Medicina Perioperatoria, ¿cómo se come esto?

consenso
“Perioperative medicine encompasses the care of the patient preparing for, having and recuperating from surgery. In the practice of perioperative medicine the surgeon, anesthesiologist, and medical consultant work in concert. The medical knowledge distinct to this field includes that of operative risk and complications, of patient specific risks, of methods to reduce risk, and of the management of medical illness during this time period. Evidence supporting best practices in perioperative medicine is expanding, though historically this field has been directed by common practice and experience. It remains a field governed primarily by the art of medicine.“ Wikipedia

Caso clí­nico:

Paciente de 68 años al que se diagnostica Carcinoma de vejiga. En Consulta de Urologí­a se le introduce en lista de espera preferente para resección transuretral. En consulta de preanestesia se confirman antecedentes patológicos de Cardiopatí­a Isquémica con enfermedad de dos vasos, tratado hace 4 meses con la colocación de 2 stents recubiertos, en DA y CX, en tto con doble antiagregación con AAS 100 mg y clopidogrel además de tratamiento con betabloqueantes, estatina e IECA“™s. Siguiendo los protocolos de preanestesia y, tras conversación del Anestesiólogo en con Cardiólogo en consultas, se le explica al paciente el alto riesgo de infarto perioperatorio y se recomienda suspensión de clopidogrel 7 dí­as antes de la intervención manteniendo el AAS. El paciente ingresa 2 semanas más tarde para la intervención, que se suspende debido a que el Urólogo de quirófano (20 años en la especialidad y diferente del Urólogo de Consulta) no admite realizar la intervención bajo antiagregación debido a las Guí­as de su Sociedad relacionados con la antiagregación. Se suspende la AAS sustituyendo se con Enoxaparina (dosis ¿)profiláctica y 5 dí­as después se realiza la intervención. Intraoperatorio anestesia espinal con 9 mg de Bupivacaina hiperbárica sin registro de alteraciones hemodinámicas, respiratorias etc. (Anestesiólogo diferente del Anestesiólogo de Consulta). En el postoperatorio inmediato el anestesiólogo de URPA hace seguimiento de ECG y TnI reglado (protocolos de seguimiento de paciente con cardiopatí­a isquémica) y se observa descenso de la TnI (0,8 ng/ml en el primer análisis). Él paciente está asintomático pero con descenso de ST e inversión de la T en las derivaciones anteroseptales en comparación con el ECG hecho hace 20 dí­as. Se le ingresa en UCI durante 48h con diagnóstico de SCASEST postoperatorio no complicado. 10 diás después alta del hospital sin nuevas incidencias.

Preguntas:

1. ¿Podrí­a ser un caso normal en tu hospital?
2. ¿ Es un incidente crí­tico, evento adverso, complicación o crónica de un infarto anunciado?
3. ¿Existe algo extraño en este caso y donde está el problema si todo el mundo ha hecho lo que habitualmente hace?

Este es un caso (hasta cierto punto retocado) sacado del sistema de incidente crí­tico relacionado con Anestesia de mi Hospital. Durante el análisis tení­amos dudas si de verdad existe error y vimos como problema latente la calidad de la comunicación entre médicos. Decidimos como medida de formación (sesión conjunta) para los Urólogos de nuestro hospital en cuanto al manejo de la antiagregación en pacientes con Cardiopatí­a Isquémica. No sabemos si resolviendo el problema formativo de los que estaban en la sesión cambiará algo.

Yo tengo 20 años de vida laboral en hospitales de dos paí­ses con sistemas sanitarios parecidos (en su momento). Tengo que reconocer que desde mediados de los años 90 he notado como mi práctica ha evolucionado, al inicio relacionada puramente con técnicas anestésicas, se ha visto aumentada cada vez más con organización, preparación y seguimiento del paciente alrededor de un acto quirúrgico. Y voy notando que cada vez más estoy entrando en complejos circuitos administrativos de llamadas telefónicas, interconsultas, correos, formularios para rellenar y protocolos que seguir. Y cada vez menos estoy controlando la utilidad de todo lo que hago debido a la cantidad de médicos, enfermeras y técnicos implicados y la disolución de las responsabilidades.
He trabajado en 4 hospitales públicos y 2 privados. En cada hospital he tenido que actuar de manera relativamente diferente ante casos similares. Siempre me han evaluado como residente o adjunto por número de intervenciones hechas y el tiempo que he necesitado para hacerlas. Nunca supe la morbilidad o la mortalidad asociada ni el coste de mis actuaciones.
Estoy trabajando cada dí­a con pacientes a los que tengo que informar sobre riesgos asociados al tratamiento. Y en parte con riesgos personalizados. Reconozco que no los sé. No los voy tratar yo. Por su camino hasta la salvación verán un montón de médicos diferentes y de distintas especialidades.
La cirugí­a ha cambiado tanto desde el año 2000 con la introducción de las técnicas menos invasivas, aparataje seguro y conceptos agresivos en cuanto a la recuperación. Lo mismo ha ocurrido en todas las especialidades médicas. Pero no en todos los hospitales. Tengo la percepción que en mi hospital los cirujanos son más hábiles como equipo y más pendientes de los pacientes que en otros hospitales pero no lo puedo definir. Me gustarí­a pensar que en mí­ hospital donde la información fluye a través de circuitos informatizados claramente definidos nosotros tratamos mejor al paciente que en un hospital de historia clí­nica en papel, pero no lo puedo confirmar. Probablemente es mucho mejor tener un protocolo claro que doscientos metaanálisis en la cabeza. Pero tampoco lo puedo asegurar.
Por todo eso quisiera lanzar una propuesta que estamos barajando desde hace tiempo.

¿Porqué no abrimos un espacio de discusión, formación, evaluación y comparación llamado PERIOPERATORIO?

Este espacio se podrí­a distribuir en 5 subespacios:
1. Preoperatorio
2. Prequirófano
3. Intraoperatorio
4. Postoperatorio inmediato (unidades de recuperación)
5. Seguimiento postoperatorio (reanimación, planta de ingreso o domicilio)

En cada subespacio podemos definir 7 tipos de riesgo:

1. Riesgo cardiovascular
2. Riesgo respiratorio
3. Riesgo nefrológico
4. Riesgo endocrino-metabólico y nutricional
5. Riesgo hematológico
6. Riesgo infeccioso
7. Riesgo neurológico y de dolor

Discutiendo las guí­as de práctica clí­nica, la bibliografí­a y nuestra experiencia podremos dar niveles de alerta, alarma o emergencia a cada tipo de riesgo e intentar llegar a consenso común sobre la mejor práctica organizativa o clí­nica en cada uno de los niveles. Aparte podemos dar definición clara de los riesgos. Esto nos traerá dos importantes ventajas. Podremos unificar actitudes ante problemas claramente definidos y en segundo lugar podremos crear nuestro sistema interhospitalario de revisión, evaluación y comparación. Podrí­amos incluir en nuestra discusión diferentes especialistas relacionados de alguna u otra forma con el perioperatorio como consultores o responsables, para llevar la discusión donde mejor está – dentro del mundo de la Medicina.

Ivailo Grigorov Tzenkov
[email protected]
Médico adjunto. Servicio de anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca.
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4 Comments

  • Interesante iniciativa. Interesante y muy ambiciosa. AnestesiaR pondrá todo los que esté de su mano para ponerla en marcha.
    Espero con interés los primeros artí­culos para hacerme una idea más clara de qué es exactamente lo que propones, pero todo lo que sea apoyar y participar en iniciativas relacionadas con la anestesiologí­a tienen cabida en el dominio de internet AnestesiaR.org.
    Vamos a madurarlo. Se me van ocurriendo ideas de cómo articularlo según se vaya generando el material.
    Un abrazo

  • Te felicito Ivailo porque el tema es muy interesante. Sobre las preguntas que formulas, por lo pronto yo opino lo siguiente:

    1º)¿Es un caso habitual en mi hospital?

    Responderí­a que es un caso muy habitual en cualquiera, probablemente en el mí­o aún se haga peor aún y se le retiraran el AAS de primeras.

    2) Sobre la segunda pregunta diré que lo definirí­a como un incidente crí­tico esperable, puesto que la retirada de la doble antiagregación antes del año en un paciente con Stent recubierto supone un riesgo considerable de obstrucción del Stent y por ello mismo se desaconseja en la Guí­a de Práctica clí­nica de la AHA/ACC de 2007.

    3) No considero que exista algo extraño, puede ser que sea la práctica habitual pero no es la correcta. Según la mencionada guí­a para el manejo de pacientes cardiológicos en cirugí­a no cardiaca, en un paciente con doble antiagregación por “stent liberador de fármacos” no se debe suspender la doble antiagregación durante el primer año y en cualquier caso tampoco el AAS después. Aunque evidentemente el riesgo de sangrado aumenta y la cirugí­a en concreto no es demorable, el riesgo de sangrado solo puede justificar la retirada del clopidogrel en aquellas cirugí­as extraordinariamente sangrantes como la Prostatectomí­a o en aquellos lugares de especial compromiso (neurocirugí­a).En cualquier caso el urólogo no actuó correctamente al exigir la retirada total de la antiagregación. Creo que se trata más de un claro caso de “cosificación” del paciente. Yo no veo al paciente como un todo, sino sólo como aquella área de él que me toca intervenir, evidentemente mejor intervenir la vejiga sin antiagregación aunque el resultado no haya sido satisfactorio.

    • Estoy de acuerdo con Martí­n. Es muy difí­cil encontrar cirujanos concienciados por algo más que sus propias preocupaciones en este caso el riesgo de sangrado. Conforme nos alejamos de la cirugí­a general y nos adentramos en submundos como la Urologí­a u otros es difí­cil consensuar. En mi Hospital estamos a punto de sacar un documento de consenso extraido de las recomendaciones de la última guí­a de manejo de antiagregación con TODOS los quirúrgicos, hematólogos y cardiólogos. Cuando salga a la luz os lo comunicaré. Hace unas cuantas guardias tuve un caso de un paciente con un stent recubierto colocado hací­a 10 dí­as que presentaba un absceso perianal muy importante que requirió drenaje urgente. La cirugí­a no se demoró. Se actuó conforme al protocolo de la guí­a (The Perioperative Management of
      Antithrombotic Therapy*American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
      (8th Edition)) y afortunadamente el cirujano fue comprensivo.
      Saludos desde Almerí­a

  • Mis más sinceras felicitaciones por plasmar con un caso tí­pico de nuestra práctica asistencial habitual, las deficiencias claras, graves, sistemáticas, crónicas y difí­cilmente solucionables de nuestra medicina superespecializada actual.
    Como autocrí­tica inicial, es evidente, la grave disparidad de decisiones clí­nicas que tomamos los distintos anestesiólogos en función de distintos sesgos: diferente formación global en nuestra misma especialidad, variable subespecialización y experiencia profesional, práctica pública o privada, posibilidades de integración y consenso con el resto de especialidades a nivel hospitalario, acceso a una formación continuada de nivel, objetivos de calidad asistencial “verdadera”, etc.
    Todo ello nos lleva a polos de anestesiólogos muy distantes: el que desarrolla su trabajo, por muchos motivos que he enumerado, como un “oficio” y el que, desempeña su labor como una “profesión”.
    Si ampliamos el cí­rculo, esto afecta por igual al resto de especialidades tanto médicas cómo quirúrgicas. Sin embargo, a mi parecer, son las especialidades médicas las que han tenido una visión global más amplia del enfermo, han interaccionado más con el resto de especialidades, han tenido más interés en compartir opiniones para superar obstáculos epistemiológicos, e incluso, se han apoyado en la formación de comités multidisciplinarios para enfocar la implantación de distintas guí­as diagnósticas y terapeúticas.
    Un poquito más hacia fuera, nuestras Sociedades de Especialidades e incluso los Colegios Médicos, a parte de su función recaudadora, poco han hecho por implantar programas de formación MIR homogéneos y equiparables independientemente del centro elegido. Igualmente, tampoco existen proyectos de interrelación y formación de unidades multidisciplinares “Institutos Clí­nicos-, ni de Cursos Obligatorios de Actualización y Revisión de nuestra práctica clí­nica avalados por los consensos y revisiones internacionales. Dichos Refresh Courses, alejados de los intereses de la industria farmaceútica, realmente deberí­an ser la base de nuestra carrera profesional. Por el contrario, muy alejada de esa lí­nea, la carrera profesional se está alimentando de la publicación pseudocientí­fica indiscriminada tanto de articulos como de tesis doctorales sin impacto; así­ como de la acreditación de cursos y másteres autofinanciados y absolutamente nada contrastados con la práctica clí­nica habitual y proyectos de futuro.
    Finalmente, el papel de nuestros gerentes y gestores convierte la situación en algo difí­cilmente salvable dada su escasa formación y falta de proyecto a largo plazo debido a las injerencias de la economí­a y la polí­tica, unida a la absoluta desvinculación de los problemas reales de cada una de nuestras especialidades y sus interrelaciones.
    Por todo ello, una vez más agradezco el execelente trabajo de los promotores, el equipo y todas los colaboradores de AnestesiaR, pues gracias a esta página se habilitan herramientas, como SENSAR, para el consenso y aplicación de prácticas clí­nicas que mejoran los resultados de nuestro trabajo y lo convierten en una auténtica profesión.
    Un abrazo.

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