopresores antes del comienzo del estudio. Ambos fármacos se titularon para alcanzar una sedación entre -2 a +1 dentro de la escala RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) desde el dí­a del reclutamiento hasta el momento de la extubación o hasta un máximo de 30 dí­as. El objetivo principal del estudio fue el porcentaje de tiempo dentro del rango elegido de sedación. Los objetivos secundarios del estudio fueron la prevalencia y duración del delirio según la escala CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) (2), la necesidad de dosis suplementarias de fentanilo o midazolam como rescate, la valoración de la enfermerí­a, la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI, y los efectos adversos. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al porcentaje de tiempo dentro del rango elegido de sedación (77,3% para la dexmedetomidina frente a 75,1% para el midazolam. La prevalencia del delirio fue mayor en el grupo del midazolam (54% frente a 76,6%; IC 95%, 14%-33%; p<0,001). El tiempo mediano hasta la extubación fue menor en el grupo tratado con dexmedetomidina (3,7 dí­as [IC 95%, 3,1-4] frente a 5,6 dí­as [IC 95%, 4,6-5,9]; p=0,01). En el grupo tratado con dexmedetomidina hubo un aumento significativo de los episodios de bradicardia (<40 latidos/min) (42,2% frente a 18,9%; p<0,001), con un incremento no significativo de los que precisaron tratamiento sobre el grupo tratado con midazolam.

Comentario:

Las conclusiones más relevantes del estudio son que no hay diferencias entre la dexmedetomidina y el midazolam en cuanto al porcentaje de tiempo que mantienen a los pacientes dentro del rango elegido de sedación; sin embargo, la dexmedetomidina produce menos delirio y acorta el tiempo de ventilación mecánica. El efecto adverso más importante de la dexmedetomidina es la bradicardia. Este estudio tiene importantes limitaciones: 1) el análisis primario de los resultados no se hizo sobre la población aleatorizada con intención de tratar como es habitual, si bien esto se hizo a posteriori sin que hubiera cambios importantes en los resultados; 2) hubo bastante desequilibrio entre los diferentes centros en cuanto al número de pacientes incluidos en el estudio lo que puede generar errores potenciales en los resultados por el denominado «efecto centro»; 3) los criterios de exclusión fueron muchos y en un porcentaje muy elevado los pacientes fueron sépticos no quirúrgicos sin afectación renal, con lo cual surgen dudas sobre la aplicabilidad de los resultados a otro tipo de pacientes crí­ticos, y 4) la industria farmacéutica que comercializa la dexmedetomidina estuvo implicada en el diseño del estudio y en la recogida de los datos y al menos 7 de los autores que firman el artí­culo están relacionados financieramente con élla.

Bibliografí­a:

1. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Cur Opin Anaesthesiol 2008; 21: 457-61. (Pubmed)

2. Confusion Assessment for the ICU (CAM-ICU): http://www.icudelirium.org/delirium/training-pages/CAM-ICU%20trainingman.2005.pdf (versión en Español)