¿Iguales dosis de propofol para todos?

Los  pacientes que se someten a una anestesia general,  precisan dosis muy variables  de anestésicos  inhalatorios o endovenosos para  mantener un deteminado nivel anestésico. La tendencia actual  rechaza un patrón  anestésico  fijo y busca individualizar las dosis en función de las necesidades del paciente y el procedimiento quirúrgico.   No es fácil conseguirlo, ya que la variabilidad interindividual resulta compleja y multifactorial:

El “sueño” puede prolongarse  en enfermos con una respuesta aumentada del sistema nervioso central a fármacos depresores, o también los que sufren enfermedades que afectan a la redistribución y metabolización de agentes anestésicos.   El sexo es una variable a tener en cuenta durante la recuperación de una anestesia general.  En este sentido, se ha demostrado que las mujeres se “despiertan” antes que los hombres a pesar, de recibir mayores dosis de hipnóticos como el propofol, pero también se hace extensible a otros anestésicos como el sevo e isoflurane. Una posible explicación vendría dada  por las hormonas femeninas. Éstas podrían ocasionar cambios en el γ-aminobutyric acid receptor (GABA) : lugar de acción de la mayoría de los anestésicos intravenosos. Otro argumento a tener en cuenta serían las diferencias existentes a nivel del Citocromo P450, o los distintos  volumenes de distribución entre ambos sexos.

También existe una relación inversa entre la edad del paciente y sus requerimientos anestésicos. Finalmente se han encontrado diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre razas que pueden ser relevantes para cualquier técnica anestésica.

Ethnic differences in propofol and fentanyl response: a comparison among Caucasians, Kenyan Africans and Brazilians

Ortolani O. European Journal of Anaesthesiology: April 2004 – Volume 21 – Issue 4 – pp 314-319

Ortolani se considera un autor de referencia en el tema que nos ocupa. La sociedad multiracial en la que estamos inmersos obliga a  diseñar y adaptar modelos anestésicos  en función de las diferencias etnicas. Y en cualquier caso, a conocer dichas peculiaridades  para mejorar nuestra técnica anestésica.

La variedad interindividual puede deberse tanto a factores  genéticos , ambientales como estilos de vida (nutrición, ejercicio físico, inducción enzimática, estado general, ritos religiosos…)

Estudios farmacogenéticos han demostrado que  diferentes variantes  en  los aleleos del Citocromo P450 (CYP450) pueden influir en la falta o exceso de respuesta a determinados fármacos según la raza estudiada. Los caucásicos europeos  tienen alelos funcionantes de CYP450  en un 71%, mientras que en los africanos o afro-americanos descienden a un 50% .  A modo de conclusiones generales: La recuperación anestésica con propofol y fentanilo es mucho más lenta en africanos procedentes de Kenia en comparación con la raza caucásica.  Los tiempos de recuperación en la población de Brasil es mucho más variable que la caucásica  (entre 5 y 25 minutos) posiblemente debido a mezclas genéticas y a diferentes mecanismos de metabolización del propofol y fentanilo según grupos étnicos.

En otro aspecto, los africanos y brasileños presentan una mayor estabilidad hemodinámica durante la inducción y mantenimiento anestésico que los caucásicos.

Ortolani et al. (Anesth Analg 2001;93:1222–6)

The Recovery of Senegalese African Blacks from Intravenous Anesthesia with Propofol and Remifentanil is slower than that of Caucasians.

Siguiendo el mismo tema, se ha observado que africanos procedentes del oeste, presentan una activación metabólica reducida de paracetamol y un incremento de la sensibilidad de respuesta al alcohol posiblemente debido a un  polimorfismo humano en la enzima  alcohol deshidrogenasa.

Diferencias en la distribución de grasa corporal o proporción de fibras musculares y lipoproteinas plasmáticas pueden jugar también un papel importante.

Ortolani  O, Conti A, Chan Y K, Sie MY,  ONG G S Y.  Anaesthesia and Intensive Care 2004, vol. 32, n 2, pp. 250-255

Comparison of propofol consumption and recovery time in Caucasians from Italy, with Chinese, Malays and Indians from Malaysia.

Este estudio se diseñó para comparar los tiempos de recuperación y las dosis totales de propofol administrado en cuatro grupos etnicos: chinos, malayos, caucásicos procedentes de Italia e indígenas de Malasia. El BIS se utilizó para mantener la misma profundidad anestésica en todos los pacientes.

El tiempo de recuperación de los malayos es significativamente más lento en comparación con chinos y caucásicos. Las diferencias en el consumo de propofol y el tiempo de recuperación no fueron significativas entre los chinos y caucásicos.

Entradas de Farmacogenética en AnestesiaR – GATIV

http://www.anestesiar.org/2009/%C2%BFestamos-programados-geneticamente-para-el-dolor/

http://www.anestesiar.org/2009/herencia-genetica-y-sensibilidad-a-la-anestesia/

Dra Ana Abad (Adjunto de Anestesia del Hospital de Viladecans- Barcelona)

There are 7 comments

  1. joaquin fabregat lopez

    Enhorabuena por tu entrada,Ana. Todo influye,el color de los ojos…el contacto previo con el fármaco. La temperatura corporal.La altura,la CAM a 4000 metros es superior. y el ritmo circadiano, los bnm son menos efectivos a las 14h que a las 8h.Tambien la respuesta a los bnm es diferente segun seas europeo,asiatico o americano.Pero al final la diferencia es poco significativa desde un punto de vista clinico, da igual que abra los ojos a los 4min, que los 10min. Joaquin FL.

    1. Carlos G. Perrino

      “da igual que abra los ojos a los 4min, que los 10min” a no ser que tengas diez casos en tu turno de trabajo y esto “sólo” influya en llegar a comer con tu familia 1h antes o después. Evidentemente, es más importante un celador colaborador si sólo controlamos la variable tiempo.(JA,JA,JA)
      La reflexión importante es cuantos estudios cambian nuestra práctica clínica y de esos pocos cuantos mejoran la morbi-mortalidad de nuestros pacientes

  2. A.Gironés

    El interesante articulo de la Dra Abad pone de manifiesto un cambio de tendencia que no sé si es generalizado en el mundo anestésico o bien es propio de la “madured ” del entorno anestésico en el que me desarrollo por no llamarlo simplemente que nos estamos volviendo viejos.

    Me refiero al cambio de practicar un tipo de anestesia “dogmatica” basada en premisas rígidas , protocolos y actuaciones muy predefinidas por mg/kg, edad/ numero….Etc .Recetas basadas en grupos de pacientes que luego extrapolamos a individuos ,a pasar digo , a una técnica mucho más abierta donde lo que realmente cuenta es el paciente y su infinita variabilidad. Esto obliga a no practicar una medicina ” relativista” en la que todo vale sino más bien al contrario, tener cada día un conocimiento más profundo de la fisiopatologia del enfermo, estudiar la farmacocinética , farmacodinámica y farmacogenética de los fármacos para ajustar en base a esos conceptos nuestra actuación al máximo.

    Hoy en día debido a los avances de monitorización a todos los niveles, a los nuevos tipos de fármacos con perfil más abierto, en definitiva al avance de la especialidad , la sociedad nos está obligando a ajustar más el tipo de actuación ya sea anestesica o de cuidados intensivos personalizandolo a cada paciente para que esté tenga mejores periodos de recuperación , mejor control de su dolor o adecuar su nivel de hipnosis para incluso evitar en lo posible las recidivas de tumores como abogan algunos.

    No estoy en absoluto deacuerdo en que 4 minutos o 10 minutos no tengan importancia. No solo a efectos economicos/ tiempo ( si sumamos 6 minutos por la cantidad de intervenciones en un hospital y aplicamos el gasto que supone nos saldrían cantidades astronómicas nada despreciables ) …Un retraso en el despertar no solo es un contratiempo, es una mala actuación clínica por no preeverla y por tanto si se puede despertar a un paciente en 3 minutos, el despertarlo a los 6 o 10 minutos supone una merma de dinero y de calidad clínica .
    En definitiva mi humilde opinión es que el adecuar dosis para conseguir el efecto justo es signo de calidad y nuestra obligación es conocer el máximo de factores y variables que pueden influir en esa difícil ecuación que es el acto médico.

    1. joaquin fabregat lopez

      Sobre el hecho de los 4m o 10m en el despertar…despues de una cirugia de larga duracion.La variante que mas interviene es la variabilidad interindividual,entrada original de la Dra Ana Abad. La segunda variante es la calidad de la anestesia (anestesiologo motivado en la cabecera del paciente). Y la tercera variante es que el SNC funciona como un conmutador (on–of),los receptores actuan segun esten libres u ocupados. Ello se traduce en ese rango de espera en el despertar que depende de cada paciente y en nuestra capacidad predictora de saber el estado en on del paciente…lamentablemente el tiempo en anestesia se ha convertido en politica. Yo personalmente sigo impactandome cuando el paciente responde a su anestesista, sin gritos y subluxaciones mandibulares. JFL

  3. Alfonso Castro

    Hola y un saludo a todos los colegas deswde México, me atrevo a dar mi humilde opinion a este foro, primero por que se me hizo un tema muy interesante el que escribio la Dra. Ana Abad, ya que estoy totalmente deacuerdo en que cada paciente puede ser individualizado en cuanto a la dosis de propofol (o en su caso el hipnotico uyilizado para anestesia endovenosa). Yo doy anestesia para transplante hepatico y renal, y como sabemos son cirugias que aqui nos llevan de 6 o mas horas, y en este tipo de cirugias manejamos muchas variables en el mismo procedimiento como hipotermia, tiempo, sangrado, reperfusión, etc lo cual puedo decir que cada paciente es difernte en la s dosius que va requiriendo, he tenido pacientes que pueden irse todo el procedimiento con 0.120 mg/kg/min y quien ha tenido que estar con 0.2 mg/kg/min y de la misma manera haciendo cambios con la dosis de opioide utilizado, y quiero decir que no es necesario hacerlo entre diferentes razas para saber esto, si se ve en mismo grupo etnico. Creo que lo del tiempoi no es lo principal, si no el mantener al paciente en un estado anestesico adecuado para la cirugia.

  4. rafael barragan

    Dra Abad: excelente su artículo, pues coincidimos en lo que he venido defendiendo, en la gran variabilidad de respuesta da los medicamentos, por lo cual no es ciencia exacta la anestesia bien llevadad y es imposible4 reemplazar algún día a un anestesiólogo juicioso en la conducción de su anestesia por un computador programado sin tener en cuenta tanta variabilidad.

  5. Leonor gonzalez

    Hola soy leonor gonzalez yo tengo una pregunta a serca del medicamento propofol cuales son sintomas de una sobre dosis de propofol xq se lo administraron a mi hijo y el se puso muy grave,quiero informacion aserca de una Sobredosis y una reacion al medicamento espero su respuesta grasias.

Publica tus ideas