Detección de Pacientes con Riesgo Cardiovascular en Cirugí­a General, Vascular y Urológica

Artí­culo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR rear50

Referencia completa:

Kheterpal S, O“™Reilly M, Englesbe MJ, Rosenberg AL, Shanks AM, Zhang L, et al. Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery. Anesthesiology 2009; 110:58““66 (Pubmed)

Introducción:

El impacto sobre morbimortalidad y coste del manejo del riesgo cardiovascular perioperatorio es indiscutible y confirmado por muchos estudios previos. El problema aparece cuando a pesar del desarrollo de la medicina perioperatoria y los avance tecnológicos de la cirugí­a, nosotros seguimos utilizando en el manejo del riesgo cardiovascular modelos predictivos de hace más de diez años basados principalmente en factores de riesgo preoperatorio.

Tampoco están totalmente claras las estrategias de actuación perioperatoria, aunque hay cierto avance en las últimas Guí­as de evaluación y manejo perioperatoria de paciente cardiópata para cirugí­a no cardiaca de ACC/AHA (1).

El estudio presentado (2) que se publica un año tras la salida de la última Guí­a de ACC/AHA pone de nuevo en discusión los factores preoperatorios de riesgo cardiovascular introduciendo el matiz del control intraoperatorio y de las estrategias agresivas en el tratamiento de las enfermedades asociadas.

Resumen:

Tipo del estudio ““ determinado por los autores como prospectivo observacional aunque existe cierta intervención de los observadores sobre los procedimientos quirúrgicos

Objetivo principal del estudio ““ estimación de la incidencia de eventos cardiacos adversos hasta 30 dí­as tras la intervención en población de pacientes sujetos a cirugí­a general, vascular o urológica de un hospital de tercer nivel en EEUU.

Objetivos secundarios ““ determinación de los factores de riesgo según la historia y el estado preoperatorio de los pacientes, según las caracterí­sticas de la intervención realizada y según el seguimiento hemodinámico intraoperatorio de los pacientes.

Material y método ““ El estudio se basa en la metodologí­a de recogida y tratamiento de datos del Colegio Americano de Cirujanos ““ Programa Nacional de Incremento de la Calidad Quirúrgica (American College of Surgeons““National Surgical Quality Improvement Program) que utiliza datos clí­nicos bien definidos, recogidos por enfermera entrenada desde la historia del pacientes, los informes perioperatorios, la recogida automatizada de datos intraoperatorios, los informes de comisiones de morbi-mortalidad y la comunicación personal con el paciente.

La muestra observada ha incluido pacientes operados bajo anestesia en cirugí­a general, vascular y urológica en el centro determinado durante 4 años (2003-2007). Han sido excluidos parte de los pacientes con reparación de hernia inguinal y todos los pacientes con reparación de aneurisma de Aorta torácico.

Los eventos finales observados han sido IAM con nuevas ondas Q en el ECG postoperatorio, IAM sin elevación de ST definido según TnI>0,3 ng/ml, parada cardiaca o ritmo caótico que ha necesitado maniobras de resucitación y BAV de segundo o tercer grado o flutter o fibrilación auricular de nueva aparición.

El tratamiento de los datos se ha basado en modelo predictivo de eventos cardiovasculares según factores de riesgo conocidos comparado con modelo real según factores de riesgo relacionados de manera significativa con los eventos observados en el estudio. A este modelo se ha añadido la influencia de los datos hemodinámicos inraopertatorios tras previa eliminación de los datos aberrantes.

Resultados – Muestra final ““ 7746 pacientes. Eventos cardiacos ““ incidencia total de 1.1% (parada cardiaca ““ 36, Arritmias o BAV ““ 37, IAM sin elevación de ST ““ 13, IAM con onda Q-8)

Factores de riesgo independientes determinados por el estudio ““ edad >68 años, IMC>30, cirugí­a urgente, intervención coronaria previa, insuficiencia cardiaca congestiva actual, accidente cerebrovascular e hipertensión arterial que necesita tratamiento.

Factores de riesgo intraoperatorios estratificados según el grupo de riesgo ““ en los grupos de riesgo bajo y alto el factor independiente para eventos CV postoperatorios ha sido el número de bolsas de concentrado de hematí­es transfundidos. En los grupos de riesgo intermedio e intermedio-alto el factor independiente añadido ha sido la duración de la intervención. Aparte se ha observado que los pacientes de alto e intermedio alto riesgo que han presentado evento CV postoperatorio han tenido más momentos de hipotensión (PAM<50 mmHg) o taquicardia (FC>100 l/min) durante el intraoperatorio.

Comentario

El presente estudio viene a poner a discusión la validez de los í­ndices de riesgo cardiovascular preoperatorio generales cuando se aplican en el ámbito local.

El estudio presentado confirma 1 de los 6 predictores independientes del índice de riesgo cardiovascular revisado de Lee (3) en cuanto a la insuficiencia cardiaca congesiva, matiza 3 de ellos en cuanto a la enfermedad cerebrovascular, las intervenciones coronarias previas y la cirugí­a urgente y añade la edad>68 años, la obesidad y la hipertensión arterial en tratamiento como factores independientes de riesgo para eventos cardiovasculares mayores.

El estudio no confirma la Diabetes mellitus y la insuficiencia renal como factores independientes de riesgo CV en la población determinada del centro, presentando los programas de seguimiento y tratamiento agresivo como razón posible para esto.

Tampoco se consigue determinar de manera más clara el riesgo asociado al procedimiento independientemente de que los autores encuentran cierta dependencia del riesgo de transfusión, de la duración del procedimiento y de la estabilidad hemodinámica con los eventos cardiovasculares especialmente en paciente de riesgo elevado.

Como conclusión general podemos decir que un estudio más ha mostrado que los conceptos sobre los que basamos nuestras decisiones se tienen que revisar constantemente y de manera crí­tica cuando se aplican en el ámbito local y que posiblemente estrategias locales que enfocan al tratamiento integral del paciente durante todo el proceso perioperatorio pueden resultar eficaces en la reducción del riesgo cardiovascular añadido por los procedimientos quirúrgicos.

Bibliografí­a

  1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 2007;116;e418-e500 (PDF en Circulation)
  2. Kheterpal S, O“™Reilly M, Englesbe MJ, Rosenberg AL, Shanks AM, Zhang L, et al. Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery. Anesthesiology 2009; 110:58““66 (Pubmed)
  3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF et al: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-9 (PDF en Circulation)
Written By
More from Ivo Grigorov

¿Qué significa hacer bien las cosas en Anestesia?

Artí­culo sobre los indicadores de calidad y seguridad en anestesia. Utiliza descripción...
Read More

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *