Anestesia inhalatoria en el manejo de la vía aérea difícil. A propósito de un caso.

Presentamos el caso de actuación anestésica ante sospecha de vía aérea difícil usando como herramienta fundamental la anestésia inhalatoria

Varón de 36 años que va a ser sometido a una uvulopalatoplastia para intentar solucionar su problema de síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Antecedentes, enfermedad actual

Los informes preanestésico nos hablan de un paciente relativamente sano, con unos antecedentes médicos personales de hipertensión arterial en estudio y sin tratamiento actual, con una obesidad tipo I (IMC de 34) y un síndrome de apnea obstructiva del sueno (SAOS) en tratamiento con CPAP nocturna. Presenta también en su historia personal un problema anestésico que no sabe precisar, referente a lo ocurrido con una cirugía de colecistectomía laparoscópica previa realizada hace un año. Anatómicamente el acceso a la vía aérea podría ser difícil, con un Mallampaty IV, una ligera retrognatia y unos incisivos prominentes.

El resto de los antecedentes y las exploraciones complementarias son normales.

Elección de la técnica anestésica

Al observar al paciente efectivamente constatamos que presenta el fenotipo característico de una persona con intubación difícil (cuello corto, ligera retrognatia y un Mallampaty de III- IV) (fig 1.). Sospechando que el supuesto problema anestésico con una cirugía realizada hace un año podría relacionarse con una intubación dificultosa, le comunicamos al paciente dicha posibilidad y la necesidad de aplicar una técnica alternativa de intubación. Nos encontramos por tanto con una serie de problemas:

  1. Una vez informado de la situación, el otorrinolaringólogo responsable nos pide la colocación de un tubo orotraqueal para poder realizar correctamente la técnica quirúrgica, desestimandose la colocación de una mascarilla laríngea. Del mismo modo, un tubo nasotraqueal tampoco nos proporciona las condiciones adecuadas por hallarse en el propio lecho quirúrgico. Por tanto nos decidimos por una intubación orotraqueal con un tubo flexo-metálico que pueda ser manejado correctamente por el cirujano.

  2. Tras explicárselo al paciente, éste se niega a proceder a la administración transcricoidea de lidocaina al 2% para anestesia de las cuerdas vocales previa a una intubación orotraqueal guiada por fibrobroncoscopia, tal y como procederiamos según técnica gold estandard de manejo de vía aérea difícil. Ante tal tesitura, y ante el hecho cierto de no tener constancia real de ninguna intubación difícil en su historia clínica se decide un manejo de vía aérea con el paciente dormido, procurando ser lo menos agresivos en su manejo.

  3. Decidimos, por tanto, realizar una técnica VIMA (volatile induction and maintenance anesthesia) con Sevofluorano®, un fármaco anestésico general para la inducción y, para el mantenimiento sin fármacos, bloqueantes neuromusculares en una anestesia en la que nos interesa asegurar la ventilación del paciente y poder tomar las medidas oportunas para asegurar la vía aérea.

En quirófano

Después de sopesar todos los inconvenientes decidimos el manejo de la vía aérea a través de una anestesia profunda en ventilación espontánea que nos permita la visión y el diagnostico del acceso a la misma y su solución in situ con las máximas garantías para el paciente.

Se monitoriza al paciente con EKG, Sat de O2 y PANI, y se efectua a la técnica anestésica elegida.

Para ello procedemos entonces a una inducción VIMA pura en volumen tidal con Sevoflurano® al 8% y oxigeno al 100% con un flujo de gas fresco de 7 lpm, administrando 100 microgramos de Fentanest® en los minutos previos a la colocación de la mascarilla facial mientras hacemos un ligero precebado del sistema.

El paciente pierde la conciencia a los 30 segundos de aplicar la mascarilla. Esperamos otros 4 minutos hasta que la concentración de sevoflurano exhalado marcado en el monitor supera el 4.8 % y constatamos la pérdida del reflejo palpebral, la relajación mandibular, junto a valores de entropía de estado inferiores a 40 y el mantenimiento de la ventilación espontanea (fig.2).

Procedemos entonces a una laringoscopia directa diagnóstica con pala Macintosh nº 4, comprobándose que es una intubación complicada con una visión Cormack IV. Se pide entonces un dispositivo laringoscópico True View® con guia Frova® mientras aplicamos insuflaciones manuales con válvula APL semicerrada y una ligera presión de soporte final, manteniendo esta actitud hasta alcanzar un estado de apnea en inspiración forzada (Breath holding), momento que aprovechamos para realizar una laringoscopia indirecta con el dispositivo True View® (fig.3). Esta vez con una visión Cormack III procedemos a la colocación de la guía Frova® dentro de vía aérea (que se consigue a los pocos segundos) pasando a través de ella un tubo flexo-metálico del número 7,5. Se retira entonces la guía y se procede a conectar al paciente al respirador, donde se constata de la colocación correcta del tubo orotraqueal con los criterios de CO 2 expirado, auscultación y movilización bilateral de torax. El paciente presenta una ligera tos perfectamente tolerable, que cede tras administración de 100 microgramos de Fentanest® y 20 de Esmeron®.

La cirugía transcurre sin incidencias, ventilando al paciente en modo controlado usando una administración inhalatoria de Sevoflurano® al 1,5% con aire/oxigeno al 50%. Se administra 8 mg de Dexametasona y un vial de Primperan® intravenoso minutos antes de la finalización de la técnica quirúrgica.

Recuperación postanestesica y alta

A los 3 minutos aproximadamente de suspender la administración de Sevoflurano®, coincidiendo con el final de la cirugía, el paciente recupera ventilación espontánea y alcanza la conciencia tras estimulo verbal. Se procede entonces a la extubación del paciente y a la aspiración de secreciones con una sonda conectada a aspiración.

En la Unidad de Recuperación Post-anestésica (URPA) el paciente se encuentra consciente, sin memoria explícita de la inducción ni de la cirugía, con constantes vitales estables y una escala visual analogica visual de dolor (EVA) de 30/100. Tras la administración de 2 gr de Metamizol Magnésico y la comprobación de ausencia de sangrado quirúrgico a la hora del ingreso en la unidad, se traslada al paciente a la Sala de Adaptación al Medio (SAM), donde inicia la tolerancia y la movilización después de media hora. Allí se administra 1gr de Paracetamol® iv. debido a molestias que ceden a los 15 minutos.

El Alta a domicilio se produce tras permanecer 60 minutos de estancia en la SAM.

Discusión

El manejo de la vía aérea dificil es un tema que desde siempre ha preocupado a los anestesiologos. En los últimos años han aparecido mecanismos de intubación tanto directos como indirectos que intentan solucionar este problema.

La mascarilla laríngea ha sido uno de los avances más importantes que se han aportado al manejo de la vía aérea, su utilización está cada vez más difundida y, sin duda alguna, es el mecanismo de ventilación más usado en caso de pacientes con problemas de manejo orotraqueal. Sin embargo, en algunos tipos de cirugías en las que el campo quirúrgico se circunscribe a la zona orotraqueal su utilización se puede limitar tan sólo como mecanismo de soporte ventilatorio mientras se encuentra alguna solución, ya sea de manera inmediata o diferida en otro momento. Tampoco debería ser el mecanismo de elección en cirugías que requieran un soporte ventilatorio con presiones inspiratorias altas (laparoscopias en trendelemburg acentuado, compliances pulmonares y torácicas bajas, etc.); incluso desaconsejamos su uso en cirugía nasal donde el sangrado retronasal puede afectar negativamente a la ventilación normal del paciente por irritación de cuerdas vocales y tejido traqueal.

Como alternativas han surgido mecanismos de laringoscopia indirecta que posibilitan la mejor visión de las estructuras infraglóticas y el acceso intratraqueal con tubos orotraqueales (True View®, Videoscope®, Glidescope®, etc.). Todos ellos requieren una curva de aprendizaje menor que la utilización clásica de la intubación guiada con fibrobroncoscopio (técnica Gold Estandard de la vía aérea difícil), pero son necesarias unas condiciones anestésicas para su utilización. Estas condiciones son: la hipnosis del paciente más o menos profunda, la analgesia suficiente para mitigar el reflejo de la laringoscopia, y una relajación muscular suficiente para realizar la laringoscopia y permitir el paso de un tubo orotraqueal o nasotraqueal a través de las cuerdas. Todas esas condiciones inciden sobre la ventilación espontánea del paciente, realizándose generalmente dichas maniobras en condiciones de apnea, por lo que nos obliga a llevar a cabo dicha intubación con éxito en poco tiempo, so riesgo de encontrarnos en el caso nada deseable de encontrarnos en nuestra mesa de quirófano a un paciente no intubado y difícil de ventilar por problemas derivados de la laringoscopia, ya sea por sangrado o por espasmo reflexogeno de la vía aerea.

Sin embargo, la anestesia inhalatoria con Sevoflurano® (único halogenado seguro en la induccíon inhalatoria) nos proporciona una excelente herramienta para el manejo de la vía aérea difícil. Dicho gas anestésico proporciona al anestesiólogo unas condiciones idóneas para la intubación de una manera sencilla y fácil de aprender. Por un lado origina hipnosis profunda, por otro tiene un efecto analgésico intrínseco muy superior al de otros hipnoticos intravenosos, y por último la relajación muscular que produce también es adecuada.Todo ello sin incidir en la pérdida de la ventilación espontánea del paciente. Por tanto, podemos afirmar que la inducción con Sevoflurano® en modo Volumen Corriente ofrece unas condiciones óptimas de laringoscopia sin perdida de la ventilación espontánea, por lo que la seguridad del procedimiento se eleva exponencialmente, permitiendo algo tan simple pero tan útil como la laringoscopia directa clásica realizada de manera diagnostica para determinar si un paciente es difícil de intubar o no y poder decidir con tranquilidad los pasos a seguir .

Del mismo modo, el incrementar los niveles plasmaticos de Sevoflurano® mediante una ventilación manual apoyada con una presión de soporte mantenida nos permite alcanzar un estado llamado “Breaht holding“, esto es, un paciente en apnea en inspiración forzada , un estado en el que la hipnosis está asegurada (recordemos que el manejo hipnótico durante la inducción en una vía aérea difícil es uno de los factores fundamentales para el despertar intraoperatorio según la A.S.A ). También es un estado en el que existe una buena relajación muscular y una abolición de los reflejos, durante el tiempo suficiente para poder realizar las maniobras de laringoscopia, ya sea de manera directa apoyada con fiadores o de manera indirecta con cualquier dispositivo de ayuda (inclusive con fibroscopio), y poder así asegurar la vía aérea con la colocación de un tubo intratraqueal, pudiendo además repetir la técnica si no conseguimos nuestro objetivo en un primer intento.

Por todo ello, creemos que esta técnica proporciona unas condiciones muy buenas en cuanto a seguridad y viabilidad del siempre problematico manejo de la vía aérea difícil , exponiendo este manejo como una herramienta más

Bibliografía

1.- Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ. Induction of anaesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996; 85: 536-43.(PubMed)

2.- Kimura T, Watanabe S, Asakura N, Inomata S, Okada M,Taguchi M. Determination of end-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar anesthetic concentration in adults. Anesthesia and Analgesia 1994; 79: 378-81. (PubMed) (Pdf)

3 Muzi M, Colinco MD, Robinson BJ, Ebert TJ. The effects of premedication on inhaled induction of anaesthesia with sevoflurane. Anesthesia and Analgesia 1997; 85: 1143-8. (PubMed) (Pdf)

4.-  George D. Politis, MD, MPH*, Joseph R. Tobin, MD*, Robert C. Morell, MD*, Robert L. James, MS*, and Michael F. Cantwell, MD, MPH†. Tracheal Intubation of Healthy Pediatric Patients Without Muscle Relaxant: A Survey of technique Utilization and Perceptions of Safety. ANESTH ANALG: 1999; 88:737–41. (PubMed) (Pdf) (Pdf español)

5.- A. M. Cros,1 C. Lopez,1 T. Kandel1 and F. Szt ark2. Determination of sevoflurane alveolar concentration for tracheal intubation with remifentanil, and no muscle relaxant. Anaesthesia, 2000, 55, pages 965-969. (PubMed) (Pdf)

A. Gironés-Muriel. ; C.G.Perrino.
Hospital Sanitas la Moraleja, Madrid
9 comentarios para esta entradaEnvíe el suyo
  1. En la actualidad disponemos por fortuna de un gran número de recursos para facilitarnos la resolución de los problemas relacionados con el manejo de la vía aérea difícil. Es de agradecer el testimonio que el Dr. Gironés nos brinda en este artículo, pues nos ofrece otra posibilidad más para enriquecer nuestro arsenal de posibilidades.

    Los compañeros más veteranos seguramente dispongan de suficiente experiencia como para poder valorar en su justa medida la eficacia de cada uno de dichos recursos y la auténtica bondad de su uso. Sin embargo, para el resto, puede ser muy difícil llegar a tener una visión de conjunto que permita desarrollar un criterio suficientemente claro y eminentemente eficaz a la hora de tomar la decisión más conveniente para cada caso.

    Quiero pensar que nuestra responsabilidad hacia estos últimos nos debe llevar a ser y manifestarnos especialmente cautos y críticos con aquellos recursos que no parecen aportan nada nuevo y con aquellas actuaciones que pueden despertar sobrevaloradas expectativas.

    Este, sin duda, parece ser un foro idóneo para ello.

    Gracias.
    Un saludo cordial.

    Fco. Javier Martínez

  2. Estoy totalmente de acuerdo con el Dr: Gironés que la inducción inhalatoria es una herramienta muy eficaz en el manejo de la vía aérea difícil sospechada, donde por la causa que sea el paciente se niega a la intubación despierta (con fibroscopio u otro dispositivo) y anestesia local.
    Yo particularmente, por este motivo fuí a una jornada que impartían ellos en su hospital y me pareció muy instructiva y con posibilidades de aplicación en la práctica diaria para así poderlo usar cuando manejemos una intubación difícil.
    En nuestro hospital (H:U de Getafe) tenemos pacientes quemados en quirófano que se niegan a estar despierto en cualquier exploración y que se asocia en ocasiones a vía aérea difícil, aquí creo especialmente indicado la inducción inhalatoria manteniendo la respiración espontanea para máxima seguridad del paciente.
    Gracias.
    Saludos. Marisa Mariscal.

  3. Ante la sospecha de vía aérea difícil decidisteis (acertadamente) realizar una inducción anestésica con mantenimiento de la ventilación espontánea. Mi pregunta es ¿realizasteis una laringoscopia directa tras relajar al paciente para verificar bajo condiciones óptimas de hipnosis y relajación el verdadero Cormack-Lehane?
    Lo digo para registrar correctamente el caso y que el próximo anestesista, tal vez menos familiarizado con el manejo avanzado de la vía aérea, disponga de mas información.
    Un saludo.
    Daniel Paz

  4. Me gustaría saber que hacéis con este paciente a partir del alta.¿ Le dais un informe de su diagnóstico de vía aérea difícil o se incluye sin más en su historia?. ¿Teneís algún tipo de informe específico, Tarjeta de identificación,etc?
    Un caso interesante. La estrategia de manejo de vía aérea es lo que te ayuda a solucionar estos problemas, no basta con plantearse una única opción, tener alternativas y hacerlo de manera ortodoxa. Por supuesto poder disponer de material adecuado es imprescindible.
    Un saludo

    • Por si os sirve , en nuestro Hospital en estas situaciones rellenamos dos hojas:, una le damos al paciente y otra la adjuntamos a la historia.
      Un saludo,

  5. Respondiendo un poco a todos, me gustaría agradecer vuestro interés y sobre todo vuestras críticas o dudas, que de ellas se aprende. Ante todo aclarar que el Dr. Perrino y el resto de compañeros hemos querido exponer en este artículo un modo más de hacer las cosas basado en la más pura ortodoxia anestésica.
    Soy de la opinión de que cada anestesiólogo tiene el deber de conocer todas las herramientas que puedan estar a su alcance y después aplicar aquellas con las que se sienta más seguro. Por ello, el uso de la inhalatoria para la “sospecha ” de la vía aérea difícil me parece una herramienta útil que no menosprecia en absoluto a todos los protocolos y a lo acordado en consenso por gente que sabe mucho más del manejo de la vía aérea difícil que nosotros.

    Si leemos detenidamente el caso , hay una sospecha de vía aérea no confirmada y se nos ponían una serie de trabas al manejo protocolizado de este caso . ( Si existiera constatación escrita de dificultad de intubación nos parece que la intubación con fibroscopio despierto sería lo recomendable) pero había un rechazo del paciente y tampoco podiamos usar una mascarilla laringea. Por tanto nos inclinamos por una técnica que no nos resulta novedosa puesto que la llevamos realizado hace tiempo aunque la exponemos por primera vez en este foro para una discusión sana.

    Respondiendo al Dr. Paz aplicamos en este tipo de situaciones únicamente sevoflurano al 8% con el paciente en espontánea y después de constatar que la concentración de dicho fármaco es la adecuada realizamos una laringoscopia directa con pala de laringoscopio normal,( Las condiciones de hipnosis, relajación y analgesia son adecuadas para realizar este paso y poder tomar decisiones:
    -Si visualizamos cuerdas y la sospecha era infundada intubamos al paciente sin administración de ningún relajante ni coadyuvante, aunque se podría hacer, por supuesto, pero este no era el caso.
    En este caso el Cormack-Lehane era de un IV-III, por lo que decidimos seguir el procedimiento apoyándose en una guía FROVA con True-view., realizando la técnica sin más dificultad.

    Respecto a la Dra. Martín, su pregunta es muy aguda, puesto que en muchos centros de este país tal hecho queda “enterrado” entre montañas de hojas en la historia clínica del paciente y a veces es difícil para el anestesiólogo recuperar ese importante dato. En nuestro centro la tecnología nos ha solucionado tal hecho, ya que disponemos de una historia electrónica donde quedan constatados los eventos de toda actuación anestésica visible en todos los centros propios de Sanitas. Aparte de eso al paciente se le informa de sus características por si tuviera que ser intervenido en otro centro.

    Un saludo y perdón por la extensión.

  6. Coincido con vosotros en como tomasteis las decisiones. Tambien en que las condiciones alcanzadas con el sevofluorano son las adecuadas para tomar decisiones en ese momento. Pero creo que la inducción con sevofluorano y 100 microgr de fentanilo no consigue unas condiciones tan óptimas como las que se consiguen al añadir relajantes, aunque en este caso yo nunca hubiera relajado.
    Mi pregunta va dirigida hacia poder determinar claramente el grado de dificultad de intubación una vez relajado el paciente de cara a una intervención posterior. ¿Os parece una práctica adecuada? o ¿Creeis que la laringoscopia en un paciente intubado no refleja fielmente la del mismo paciente sin tubo?.
    Un saludo

    • La primera laringoscopia se realizó antes de pedir dispositivos de ayuda en la que constatamos un Cormack-Lehane de IV-III ( Se intuía la epiglotis) Por lo que decidimos seguir adelante con dispositivos de ayuda( FROVA Y True-view).
      Respecto a las condiciones de intubación ya existe literatura al respecto que afirma que las condiciones de visión administrando Sevoflurano como único elemento se obtienen a partir de una concentracion de 4,5 % en el 50% de los pacientes o MAC Ei. y del 8% en el 95% de los pacientes. Las condiciones reflejan unas condiciones similares a la intubación intravenosa con administración de relajantes musculares. Sin embargo no existe determinación cientifica con pacientes con Cormack superior o igual a III . Nuestra experiencia es que las condiciones son muy similares ( de hecho no administramos ni hipnotico ni relajante muscular para la intubación ) El único problema es el tiempo; 5 minutos se pueden hacer muy largos con un parte de quirofano muy apretado.
      Recalcando el caso, exponemos una herramienta que nos permite de una manera sencilla , con una curva de aprendizaje corta el conseguir condiciones de intubación y sobre todo de diagnostico de la vía aérea con mantenimiento de la espontaneidad.

      Un saludo y gracias por el interes.

  7. He utilizado en algunas ocasiones una variación de esta técnica, que me ha permitido efectuar una laringoscopia diagnóstica en pacientes que “a priori” eran difíciles de ventilar y/o intubar. La técnica es practicamente igual, pero sin llegar a niveles tal altos de sevo y reforzando el momento de la laringoscopia con dosis bajas de propofol (menos de 1 mg/kg). Una vez comprobada la posibilidad de IOT he relajado a los pacientes mediante succinilcolina para completar la intubación.

    Vuestra experiencia es muy similar , pero al no utilizar propofol y ni relajantes, tal vez añada seguridad en los casos en que la IOT se vaya a efectuar “a ciegas”.

    En otras ocasiones hemos utilizado la inducción inhalatoria para efectuar intubar con ayuda de un fibrobroncoscopio. Cuando alcanzamos la glotis se instila lidocaina, antes y después de las cuerdas, con la ayuda de un cateter epidural situado en el canal de trabajo.

    He leido que hay quienes intuban a niños solo con sevorane a dosis muy altas -sin relajante- cuando los procesos son cortos. Pero mi pregunta no va tan allá y se limita solo a los adultos; ¿no pensais que si el C-L es aceptable seria más apropiado utilizar succinilcolina para evitar un posible laringoespasmo, o no os parece tan necesario?.

    El arrocito sigue en pie.

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