Descripción breve del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)

Como ya publicamos recientemente, la próxima presentación de SENSAR (¿o deberí­a llamarlo SENSAR-SEDAR?) nos invita a publicar un adelanto de lo que es el sistema en la actualidad.

Qué es SENSAR

SENSAR es una asociación sin ánimo de lucro constituida para la gestión del primer sistema multihospital de comunicación, análisis y gestión de incidentes crí­ticos en ámbito de la especialidad de Anestesiologí­a y Reanimación.

Cómo se organiza

websensarmayo09SENSAR es un sistema multihospital por el cuál todos los hospitales inscritos pueden compartir incidentes, sus análisis y medidas adoptadas (protocolos, alertas…) para evitar su repetición. El sistema se organiza a nivel local, siendo cada hospital independiente en la gestión de sus incidentes recogidos, y se coordina a través de un grupo de administradores  SENSAR, de la página web www.sensar.org y la aplicación ANESTIC.

Todos los miembros del servicio de anestesia, incluidos residentes y enfermeras de anestesia, tienen la capacidad de comunicar incidentes. Son los Comunicadores de SENSAR. La comunicación se realiza de forma completamente anónima y los datos se manejan de forma confidencial siempre con el compromiso de que no se podrán acometer medidas punitivas a raí­z de los datos reflejados.

Un grupo de cinco o seis anestesiólogos del propio servicio, con la posible participación de residentes y enfermeras de anestesia, se reparten los incidentes comunicados y los analizan siguiendo una determinada metodologí­a en búsqueda de los factores del sistema que pueden haber permitido que un determinado error haya podido poner en riesgo al paciente. Son los Analizadores. Se reunen una vez a la semana para compartir los incidentes comunicados y proponer medidas correctoras a los mismos.

Un miembro del grupo ejerce de coordinador local y puente de comunicación con los administradores SENSAR, es el Administrador local.

A estas reuniones acude un responsable del servicio (jefe de servicio, habitualmente) que, sin participar en los análisis de los incidentes directamente, asesora sobre la factibilidad de las medidas propuestas y se encarga de su ejecución. Es el Responsable ejecutivo y su compromiso con el sistema es vital para el éxito del mismo.

Cómo se comunica

Detalle de formulario de ANESTIC
Detalle de formulario de ANESTIC

Los comunicadores acceden a la base de datos des de cualquier ordenador a través de internet, bien a través de la página https://www.sensar.org/ o bien directamente en https://anestic.sensar.org/.  La comunicación de un incidente no suele emplear más de 10 minutos. En el siguiente enlace se puede acceder a un tutorial de uso de la base de datos ANESTIC. El objetivo es que se comunique todo evento o circunstancia que produce o pudiera producir un daño innecesario a un paciente.

componentes-sensarCuál es la filosofí­a de SENSAR

El sistema se basa en la búsqueda de los fallos presentes en el sistema que producen agujeros en las barreras de seguridad con las que trabajamos habitualmente en anestesia. Superando la tradicional búsqueda del culpable individual, intenta aportar recomendaciones para tapar esos fallos sistemáticos, a los que llama factores latentes, y que clasifica en:

  • Factores latentes del Paciente
  • Factores latentes del individuo
  • Factores latentes de la tarea
  • Factores latentes del equipo
  • Factores latentes de la infraestructura
  • Factores latentes de la organización

El sistema es No punitivo, anónimo, confidencial y autónomo, pues cada Servicio de anestesia analiza sus incidentes y aplica medidas adaptadas a las circunstancias locales.

Un aspecto primordial de SENSAR es la retroalimentación, es decir las actuaciones que se realizan para que los integrantes de cada servicio de anestesia reciban información de qué incidentes se han comunicado y qué medidas se están tomando. Ello se consigue mediante alertas inmediatas (generalmente a través de correo electrónico, aplicación ANESTIC y web de SENSAR), sesiones trimestrales y boletines escritos semestrales.

Cómo puedo participar en SENSAR

Con frecuencia se reciben solicitudes de participación individuales en SENSAR. La forma de participar es a través de la incorporación del servicio completo al sistema, generalmente con la implicación del jefe de servicio y tras un pequeño programa de formación al grupo de analizadores locales. La participación no puede estar abierta a personas individuales por motivos de confidencialidad de los datos registrados y por la propia organización y filosofí­a del sistema.

Daniel Arnal
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
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2 Commentarios

  • He leí­do la aportación sobre desconexión del circuí­to anestésico.
    Tengo 50 años y lamentablemente veo una de las causas de problemas con los pacientes anestesiados (desconexión, desaturación brusca, hipotensión importante…..) todas ellas fácilmente controlables con tal que el anestesiólogo haga algo que se espera de él: que esté en el lugar de trabajo, en su quirófano, y no paseando, ó en el ordenador fuera del quirófano, en la salita…
    Tal vez te parezca exagerado lo que digo, pero lamentablementte es lo que veo. Que se extrañen los cirujanos cuando tienen un anestesiólogo que no se marcha del quirófano y simplemente permanece JUNTO al paciente…es algo que dice muy poco por nuestra especialidad, y sorprende ver la facilidad con que los MIR aprenden.
    Un saludo. amparo

  • Estoy de acuerdo contigo, Amparo. De todas formas, la cultura de seguridad en cualquier organización se va fraguando poco a poco, siempre que haya voluntad y mecanismos para aprender de los errores previos. Es un trabajo lento que necesita vencer muchos tabúes y resistencias. Esperemos que SENSAR tenga el mismo éxito en todos los hospitales en los que se está implantando que donde ya se tiene experiencia con él. La impresión es que, tras años de esfuerzo, puede palpar que el cambio de cultura más allá de las soluciones encontradas a los incidentes concretos comunicados.

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