M.L Mariscal Flores*. M.L. Pindado Martínez**
M.L Mariscal Flores*. M.L. Pindado Martínez**Hospital Universitario de Getafe
Referencia completa:
Theiler L, Kleine-Brueggeney M: Crossover comparison of the Laryngeal mask Supreme and the i-gel in simulated difficult airway scenario in anesthetized patients. Anesthesiology 2009; 111:55-62 (PubMed)
Introducción:
La Mascarilla laríngea Supreme (M.L.S) es un suma de tres mascarillas: M.L Unique por ser desechable, M.L Fastrach por su angulación de 90º, lo que facilita la introducción, y la M.L Proseal por su tubo gástrico que disminuye el riesgo de aspiración.
El dispositivo supraglótico i-gel es similar a la M.L. Supreme porque ambas son desechables y tienen un tubo gástrico, pero se diferencian en que la i-gel no precisa de manguito hinchable para el sellado porque está fabricada de un elastómero termoplástico con forma en espejo de las estructuras hipofaringeas y periglóticas, lo que permite el sellado, y en que el tubo de vía aérea es lo suficientemente ancho para facilitar la introducción de un tubo endotraqueal a su través.
Existe discusión sobre el uso de mascarillas laringeas“ reutilizables“, cuya ventaja era su mejor sellado, o“ desechables“ que evitaban cualquier posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas.
Resumen:
En este artículo se comparan dos nuevas mascarillas laríngeas desechables, Supreme e i-gel, en un escenario simulado de dificultad de vía aérea difícil en el quirófano, usando en los pacientes un collarín, lo que limita la apertura bucal (23 mm) y el movimiento del cuello.
Los autores se proponen investigar si la diferencia del porcentaje de éxito en la introducción de ambos dispositivos era menor al 15%.
Material y métodos:
Es un estudio clínico controlado, aleatorizado y prospectivo de 60 pacientes anestesiados a los que se les aplicó un collarín para simular una vía aérea difícil consiguiendo una apertura bucal de 24±3 mm e inmovilización del cuello.
Los pacientes eran aleatorizados en dos grupos: en el primero se introducía inicialmente la M.L Supreme, se tomaban todas las medidas y luego se introducía la i-gel; en el segundo se realizaba la secuencia al contrario.
Se permitían tres maniobras menores en la vía aérea para optimizar la ventilación: ajuste de la posición de la cabeza, en la posición del cuello y cambio en la profundidad de inserción del dispositivo. Los anestesiólogos tenían gran experiencia en el uso de dispositivos supraglóticos y más de 20 usos en los dispositivos de este estudio.
Las medidas que se estudiaron fueron:
1. Porcentaje de éxito de introducción.
2. Tiempo hasta la ventilación adecuada.
3. Presión de fuga de la vía aérea.
4. Visión fibróptica de la glotis.
5. Efectos secundarios.
Resultados:
– El porcentaje de éxito de introducción de M.L.S fue de 95% vs 93% para i-gel.
– El tiempo de inserción de M.L.S era de 34±12 sg. vs 42±23 sg.
– La presión de fuga de la vía aérea era parecida al principio y al final de la cirugía (M.L.S: 26±8 cm H2O e i-gel: 27±9 cm H2O).
– La visión fibróptica de la glotis mostró en la i-gel menor desplazamiento inferior de la epiglotis.
– Los efectos secundarios eran parecidos en ambos dispositivos.
Conclusiones:
Los autores encontraron un éxito similar en la introducción de ambos dispositivos, diferenciándose en que la i-gel presentaba en su visión fibróptica menos caída inferior de la epiglotis y un mayor tiempo en la inserción de ésta.
También consideran que ambos dispositivos son fiables para el manejo de la vía aérea de urgencias con movimiento de cuello reducido y limitación de la apertura bucal, sin diferencias significativas entre uno u otro dispositivo.
Comentario:
Hasta ahora no se habían comparado las dos mascarillas laríngeas desechables y con vía gástrica más usadas, aunque si han sido estudiados la M. L. Supreme con la M. L. Proseal (1), la M. L. Supreme (2,3,4) e i-gel (5) aisladas, y la i-gel comparada con la M.L. Clásica desechable (6).
Actualmente es interesante el uso de ambas, porque disminuyen el riesgo de aspiración, son fáciles y rápidas de introducir y, por supuesto, son desechables, dirección en la que actualmente van dirigido los dispositivos.
El artículo es importante porque compara dos mascarillas desechables con vía gástrica de uso muy actual, no encontrando diferencias significativas entre ambas, aunque el tamaño muestral es pequeño para obtener conclusiones definitivas. El hecho de que sea una vía aérea simulada en vez de real, hace también que los resultados no sean del todo extrapolables a la práctica, aunque es un primer paso.
En nuestra experiencia no existen grandes diferencias entre las dos. Sí nos parece muy importante tomar como una rutina en la práctica diaria al usar mascarillas laríngeas desechables medir al principio y final de la cirugía la presión de fuga orofaringea, porque esto nos orientará sobre la seguridad del sellado.
Bibliografia:
1. Eschertzhuber S, Brimacombe J. The laringeal mask airway Supreme- a single use laryngeal mask airway with an esophageal vent. A randomised, cross-over study with the Layngeal Mask airway Proseal in paralysed, anaesthetised patients. Anaesthesia 2009; 64: 79-83. (PubMed) (Pdf)
2. Timmermann A, Cremer S. Prospective clinical and fiberoptic evaluation of the Supreme laringeal mask airway. Anesthesiology 2009; 110: 262-5. (PubMed)
3. Ferson DZ, Chi L. The effectivness of the LMA Supreme in patients with normal and difficult to manege airways. Anesthesiology 2007; 107:A592. (ASAabstracts)
4. Van Zunder A, Brimacombe J. The LMA Supreme a pilot study. Anaesthesia 2008; 63: 209-10. (PubMed)
5. Richez B, Saltel L. A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the i-gel. Anesth Analg 2008; 106: 1137-39. (PubMed) (Pdf)
6. Janakiraman C, Chetan DB. A randomised crossover trial comparing the i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway. Anaesthesia 2009; 64: 674-78. (PubMed)
Si en una urgencia médica con estómago lleno tuvierais que rescatar una vía aerea difícil con uno de los dos dispositivos del estudio ¿Qué canal de drenaje os parece más seguro?.
Si consideramos los dos dispositivos desde el punto de vista teórico, quizás la i-gel sería la más adecuada porque permite intubar a su través, el problema ya práctico es que nuestra experiencia con la i-gel e intubación a su través es mínima, lo he intentado en varias ocasiones y no siempre he podido, por lo que actualmente, si yo tuviera esta situación optaría por la Fastrach e intubación por ella, porque el éxito es superiory tenemos una mayor experiencia.
Si tuviera que elegir entre las dos desechables, me decantaría por la Supreme, porque tenemos más experiencia y varios casos de regurgitación en los que ha salido el contenido gástrico por la vía gástrica sin más complicaciones, por lo que considero muy importante siempre después de colocarla pasar una sonda de aspiración y aspirar.
En mi hospital usamos habitualmente estas dos mascarillas. Veo que en vuestro estudios ambas mascarillas sellan por el estilo, sin embargo yo tengo la impresión que la igel tiene más fuga en las personas mayores porque tiene los tejidos menos consistentes y carecen de dientes. En bastantes casos el problema lo he resulto con la Supreme. Personalmente prefiero la igel para jovenes y mediana edad, y me siento mas confiado con la Supreme en personas mayores, con sobrepeso y con patología pulmonar.
Existe abundante literatura al respecto, aunque siempre está condicionada por el apoyo del laboratorio que hay detrás. De todas maneras humildemente matizaría al respecto un par de detalles que por supuesto están abiertos al debate.
La mascarilla laringea es una estupenda herramienta .Sin embargo a veces nos dejamos llevar por modas y obviamos algo que considero fundamental para nuestra actividad asistencial . 1. Nuestra prioridad es el paciente y su seguridad . 2. Siempre debemos escoger la técnica anestésica en la que nos sentimos más cómodos.
Por ello el debate sobre la regurgitación en las distintas mascarillas laringeas queda disminuido si aplicamos la máxima que ante sospecha de regurgitación hay que sellar la vía aérea. Y los dispositivos supraglóticos solo lo hacen en parte. Por supuesto contra mayor es el canal de aspiración mayor seguridad aunque es una seguridad pirrica. De echo la Supreme es la única que ha demostrado ejercer un sellado mayor con presiones de flujo de gas fresco superiores a 30 es decir presión desde el exterior de la mascarilla hacia el paciente pero no hay ninguna medición de sellado desde el interior del estomago hacia la cavidad oral es decir la verdadera protección en regurgitaciónes por razones obvias
Por otra parte el desarrollo de la mascarilla laringea ha menospreciado a veces la intubación orotraqueal como algo antiguo y tosco y hablando con mis propios compañeros a veces nos damos cuenta que nuestro querido y viejo tubo orotraqueal en todas sus facetas nos da una versatilidad y una seguridad que ningún dispositivo supraglotico puede ofrecer salvo en un aspecto; La ventilación de urgencia en un paciente en decubito prono . El resto inclusive la ventilación en espontanea o la no utilizacion de relajantes es perfectamente realizable con un tubo orotraqueal.
Por ello considero importante saber utilizar cualquier dispositivo supraglótico y manejar aquel en el que uno se sienta más cómodo pero sin perder de vista que todo lo que estoy haciendo con una igel o una supreme o una de Ambu también puedo hacerlo con un tubo orotraqueal.
Estoy totalmente de acuerdo contigo que el lugar del tubo endotraqueal, no lo debemos olvidar y ocupa un lugar muy importante en mi práctica diaria.
Pero también es verdad que todo va evolucionando y la facilidad como se introducen estas mascarillas(sobre todo la Supreme en la que tengo gran experiencia), la mayor estabilidad hemodinámica, la no necesidad de relajante y el mínimo riesgo de aspiración hacen que estos dispositivos sean muy atractivos.
Creo, como dicen los ingleses, que la indicación de las mascarillas laringeas la va marcando tu propia experiencia.
Lo que si considero muy importante cuando las usemos es comprobar que pasa una sonda de aspiración a través de la vía gástrica y debe ser una rutina , porque así, aunque exista regurgitación, no es equivalente a aspiración.
«El tubo es el tubo» es una máxima. Pero estimado Agirones convendrás conmigo que la utilidad del tubo está bastante limitada en la cirugia ambulatoria, y que la tendencia es a evitar en lo posible los relajantes musculares, por poner un ejemplo. Lo que si parece probable es que las mascarillas laringeas nos hayan evitado más de un problema de intubación y sus consecuencias, sin que nos hayamos enterado («con discrección»). Intubaciones dificiles inesperadas las hay y si gracias a estos artilugios nos hemos evitado, nuestros paciente y nosotros, una peliaguda, pues mucho mejor. Definitivamente, yo no creo que lo más seguro sea «siempre tubo»: Lo más seguro lo será cuando ya este puesto y luego esté quitado. ¿Quien decía aquello que lo óptimo es enemigo de lo bueno?
Saludos desde Denia.
Estimado Miguel. Ante todo gracias por el interes mostrado por mi pequeña aportación que tan solo pretendía ser una opinión más.
Tras tu respuesta ha surgido un pequeño debate de pasillo en el servicio y hemos concluido que no estamos totalmente deacuerdo contigo en lo referente al uso del tubo en CMA. El resto totalmente deacuerdo.
En nuestro medio la utilización de anestesia inhalatoria en la CMA es una norma ( No muy extendida es cierto) la aplicación de inhalatoria en CMA nos proporciona una herramienta para el control de la vía aérea ( una herramienta más, sin ser dogmático ) . De tal manera que en CMA aprovechando las caracteristicas intrinsecas del sevoflurano en cuanto a analgesia y relajación aplicamos indistintamente mascarilla o tubo endotraqueal pudiendo usarse sin problemas en cirugías ambulantes puesto que podemos obviar el uso del relajante muscular si así lo queremos y usamos la mínima cantidad de mófico. Es decir en cirugía ORL y en otras cirugía cortas ambulantes no es raro ver un paciente con tubo orotraqueal respirando en espontanea sin haber usado relajantes ,técnica que nos da excelentes resultados.
De todas maneras es un tema arduo y largo de discutir que gustosamente enseñamos en unos encuentros que patrocina Sanitas y los laboratorios Abbott en una mañana ,en los cursos de anestesia inhalatoria para CMA a los que estas invitado por supuesto.
Un saludo .
Muchas gracias por tu generosa invitación. No me cabe duda de que ha de ser muy interesante vuestra experiencia, pero el olor del sevo me da un poco de dolor de cabeza y prefiero usarlo en el mantenimiento de la anestesia. .
Aquí en Denia mis compañeros del CEDIVA también organizan unos cursos de intubacion dificil y fibro-broncoscopia en los que ocasionalmente participo, lo bueno es que aquí tenemos un estupendo arrocito con gambas autoctonas……
Saludos.
Frente a eso ( El arrocito y las gambas del mediterraneo ) Me has desarmado , no tengo argumentos
A propósito del tema que estais comentando, quería comentarle a Marisa Marical que en el número de octubre de 2009 de la Revista Española de Anestesia y Reanimación un grupo de compañeros hemos publicado un trabajo comparando ambas mascarillas, en el cuál no encontramos diferencias significativas en cuanto a facilidad de insercción, presión de sellado y complicaciones intra y postoperatorias. Unicamente nos resultó más fácil el paso de la sonda nasogástrica en la LMA supreme.
Un saludo desde León
BUEN DIA Y ENVIANDO UN CORDIAL SALUDOS A TODOS POR SU EXELENTE TRABAJO, QUISIERA SABER SI ALGUIEN ME PUDIESE PROPORCIONAR MATERIAL SOBRE MASCARILLA SUPREME, YA QUE ES EL TEMA DE MI TESIS DE POSTGRADO, SOY R3 DE ANESTESIOLOGIA EN LA UMAE # 1 LEON GUANAJUATO MEXICO, ESTUVE HACIENDO UN ADIESTRAMIENTO DE VIA AEREA DIFICIL EN CARACAS VENEZUELA CON LOS GRANDES MAESTROS DR, XAVIER MARQUEZ Y DR DOUGLAS CEDEí‘O.
MI CORREO [email protected]
UN SALUDO CORDIAL Y AGRADECERIA TODO EL MATERIAL AL RESPECTO QUE ME PUDIESEN PROPORCIONAR
Hola estimados colegas, he leido con atención el artículo y sus comentarios, comparto con ustedes que el factor experiencia resulta fundamental para inclinarse a favor de los dispositivos supragloticos de ultima generación o la cánula endotraqueal.
La experiencia personal con la Supreme es favorable, pero carezco de experiencia con la I gel,
Dado que nuestra experiencia con el tubo endotraqueal es amplia y antecede a los dispositivos supragloticos, decantarnos a favor de ellos sin ningún tipo de duda y bajo ninguna circunstancia no resulta facil.
En fin el tema es muy interesante por lo que solo me resta felicitarlos y aplaudir su debate.
Saludos desde Guadalajara México
EN MI POCA EXPERIENCIA CREO QUE LAS DOS SON UNA EXELENTE ALTERNATIVA COMO MANEJO DE LA VIA AEREA…AUNQUE EN MI PUNTO DE VISTA MUY INDIVIDUAL Y A LA CORTA EXPERIENCIA LA MASCARILLA SUPREME EFRECE VENTAJAS A LA I-GEL, ENTRE LAS CUALES LA INTRODUCCION DE UNA SONDA DE MAYOR TAMAí‘O, ADEMAS DE UN MEJOR SELLADO Y AISLAMIENTO DE LA VIA AEREA…MISMA QUE AHORA ESTOY EN MI PROYECTO DE TESIS UTILIZANDOLA COMO ALTERNATIVA A LA INTUBACION TRAQUEAL EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA…LA CUAL OFRECE UNA GRAN SEGURIDAD EN ESTE TIPO DE PROCEDIMIENTOS…..
ESPERO SUS COMENTARIOS
UN GRAN SALUDO DESDE LEON GUANAJUATO
R3 ANESTESIOLOGIA
Buenas tardes, ya que eh visto un gran debate en cuanto a estas mascaras, me gustaria saber que opinan hacerca de su uso en en ambito prehospitalario, si alguno de ustedes me podria colaborar facilitandome informacion de estudios realizados en este ambito, que tan bueno, que tan malo y en que situaciones podria estar indicado este dispositivo, soy auxiliar de enfermeria y me desempeño como socorrista, legalmente no puedo utilizar un laringoscopio como procedimiento rutinario, (auque aya leido mucha literatura hacerca de esto y aya tenido varias practicas con maniquies), pero me intereza actualizarme en cuanto a lo que si puedo hacer y en que puedo ayudar mas.
Gracias.
La mascarilla laringea es facil de introducir con éxito y en mi hospital invito a l@s enfermer@s a que aprendan a utilizarla. De hecho ell@s la ponen en muchas de mis anestesias y les encanta hacerlo. Considero que es muy facil de utilizar y en mi opinión si pones una canula de Guedel, perfectamente podrías poner una ML. Lo más importante es que sepas cuando puedes aplicarla, en que indicaciones. Ante la urgencia de una parada respiratoria pienso que puede ser muy útil por lo fácil que resulta su aplicación.
HOLA LUIS MOLINA, MIRA, ESTAMOS POR COMENZAR UN TRABAJO CON SUPREME EN USO PREHOSPITALARIO, TENGO UNA HERMANA QUE AL IGUAL QUE TU ES PARAMEDICO, DE MI POBRE EXPERIENCIA TE COMENTO, QUE ES UNA GRAN ALTERNATIVA A LA INTUBACION, MISMA QUE ADEMAS PUEDES COLOCARLA AUN EN PACIENTE SENTADO (PRENSADO), DECUBITO LATERAL, DECUBITO VENTRAL O EN MUCHOS AMBITOS EN LOS QUE LA INTUBACION TRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO SERIA IMPOSIBLE, ADEMAS ESTA MASCARILLA TE OFRECE GRAN SEGURIDAD AUN EN PACIENTES CON ESTOMAGO LLENO , YA QUE PUEDES COLOCAR A TRAVES DE ESTA UNA SONDA OROGASTRICA 14 O 16 PARA DRENAR SECRESIONES, LO CUAL HACE AUN MAS SEGURA LA UTILIZACION DE ESTOS DISPOSITIVOS, TE COMENTO SOLO SON DOS MASCARILLAS CON LAS QUE PUEDES HACERLO, LAS CUALES SON LA LMA SUPREME Y LA LMA PROSEAL,
ESCRIBEME A MI CORREO Y TE MANDO LA INFORMACION QUE HAY SOBRE SUPREME..
DR. JUAN CARLOS GUTIERREZ MARTINEZ
R3 ANESTESIOLOGIA
LEON GUANAJUATO MEXICO
[email protected]
BUEN DIA¡¡¡¡¡