Importancia de la Preoxigenación y End tidal de oxí­geno

La SaO2 sólo desciende cuando la PaO2 se encuentra a 6- 7 KPa lo que se traduce ya en una depleción importante del oxí­geno en los pulmones. Por esta razón la oximetrí­a no es una buena herramienta para predecir la llegada de una severa hipoxemia inminente. El propósito del artí­culo es ofrecer una puesta al dí­a sobre la preoxigenación introduciéndonos en la fisiologí­a de la apnea y destacando los beneficios de la misma tanto en diferentes situaciones.
PB290010Francisco Javier Escribá Alepuz
Hospital la Fe de Valencia

Referencia completa:

Physiology of apnoea and the benefits of preoxygenation. Sirian R, Wills J. Continuing education in Anesthesia, Critical Care & Pain 2009; Volume 9 (4): 105-108. (extracto)

Introducción:

Para el anestesiólogo es fundamental tomar todas las medidas necesarias para ofrecer la mayor garantí­a posible en el acto anestésico. Por ello preoxigenar debidamente a los pacientes deberí­a ser un punto ineludible previo a la inducción en el dí­a a dí­a. La anestesia general con relajación muscular nos lleva a un periodo de apnea durante el cual se producirá un equilibrio entre el gas alveolar y la sangre venosa mixta lo que conllevará a una caí­da de la presión alveolar de oxí­geno por captación por consumo de oxí­geno tanto de los depósitos pulmonares como sanguí­neos lo que se traducirá en poco más de 5 minutos en una hipoxemia no compatible con la vida.

La SaO2 sólo desciende cuando la PaO2 se encuentra a 6- 7 KPa lo que se traduce ya en una depleción importante del oxí­geno en los pulmones. Al principio de este rápido descenso de los almacenes de oxí­geno en los pulmones la SaO2 es todaví­a de 90- 95 %. A continuación impera una rápida constante (sobre 30% cada minuto) dando paso a un punto de inflexión llamado“ hipoxia crí­tica“. Por esta razón la oximetrí­a no es una buena herramienta para predecir la llegada de una severa hipoxemia inminente.

Una manera fácil de asegurar la eficacia de la preoxigenación es medir la fracción del end tidal de oxí­geno la cual nos dará una aproximación de la fracción alveolar de oxí­geno. Así­ para un adulto con CRF normal y un VO2 normal si FetO2 > 90 % y esperamos una FAO2 > 0,9 después de una correcta preoxigenación los pulmones podrí­a contener alrededor de 2000 ml de oxí­geno, es decir, casi unas diez veces su VO2 normal de oxí­geno (alrededor 250 ml/min)

Resumen:

El propósito del artí­culo es ofrecer una puesta al dí­a sobre la preoxigenación introduciéndonos en la fisiologí­a de la apnea y destacando los beneficios de la misma tanto en diferentes situaciones. Así­ entre los diferentes factores que influyen en el periodo desde el inicio de la apnea hasta la hipoxia crí­tica nos encontramos: CRF, Preoxigenación, Manejo de la ví­a aérea, Reoxigenación, Concentración de hemoglobina, la situación metabólica, el Shunt intrapulmonar y espacio muerto. Si la ventilación no es posible los factores que más van a determinar el tiempo de apnea y la llegada al punto de hipoxia crí­tica son CRF, la concentración alveolar de oxí­geno, la situación metabólica. La concentración de hemoglobina y el grado de shunt son factores menos importantes.

Un contraste de la situación en pacientes que sufren una rápida desaturación tales como: obesos, gestantes, enfermos crí­ticos, niños… nos permitirá realizar una preparación cuidadosa y una rápida intervención. Preoxigenar es una medida segura y eficaz la cual puede aumentar el tiempo de apnea antes de llegar al punto de hipoxia crí­tica. Durante el tiempo de apnea la SatO2 se mantiene alta todo el tiempo hasta que casi todas las reservas de oxí­geno del cuerpo han sido usadas (solo empieza a disminuir cuando la PaO2 en los pulmones es del orden de 6- 7KPa) este punto de inflexión es el llamado punto de hipoxia crí­tica (cuando la SaO2 disminuye por debajo del 90- 95%). Esta es la razón por la cual la oximetrí­a no es una buena herramienta para predecir la llegada de una severa hipoxemia que cuando es registrada por la oximetrí­a es ya demasiado inminente. Cuando la hipoxemia severa aparece la saturación arterial de oxí­geno disminuye rápidamente cerca del 30% /minuto. La media de la Fracción de End tidal de Oxí­geno durante la preoxigenación nos permitirá objetivar de una manera mas correcta la eficacia de la misma.

Destacaremos los hallazgos más relevantes realizando una puesta al dí­a y señalaremos qué medidas adoptar en cada situación con la mayor evidencia cientí­fica posible.

Comentario:

Ofrecer la mayor garantí­a posible al paciente cuando se somete a un acto anestésico es una obligación de todo profesional. A finales de siglo pasado se instauró la preoxigenación y desnitrogenación. Desde entonces se han descrito varios métodos de preoxigenación. Entre los más aceptados en la literatura cientí­fica están respirar volúmenes corrientes durante 3 minutos, realizar 8 capacidades vitales durante un minuto o realizar 4 capacidades vitales en medio minuto. Con los dos primeros, ampliamente aceptados por la comunidad cientí­fica, se consigue alcanzar una preoxigenación máxima (EtO2 ≥90%), manteniendo una SpO2 ≥95% tras un tiempo de apnea de más de 4 minutos, en pacientes coronarios sin patologí­a respiratoria ni sobrepeso mientras que el tercero resulta ser menos efectivo que los dos anteriores, alcanzando un valor máximo de EtO2 del 82 al 84,7% ya que al administrar menos cantidad de oxí­geno se reinhalará nitrógeno por lo que la FiO2 sera siempre menor de 1 y además porque la saturación de los compartimentos tisular y venoso necesitan más de 30 segundos para rellenarse de oxí­geno por lo que habrá una velocidad de desaturación más rápida durante la fase de apnea. Opinamos que el mejor í­ndice a nivel práctico que nos permita objetivar una preoxigenación eficaz es la fracción de end tidal de oxí­geno ya que en muchas preoxigenaciones parcialmente eficaces a pesar de que ofrecen SatO2 de 100% durante la misma se acontecen rápidas caí­das al punto crí­tico de hipoxia, no pasando así­ con el end tidal de O2 ( oxigrama ofrecido por el monitor Ultima de Dátex-Ohmeda). Si bien el oxí­geno al 100% durante la inducción anestésica, causa un mayor número de atelectasias y de shunt intrapulmonar, comparado con la administración de oxí­geno al 60 o al 80 al mismo tiempo, una FiO2 del 60 al 80% reduce el tiempo de tolerancia a la apnea, así­ que recomendamos pues la administración al 100%. Respecto a los diferentes sistemas ventilatorios con un FGF de 5 L/min, el EtO2 logrado con el sistema Mapleson D (mayor grado de rehinalación), después de 3 minutos de preoxigenación, es significativamente menor que el logrado por sistema Mapleson A (Magill) y por el circuito circular con absorbedor de CO2. Aumentando el FGF a 10 L/min los valores obtenidos son similares. Luego en caso de utilizar Mapleson A se recomienda usar FGF 5 L/min y si es Mapleson D usar 2 veces el VM, es decir, FGF a 10 L/min.

Ahora bien hasta ahora todos estos modelos teóricos son aplicables y esperables en adultos sanos sin disminución de la CRF. A continuación comentaremos las conclusiones mas destacables sobre la preoxigenación en situaciones especiales.

En pacientes de edad avanzada que presentan un aumento del VR, pérdida de la CV, aumento del trabajo respiratorio y reducción en la eficiencia del intercambio gaseoso la técnica de elección es preoxigenar con volúmenes corrientes durante 3 minutos.

La Obesidad es otro factor limitante a tener a tener en cuenta. Se recomienda: preoxigenación durante al menos 5 minutos con oxí­geno al 100%, también se puede realizar la preoxigenación durante una oxigenación apneica por medio de la insuflación de oxí­geno por ví­a nasal (método que requiere de un sistema especial), mantener la mascarilla facial durante la apnea, se ha descrito también la aplicación de una presión positiva continua (CPAP) durante la maniobra de preoxigenación, aunque el tiempo de tolerancia a la apnea es similar al conseguido con 3 minutos a VT (90“ vs 96“ respectivamente, hasta alcanzar SpO2 90%). Con cualquiera de las técnicas descritas, se recomienda mantener al paciente en posición semisentada (anti-Trendelemburg a 30º o 45º como viene de demostrarse recientemente). Otra consiste en administrar en la preoxigenación presión positiva no invasiva es una maniobra fácil, segura y eficiente en pacientes obesos que ayuda a aumentar el EtO2 y el periodo de apnea al favorecer una administración más rápida y eficiente de oxí­geno.

La paciente gestante cualquiera que sea el método de preoxigenación utilizado, tras 60 segundos ya puede observarse una desaturación del 93%, por lo que es necesaria una oxigenación inmediata tras introducir el tubo endotraqueal. El cambio de posición desde supino a una semi-incorporación de 45º, prolonga el tiempo de tolerancia a la apnea en la paciente no embarazada, pero carece de influencia en la embarazada.

En cuanto al enfermo crí­tico los beneficios que pueden obtenerse de una buena preoxigenación son escasos. En las personas que presentan insuficiencia respiratoria suele aumentar el tiempo de preoxigenación más despacio, alcanza un umbral menos alto, pero también desciende más despacio, en la medida en que la difusión alvéolo capilar es menos rápida. De hecho, en algunos casos, con la preoxigenación completa los pulmones se saturan un 90 % con 02 después de 1,5 minutos, con una ventaja de tolerancia a la apnea de 4 minutos. En otros casos, en concreto en las personas con enfisemas graves, no se alcanza una saturación pulmonar del 90 % de 02 tras 10 minutos de preoxigenación. La PaCO2 aumenta durante la preoxigenación al VT y disminuye durante la preoxigenación a la CV. Esta última provoca frecuentemente tos en caso de que exista broncorrea asociada. En cuanto a la insuficiencia cardiaca cuando no existe lesión pulmonar, la administración de O2 mediante una mascarilla facial durante 15 minutos a enfermos con insuficiencia cardiaca da lugar a una PaO2 media menos alta que en los individuos sanos. Cuando se interrumpe el aporte de O2, la PaO2 vuelve a su valor inicial en 5 minutos. En los individuos que presentan insuficiencia coronaria de estado fí­sico ASA IV, la preoxigenación a la CV y al VT resultan igual de eficaces.

Bibliografí­a:

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2- Pandit JJ, Duncan T, Robbins PA. Total oxygen uptake with two maximal breathing techniques and the tidal volume breathing technique. A physiologic study of preoxygenation. Anesthesiology 2003; 99: 841-846. (PubMed)

3- Nimmagadda U, Chiravuri SD, Ramez Salem M, Joseph NJ, Wafai Y, Crystal GJ, El-Orbany MI. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techniques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow. Anesth Analg 2001; 92: 1337-1341. (PubMed) (PDF)

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Francisco Javier Escribá Alepuz
Médico Residente, Servicio de Anestesiay Reanimación
Hospital la Fe de Valencia
Agradecimientos: Vicente Martí­nez-Pons de mi hospital (la Fe de Valencia) que me supervisó y resolvió dudas y Daniel Paz (colaborador de AnestesiaR) que me sugirió esta revista electrónica y me motivo a escribir el artí­culo.
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2 Commentarios

  • Te felicito por el artí­culo, Francisco Javier, tanto por la importancia del mismo, muchas veces se subsestima la preoxigenación, como por el el resumen del mismo. Es uno de los puntos importantí­simos de la práctica anestésica que deberí­a estar sistematizada, así­ es para mí­, pero que muchas veces compruebo como no se hace de forma generalizada. No cuesta nada y te ayuda muchí­simo.

  • Estoy totalmente de acuerdo contigo. Una preoxigenación correcta de manera objetiva y planear una buena estrategia de ataque a la hora de abordar la ví­a aérea deberí­a realizarse de manera habitual pues es uno de los momentos claves del acto anestésico.

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