Diltiacem es superior a Digoxina y Amiodarona para el control de la frecuencia cardí­aca en la fibrilación auricular de nueva aparición

Figura 1.- Porcentaje de pacientes en los que se consiguió alcanzar el objetivo terapéutico.
Figura 1.- Porcentaje de pacientes en los que se consiguió alcanzar el objetivo terapéutico.
El Diltiazem puede ser una buena alternativa a la Amiodarona y la Digoxina para el control agudo de la FC durante la FA de nueva aparición, aún cuando el entorno clí­nico en el que se desarrolla la investigación sea el servicio de Urgencias hospitalario en lugar del perí­odo perioperatorio. Comentario sobre Crit Care Med 2009; 37: 2174-79. Santiago Garcí­a del Valle. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Referencia completa:

Siu CW, Lau CP, Lee WL, Lam KF, Tse HF. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009; 37: 2174-79. (PubMed)

Introducción:

La Fibrilación auricular (FA) sostenida de nueva aparición es la arritmia cardí­aca más frecuente, tanto en los servicios de urgencias como en el periodo perioperatorio. En las Guí­as de práctica clí­nica de mayor impacto (1, 2), se recomienda el uso de β-bloqueadores, digoxina o bloqueadores de los canales del calcio para el control de la frecuencia cardí­aca (FC) ya que el objetivo inicial en la FA aguda debe ser el control de la FC, quedando reservada la cardioversión a ritmo sinusal por medios eléctricos o quí­micos (con antiarrí­tmicos clase Ic) únicamente para aquellos casos con hipotensión arterial mantenida o signos de bajo gasto cardí­aco y siempre que se tenga la certeza de que la arritmia tiene menos de 48 horas de evolución y se haya descartado previamente la presencia de trombos en la aurí­cula izquierda. Aunque parece que la Amiodarona y la Digoxina son los fármacos más empleados para el control agudo de la FC en la FA, no hay pruebas suficientes que avalen la superioridad de una de ellas sobre los otros agentes disponibles. Por ese motivo, serí­a de importancia clí­nica saber cual es, en esa situación, el fármaco más eficaz y con mejor perfil de seguridad.

Resumen:

El presente estudio compara la eficacia clí­nica de la administración i.v. de Diltiazem (DILTI), Digoxina (DIGOX) o Amiodarona (AMIOD) en el control rápido de la FC en pacientes que llegan al servicio de urgencias de un hospital con el diagnóstico de FA aguda sintomática con FC > 120 L/min y menos de 48 horas de evolución. Estudio abierto, aleatorizado, realizado en único hospital con adscripción a grupos en una relación 1:1:1. Criterios de exclusión: FC > 200 L/min, sí­ndrome de pre-excitation; TAS< 90 mmHg; presencia de marcapasos o DAI; IAM reciente; angina inestable; ictus o TEP en los 6 meses previos; toma de antiarrí­tmicos en 7 dí­as previos; fallo renal; alteraciones de la hemostasia o fallo respiratorio.

EL protocolo de administración de cada fármaco fue el siguiente: Diltiazem, bolo inicial de 0,25 mg·kg-1 y un segundo bolo si FC >90 L·min-1 tras 15 minutos y luego infusión de 10 mg·dí­a-1. Digoxina: bolo de 0,5 mg·kg-1 y luego 0,25 mg cada 8 horas. Amiodarona: carga de 300 mg en una hora y luego 10 mg· kg-1 · dí­a-1.

La variable principal a estudio fue conseguir una FC inferior a 90 L/min durante al menos 4 horas en las primeras 24 horas tras el ingreso. Variables secundarias también analizadas fueron el tiempo transcurrido en alcanzar el objetivo, la tasa de conversión a ritmo sinusal, el tiempo de estancia y la tasa de eventos adversos. Análisis por intención de tratar (adscripción a grupos).

Resultados: 366 pacientes evaluados; 166 elegibles, 150 incluidos. Globalmente, el objetivo se alcanzó en 119 (79%) pacientes en un tiempo de [mediana (rango)] 3 horas (1-21) para el DILTI, 6 (3-15) para la DIGOX y 7 (1-18) para la AMIOD (p< 0.0001). En el 90% de pacientes tratados con DILTI se alcanzó el objetivo terapéutico, cosa que sólo ocurrió en el 47% de casos tratados con DIGOX y AMIOD ( p=0.047). Globalmente, se revirtió a ritmo sinusal en 31% de pacientes en las primeras 24 horas y en 38% en el momento del alta hospitalaria, sin diferencias entre los 3 fármacos (DILTI 24%, DIGOX 24% y AMIOD 36% a las 24 horas y al alta DILTI 42%, DIGOX 28% y AMIOD 44%, p > 0.05). No se encontraron diferencias en el tiempo en conseguir el paso a ritmo sinusal: [mediana (rango)] DILTI 5 horas (1““16), DIGOX 6 horas (1““19), y AMIOD 7 horas (1““17).

Figura 1.- Porcentaje de pacientes en los que se consiguió alcanzar el objetivo terapéutico.
Figura 1.- Porcentaje de pacientes en los que se consiguió alcanzar el objetivo terapéutico.

Aunque se observó una mejorí­a en los signos clí­nicos a las 24 horas en los 3 grupos, aquellos que recibieron DILTI mostraron una mejor evolución en la puntuación que se empleó para valorar la repercusión clí­nica.

Figura 2.- Evolución temporal de la FC en los 3 grupos.
Figura 2.- Evolución temporal de la FC en los 3 grupos.

Sólo se observó un evento adverso: flebitis en el lugar de administración en un paciente tratado con AMIOD y que requirió hospitalización prolongada. Ningún paciente presentó bradicardia, hipotensión, signos de insuficiencia cardí­aca o isquemia cardí­aca. Los pacientes tratados con DILTI tuvieron una menor estancia media (3.9 dí­as) que los de DIGOX (4.7) y AMIOD (4.7), p< 0.023.

La conclusión fundamental es que el DILTI iv es más eficaz que DIGOX o AMIOD para controlar la respuesta ventricular en la FA aguda sintomática y, además, lo hace de forma más rápida. Consecuentemente, los pacientes experimentan una más rápida mejorí­a de los sí­ntomas y permanecen durante menos tiempo en el hospital aún cuando el paso a ritmo sinusal sea similar con los 3 fármacos. No hay diferencias en la tasa de efectos adversos.

Comentario:

La enseñanza fundamental que este artí­culo aporta para los anestesiólogos es que el Diltiazem puede ser una buena alternativa a la Amiodarona y la Digoxina para el control agudo de la FC durante la FA de nueva aparición, aún cuando el entorno clí­nico en el que se desarrolla la investigación sea el servicio de Urgencias hospitalario en lugar del perí­odo perioperatorio. No obstante, hay que tener en cuenta dos aspectos que podrí­an hacer que los datos no fuesen exactamente extrapolables al paciente quirúrgico. Por un lado, la ausencia de efectos secundarios observada en el estudio, fundamentalmente hipotensión arterial y bradicardia, podrí­a no ser así­ en el paciente quirúrgico el cual suele presentar cierto grado de vasodilatación derivado de la agresión tisular y la respuesta inflamatoria lo que provocarí­a un aumento del efecto de aquellos antiarrí­tmicos con efecto vasodilatador más acusado. Por otro lado, en el entorno perioperatorio habrí­a que considerar los cambios que se producen en la composición cualitativa y cuantitativa de los diferentes compartimentos corporales a la hora de decidir la dosis más adecuada de cada uno de los fármacos. Por fin, aunque no incluidos en este ensayo, no debemos olvidar el papel que los β-bloqueadores puedan tener en esta situación, fundamentalmente Metoprolol y, sobre todo, Esmolol. Incluidos en todas las guí­as como una alternativa terapéutica, necesitamos ensayos clí­nicos adicionales que nos permitan conocer su eficacia clí­nica y su perfil de seguridad comparados con las otras opciones disponibles.

Bibliografí­a:

1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Areport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114: e257““e354. (PubMed) (Texto completo)

2. Lip GY, Tse HF. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370:604““618. (PubMed)

Santiago Garcí­a del Valle.
[email protected]
Unidad de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

5 Commentarios

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  • Si con el primer antiarrí­tmico no conseguimos controlar la frecuencia…. Te parece más seguro administrar un betabloqueante tras amiodarona o tras diltiazem?
    Un saludo y muchas gracias por la revisión.

    • Yo creo que nadie podrá responder a tu pregunta con absoluta seguridad. Aún siendo bastante seguros, tanto Amiodarona como Diltiacem pueden llegar a producir efectos hemodinámicos significativos en determinados pacientes más graves a través de su acción farmacológica, el primero al provocar bloqueo alfa-adrenérgico no competitivo y liberar histamina (el solvente, Polisorbato 80) y el segundo al disminuir el calcio intracelular. No obstante, recomendarí­a un poco de paciencia ante un paciente en FA paroxí­stica ya que a veces lleva varias horas controlar la respuesta ventricular. Si un paciente presenta una nueva FA a 135 Lat/min pero está normotenso y no presenta signos de bajo gasto cardí­aco la situación no es tan emergente como para sugerir acciones terapéuticas dirigidas a controlar la FC de forma inmediata. Dicho esto, me parece que es una estrategia válida añadir esmolol en infusión continua a dosis bajas hasta que se consiga controlar la FC con Amiodarona o o Diltiacem.
      Aprovecho la respuesta a tu pregunta para comentar algunos aspectos relacionados con la FA que me parecen muy interesantes:
      1.- En la FA crónica no se podido demostrar que el control del ritmo (cardioversión) sea una mejor estrategia que el control de la frecuencia cardí­aca en términos demorbbi-mortalidad.
      2.- Es importante recordar la necesidad de antiacoagular al paciente, generalmente con Heparinas de Bajo Peso Molecular en el entorno perioperatorio, si no se consigue el paso a ritmo sinusal en 24 horas. También se recomienda en casos de FA paroxí­stica recurrente. Por ese motivo, si se trata de un paciente en el que la anticoagulación puede suponer un riesgo muy elevado (paciente con sangrado activo, cirugí­a intracraneal, ec) , serí­a una buena opción intentar el paso a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica
      3.- Teóricamente, la cardioversión en pacientes no anticoagulados con FA crónica provoca fenómenos embólicos hasta en un 5% por lo que es necesario descartar antes la presencia de trombos. La ecografia trans-torácica es poco fiable para descartar trombos en comparación con la exploraciópn trans-esofágica.
      4.- Sin embargo y sorprendentemente, NO HAY DATOS en la literatura médica que apoyen el uso de anticoagulantes en la FA de corta duración.

  • Una vez más gracias.
    En estos ensayos el control del ritmo no ha sido superior al de la frecuencia. Coincido contigo en que tal vez los resultados de estos estudios no son extrapolables a nuestros pacientes fundamentalmente quirúrgicos.
    Me gustarí­a recordar que en los pacientes con disfunción de ventrí­culo izquierdo tanto amiodarona y dofetilida reducen la mortalidad si se alcanza el rí­tmo sinusal, y que los pacientes de menos de 60 años sin patologí­a estructural podrí­an beneficiarse del control del ritmo para intentar prevenir el remodelado electrico y anatómico de la aurí­cula.
    Predersen 2003
    Deedwandia 1998

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