Manejo farmacológico del dolor neuropático

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María Macías Rogado.
Sonia Ortiz.
Servicio de Anestesia y Reanimación. Unidad del Dolor. Hospital  Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

Referencia completa:

Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Robert H. Dworkin, Alec B. O’Connor, Miroslav Backonja, John T. Farrar, Nanna B. Finnerup, Troels S. Jensen, Eija A. Kalso, John D. Loeser, Christine Miaskowski, Turo J. Nurmikko, Russell K. Portenoy, Andrew S.C. Rice, Brett R. Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C. Turk, Mark S. Wallace.  Pain 132 (2007) 237–251 (PubMed)

Introducción:

El dolor neuropático se define por la IASP como el “dolor iniciado o causado por lesión primaria o disfunción endolor-neuropatico_noticia el sistema nervioso”. El manejo de los pacientes con dolor neuropático es complejo, y la respuesta a los tratamientos existentes es con frecuencia inadecuada. Incluso con medicaciones bien establecidas la eficacia es impredecible, la dosificación complicada, el inicio analgésico no es inmediato y los efectos adversos son frecuentes.

Existen tratamientos consensuados basados en la evidencia para el dolor neuropático, sin embargo, la aparición de nuevas medicaciones es constante, lo que hace necesario revisar los resultados de todos los estudios realizados para el tratamiento del dolor neuropático.

Material y Métodos:

La IASP realizó una reunión de consenso en la cual todos los participantes aportaron copias de guías existentes para el tratamiento del dolor neuropático, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados publicados recientemente. Se revisó la literatura y la experiencia clínica de los autores. Todos los ensayos clínicos publicados después del consenso fueron considerados también.

Se realizaron búsquedas en Medline (1966-2007), se revisó la bibliografía de los artículos relevantes y de capítulos de libros, así como los conocimientos clínicos de los autores. vivir3

- Criterios de inclusión: estudios realizados en adultos y en los que existía lesión que afectaba a las vías del sistema nervioso somatosensorial.

- Criterios de exclusión: población pediátrica, neuralgias del trigémino y condiciones en las que no existía evidencia de dichas lesiones (por ejemplo: fibromialgia).

Se consideraron eficaces aquellos tratamientos en los cuales hubo reducción del dolor en los EC tratamiento vs placebo, con resultados estadísticamente significativos (según los niveles de evidencia de la Oxford Centre for Evidence-Based-Medicine). Se incluyeron en la realización de los consensos todos los medicamentos con eficacia demostrada, al menos en una revisión sistemática, o estudios controlados con placebo o EC dosis-respuesta en los cuales el objetivo principal era la reducción del dolor neuropático.

Se evaluó el grado de eficacia, la seguridad, la tolerabilidad, las interacciones medicamentosas, la facilidad de uso y el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud.

Las recomendaciones para los tratamientos de 1ª línea fueron aquellos que presentaron evidencia grado A en los EC. Para los opiáceos y el tramadol usados generalmente como 2ª línea, los resultados de los estudios concluyeron que también presentaban una evidencia grado A. Para el resto de medicaciones que se utilizan como 3ª línea, los resultados de los estudios presentaron una evidencia grado B.

Los fármacos se clasifican del siguiente modo:448_dolor

– Fármacos de 1ª linea: ATC (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina), ISRSN (duloxetina, venlafaxina), Ligandos α2δ de canales del calcio (gabapentina o pregabalina), lidocaína tópica.

– Fármacos de 2ª línea: analgésicos opiáceos y tramadol (pueden usarse como 1ª línea en circunstancias especiales).

– Fármacos de 3ª línea: otros antiepilépticos, antidepresivos, mexiletina, antagonistas del receptor NMDA, capsaicina tópica.

Manejo Estratificado Para El Dolor Neuropático:

PRIMER PASO:

– Establecer la existencia de dolor y diagnosticarlo como neuropático, si hay dudas a cerca del diagnóstico se debe derivar a un especialista de dolor o al neurólogo.

– Encontrar y tratar la causa de dolor neuropático, si hay alguna duda sobre el tratamiento de la causa del dolor neuropático derivar al especialista apropiado.

– Identificar otras enfermedades relevantes (cardíacas, renales, hepáticas, depresión, inestabilidad de la marcha) que pudieran aparecer o exacerbarse con el tratamiento del dolor neuropático o que pudieran requerir un ajuste de dosis o monitorización adicional del tratamiento.

– Informar al paciente sobre el diagnóstico y el tratamiento y establecer expectativas realistas

SEGUNDO PASO:4v24n10-13081754fig01

– Iniciar terapia de la enfermedad causante del dolor neuropático si es posible.

– Iniciar tratamiento sintomático con uno o más de los fármacos siguientes:

• ATC (nortriptilina, desipramina) o ISRSN (duloxetina, venlafaxina)

• Ligandos α2δ de los canales de calcio: gabapentina o pregabalina.

• Para pacientes con dolor neuropático periférico localizado: lidocaína tópica sola o en combinación con alguna de las terapias de 1ª línea.

• Para pacientes con dolor neuropático agudo, oncológico o exacerbaciones de dolor severo o cuando se requiera una disminución rápida del dolor durante la dosificación de medicaciones de 1ª línea se pueden usar analgésicos opiáceos o tramadol, solos o combinados con tratamientos de 1ª línea.

– Evaluar al paciente para tratamientos no farmacológicos e iniciar si es apropiado.

TERCER PASO:

– Reevaluar el dolor y la calidad de vida relacionado con la salud frecuentemente.

– Si el alivio del dolor es sustancial (intensidad del dolor disminuida a 3/10) y los efectos secundarios son tolerables continuar el tratamiento.

– Si el alivio del dolor es parcial (intensidad del dolor mantenida a mayor de 4/10) después de una prueba adecuada, asociar uno de las otra medicaciones de 1ªlínea. dolor-de-cabeza-300x286

– Si no existe alivio del dolor o es inadecuado (alivio <30% de reducción) con una dosis adecuada de un fármaco, cambiar a una medicación alternativa de 1ª linea.

CUARTO PASO:

– Si las pruebas con la medicación de 1ª línea, solas o combinadas, fallan, considerar medicaciones de 2ª o 3ª línea o referir a un especialista de dolor.

Conclusiones:

1. El diagnóstico del dolor neuropático es fundamental para el tratamiento y habitualmente es difícil, puesto que suele aparecer con otros tipos de dolor .

2. La evaluación del dolor neuropático debe enfocarse a la identificación del dolor y de la enfermedad de base, tanto en las lesiones del SNC como periférico, en las respuestas a otros tratamientos previos o enfermedades concomitantes del paciente.

3. Las medicaciones se clasifican en :

– Fármacos de 1ª línea: ATC (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina), ISRSN (duloxetina, venlafaxina), Ligandos α2δ de canales del calcio (gabapentina o pregabalina), lidocaína tópica.

– Fármacos de 2ª línea: analgésicos opiáceos y tramadol (pueden usarse como 1ª línea en circunstancias especiales).

– Fármacos de 3ª línea: otros antiepilépticos, antidepresivos, mexiletina, antagonistas del receptor NMDA, capsaicina tópica.

4. Es importante enfatizar que el manejo farmacológico del paciente con dolor neuropático crónico deber ser considerado como un componente integrante de un abordaje más extenso que incluye también tratamientos no farmacológicos.pain smh.com.au WQ

5. Los tratamientos farmacológicos existentes para el dolor neuropático son limitados, con menos de un 40%-60% de pacientes que obtienen un alivio parcial del dolor.

6. Dado que las variaciones interindividuales son impredecibles se recomienda seguir un proceso escalonado en el tratamiento para identificar la medicación o combinación de medicaciones que logren el mayor alivio del dolor con los menores efectos secundarios. Si una medicación falla o causa efectos adversos intolerables se debe suspender el tratamiento e intentar una nueva medicación. Si por el contrario, la medicación es bien tolerada e insuficiente, se debe mantener y añadir una nueva medicación con distinto mecanismo de acción.

7. La terapia combinada proporciona una analgesia más rápida si se añade una medicación de inicio rápido, con otra cuyo efecto analgésico requiera varias semanas para su inicio.

Limitaciones  de este trabajo:

1. Los pacientes estudiados presentan en su mayoría neuralgia postherpética o neuropatía periférica de origen diabético y por lo tanto se desconoce la respuesta en pacientes con dolor neuropático de otro origen.

2. Dado que se utilizan varias líneas de tratamiento de forma simultánea es difícil comparar la eficacia y seguridad de los fármacos de forma independiente.

3. Los pacientes estudiados presentan dolor de intensidad moderada a severa, por lo que se desconoce la respuesta que obtendrían los pacientes con dolor de intensidad leve a moderado.

4. Los EC tienen una duración aproximada de 3 meses por lo que resulta difícil valorar la seguridad y eficacia de estos tratamientos a largo plazo.

Bibliografía:

1.- Attal N, Cruccu G, Haanpa¨a¨ M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153–69. (PubMed)

2.- Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005;115:254–63. (PubMed)

3.- Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005;352:1324–34. (PubMed) (Pdf)

4.- Hall GC, Carroll D, Parry D, McQuay HJ. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: the UK primary care perspective. Pain 2006;122:156–62. (PubMed)

5.- Hansson PT, Dickenson AH. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic conditions based on shared commonalities despite multiple etiologies. Pain 2005;113:251–4. (PubMed)

6.- Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology 2007;68:1178–82. (PubMed)

7.- Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, Becker WC, Morales KH, Kosten TR, et al. Opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007;146:116–27. (PubMed)

8.- Semple DM, McIntosh AM, Lawrie SM. Cannabis as a risk factor for psychosis: systematic review. J Psychopharmacol 2005;19:187–94. (PubMed)

9.- van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SGM, Kessels AHF, Weber WEJ. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional pain Syndrome type I. BMC Neurol 2004;4:13. doi:10.1186/1471-2377-4-13. (PubMed) (Pdf) (Pdf)

10.- The Pain Society. Recommendations for the appropriate use of opioids for persistent non-cancer pain: a consensus statement prepared on behalf of the Pain Society, the Royal College of Anaesthetists, the Royal College of General Practitioners and the Royal College of Psychiatrists. March 2004.  (Pdf)

Sonia Ortiz *.
María Macías Rogado **.
*.- Médico Adjunto. **.- Médico Residente
Servicio de Anestesia y Reanimación. Unidad del Dolor. Hospital  Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

9 comentarios para esta entradaEnvíe el suyo
  1. cervicalguia cronica, lumbalguia cronica,, todo ello con ernias discales y artrosis, radiculopatia
    tres operaciones de epicondilitis, con sinovitis cronica..
    dolor de rodillas , codos cefaleas ,
    latigazo cervical, acufenos vilaerales, con vertigo , inestavilidad.
    neuro estimulador medular, inplantado por el hospital clinico de barcela
    medicacion
    :
    tramadol ,,ibuprodeno 800 retar
    tranquimacin
    diacepan
    lioresal
    y algun medicamento mas para la depresion cronica de larga duracion.

    y con todo ello no da resultado y alivio del dolo neuropatic cronico.

    hay posible o diferente tratamiento,

    agradeceria alguna orientacion
    jose morales

  2. desearia que me enviaran un informe especifico de neuropatia diabetica y que medicamentos seria eficientes para calmar el intenso dolor en mmss y mmii . muy interesante su informe publicado.

  3. buenas me encucentro con dolor de espalda pricipalmente en la L 4 L 5 y cadera derecha se me duermen las piernas y es un dolor muy duro yo quisiera saber que hacer en este caso gracias, segun mi medico hace tres años aproximadamete me informo que tenia ernias en la colunma.
    Me estoy inyectando
    METICOBAL 500
    ADORLAN
    SIRDALUD 2MG
    Sin ningun efecto para el dolor agradeceria alguna orientacios gracias

  4. Gracias `por su respuesta
    RM Columna Dorso Lumbar indica Asentuaciòn de la dorlosis lumbar . lISTESIS l4 ssobre L5.. Signos de pinzamiento del cordon medular a nivel cervical con foco de lielomalicia secuelar a nivel de C4.
    Como consecuencia adormecimiento de las piernas desde la cadera hasta la planta de los pies incluyendo los talones.-

    • Sr fernandez Baca contactese con un experto en Dolor, es lo mejor opcion para su patologia, la cual segun lo que Ud refiere es perfectamente tratable
      Saludos

  5. hace como 4 años sufro de neuraptia tratada con pregabalina 150mg y analgesicos paracetamol y trmadol pero sin ningun resultado solo algunos dias con un poco de calma pero nada que baje la intncidad del dolor ademas tengo otras enfermedades asociadas pero no tengo diabetes que me pueden ofrcer para tener un poquito mejor calidad de vida grcias violeta

  6. Sra Violeta tendria que consultar en su lugar de residencia un medico experto en Dolor, su tratamiento PODRIA OPTIMIZARCE PERO ANTES DEBERIA SER REEVALUADA.SALUDOS

  7. hola,, dr. angel ruben garcia a mi esposooperado de protesis de cadera ,,tine dalañado el nervio cutaneofemoral,, hay algun remedio que pueda ayudarle a repara el nervio dañado muchas gracias ,, por su respuesta

  8. Buenas noches deseo saber a q se debe q este dolor es tan intenso estoy lyrica 75mg y hidromorfona 2,5 hay momentos q este dolor es teso y mas aun para la calidad de vida mis problema es c5c6c6c7T1T2 me puede decir q hace q calme este dolor gracias en especial es mi cuello q me causa dolor intenso

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