Sí­ndrome regional complejo doloroso, Alodinia y … Ketamina

Los autores investigan los efectos analgésicos de la ketamina tópica al 10% en Sí­ndrome regional comlejo doloroso, sobretodo en presencia de alodinia y valoran sus efectos secundarios.

Sí­ndrome regional complejo Paricia Hernández Puiggros

Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca

Referencia completa:

Reduction of allodynia in patients with complex regional pain sí­ndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Philip M. Finch, Lone Knudsen, Meter D. Drummond. Pain. 2009 Nov;146(1-2):18-25. Epub 2009 Aug 22.(Pubmed)

Introducción:

El sí­ndrome regional complejo doloroso (CRPS) puede desarrollarse después de mí­nimos traumatismos y está asociado a alteraciones sensoriales. El tratamiento todaví­a hoy en dí­a es complicado y a veces poco exitoso. Los fármacos usados habitualmente se acompañan de efectos secundarios, poco deseados, como somnolencia y trastorno cognitivo. Se han probado diversos tratamientos tópicos teniendo como objetivo los receptores del dolor y sus mediadores, pero también con escaso éxito.

La participación de los receptores NMDA y el sistema glutaminérgico en el dolor crónico, entre ellos el CRPS, es ampliamente conocido. Parece lógico que dado que los receptores del glutamato se hallan también en tejidos periféricos, se pudiera reducir la alodinia en CRPS bloqueando los receptores NMDA a nivel local.

El objetivo de los autores ha sido investigar los efectos analgésicos de la ketamina tópica al 10% en CRPS, sobretodo en presencia de alodinia y valorar sus efectos secundarios. A su vez han estudiado los trastornos sensoriales tanto en la extremidad afecta como en la sana para ver si los efectos de la ketamina son restringidos al lugar de la aplicación o también impide las alteraciones sensoriales contralaterales asociadas a CRPS.

Resumen:

Los autores han llevado a cabo un estudio cruzado a doble ciego para dilucidar los efectos de la ketamina tópica (antagonista del receptor NMDA) sobre las alteraciones sensoriales en 20 pacientes con CRPS.

Se aplicaron diferentes test sensitivos: presión, punción, tacto fino (filamentos de Von Frey), cepillado y estí­mulo térmico a nivel de la extremidad sintomática y la contralateral antes y 30 minutos después de la aplicación de crema de ketamina al 10%, y en ambas extremidades. Se repitió la misma metodologí­a una semana después.

Se obtuvo muestras de sangre 1 hora después de la aplicación de la crema para la estimación de los niveles de ketamina y norketamina en plasma.

La ketamina aplicada en la extremidad afecta inhibe la alodinia tras estí­mulo con el cepillo y la hiperalgesia tras punción; no se observó este efecto al aplicarla en la extremidad sana. Además, aplicándola en la extremidad sana, siendo este efecto menor que en la que presentaba alodinia, se apreció una disminución de la sensación de punción.

El rango de dolor en la extremidad sintomática fue de 4.9 (0-10) no variando tras la aplicación de la crema.

Por otro lado, los niveles de ketamina y de su metabolito activo, la norketamina en plasma, fueron inferiores a los lí­mites detectables. Constatan que los receptores NMDA periféricos participan en las alteraciones sensoriales del CRPS a través de los nociceptores cutáneos.

Los autores concluyen que el uso de ketamina tópica al 10% en contra de la administración oral o parenteral puede resultar una buena herramienta terapéutica para el dolor neuropático con la ventaja de no presentar efectos indeseables sistémicos.

Comentario:

La absorción de agentes tópicos puede ser influida por su composición. En este estudio se utilizó una microemulsión gel para penetrar en el estrato córneo y se utilizó la forma racémica de ketamina al 10%. Se aplicó una pequeña cantidad de 0.5ml pero suficiente para cubrir la zona afecta.

Lynch et al (1) ya publicaron el uso de ketamina tópica al 1% para el dolor neuropático sin obtener resultados, pero se deduce en este estudio que las dosis empleadas fueron bajas.

Curiosamente, a pesar de no detectarse niveles plasmáticos elevados de ketamina y de su metabolito, en la extremidad contralateral a la aplicación, parece tener también cierto efecto; una explicación que dan los autores es una posible reorganización cortical del dolor referido que se observa en el sí­ndrome regional doloroso complejo.

También hay que valorar que en este estudio hay una muestra pequeña de casos en los que sólo se ha hecho una única aplicación de ketamina en crema y a su vez un sólo registro en el seguimiento del dolor, al cabo de una semana.

En conclusión, la ketamina tópica al 10% a pesar de no disminuir el dolor en pacientes con CPRS, reduce uno de los aspectos que provoca más disconfort en los pacientes con dolor neuropático, que es la alodinia. Por lo tanto, la ketamina serí­a una posible herramienta para algunos casos seleccionados con el beneficio claro de no presentar efectos sistémicos.

Bibliografí­a:

1. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain syndromes: an open-label study. J Pain. 2005 Oct;6(10):644-9. (Pubmed)

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