Emplazamiento occipital del sensor BIS®Quatro en neurocirugí­a con TIVA.

Dra Mª Concepción Ruiz Villén.

H U «Reina Sofí­a». Córdoba. 

Referencia completa: BIS-vista occipital montage in patients undergoing neurosurgical procedures during propofol-remifentanil anesthesia. Dahaba AA, Xue JX, Zhao GG, Liu QH, Xu GX, Bornemann H, Rehak PH, Metzler H. Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Medical University of Graz, Graz, Austria. Anesthesiology. 2010 Mar;112(3):645-51. (PubMed)

Introducción

En ocasiones el abordaje quirúrgico frontal en neurocirugí­a impide usar el monitor de profundidad anestésica BIS. Con el propósito de valorar el comportamiento de dicho monitor con el sensor emplazado en la región occipital, y basados en la publicación de Shiraishi et al. (1),  los autores comparan los valores de BIS procedentes de dos localizaciones del sensor  BIS® Quatro: frontal y occipital.

Material y Métodos

Realizan un estudio prospectivo y controlado en 20 pacientes consecutivos, sin afectación del nivel de conciencia, con í­ndice de masa corporal entre 18-24 kg/m2 y sometidos a neurocirugí­a. En la Tabla 1 se exponen las caracterí­sticas demográficas. Cada sensor, dos por paciente y acto quirúrgico, se conectó al monitor BIS-Vista TM (Aspect Medical Systems, Newton, MA) y se sincronizaron exactamente (hora-minuto-segundo).

El sensor frontal se situó según la guí­a del producto (Aspect Medical Systems, Newton, MA); ipsilateralmente el occipital conforme a lo publicado por  Shiraishi et al (1). La inducción de la anestesia se realizó con propofol en perfusión conforme al modelo farmacocinético Marsh (2) (Diprifusor AstraZeneca Pharmaceuticals, Macclesfield, United Kingdom), remifentanilo en infusión a 0,1-0,3 µg/kg/min y rocuronio 600 µg/min para la intubación traqueal. La ventilación mecánica se realizó con una mezcla de oxigeno y aire para una FiO2 de 40%, ajustándola hasta obtener un CO2 por capnografí­a entre 30-40 mmHg. El  valor de BIS se mantuvo estable entre 40-60, ajustando la perfusión de propofol. Una manta de aire caliente colocada en el paciente mantuvo su temperatura central no menor de 36ºC.

Los valores de BIS analizados, según el método de Bland y Altman (3), se obtuvieron en tres momentos: 10 minutos antes de la anestesia con el paciente tranquilo, con los párpados cerrados, sin ruido en el quirófano; tras 1 hora de mantenimiento anestésico, y 20 minutos después de la recuperación. Consideran aceptable un nivel de reproducibilidad intrapaciente, las  lecturas simultáneas bilaterales con una diferencia inferior al 10 unidades BIS (4).

         Tabla 1. Caracterí­sticas demográficas de los pacientes

Valores expresados como media  + desviación estándar; n = 20

IMC= í­ndice de masa corporal

Resultados

Se encontraron diferencias significativas antes de la inducción (p=0,0002) y en el mantenimiento de la anestesia (p=0,0014) entre la media y la desviación estándar en los valores obtenidos con el sensor occipital  (83,4 +/- 4,8, 66,7 +/- 7,2) y frontal (93,1 +/- 3.4, 56.9 +/- 9,1).  Durante la recuperación de la anestesia, no hubo diferencia en los datos del BIS-Vista (p=0,7421) entre el sensor occipital (54,6 +/- 9,3) y frontal (53,1 +/- 7,3).  El análisis de Bland-Altman de los valores del BIS-Vista reveló un sesgo  negativo antes de la inducción de anestesia, positivo durante el mantenimiento de la anestesia, y negativo  tras la recuperación.

Discusión

Con estos resultados, los autores afirman que en los valores de BIS no sólo influye la profundidad anestésica sino también la colocación del sensor. El valor de sesgo mantenido con los dos sensores antes de la inducción y durante el mantenimiento de la anestesia, les lleva a confirmar que el sensor occipital podrí­a usarse en pacientes donde el abordaje quirúrgico imposibilita la localización frontal del sensor

Una vez analizado el artí­culo,  aprecio serias deficiencias metodológicas. No se describe el tipo de neurocirugí­a, ni variables intraoperatorias como análisis de glucemia, correlación entre valores de BIS y la respuesta fisiológica durante la cirugí­a.

Justifican la localización del sensor occipital en base a datos publicados con un monitor BIS no comparable con el usado en el presente estudio. Aplican algoritmos de monitores anteriores al nuevo BIS-Vista monitor versión 1.4 (5,6)

Respecto al análisis estadí­stico, entiendo que los autores justifican la no realización del análisis del tamaño de la muestra por ser el monitor de reciente adquisición en su Hospital. La concordancia entre variables es de sumo interés en la práctica clí­nica habitual.  La concordancia entre mediciones puede alterarse no sólo por la variabilidad de los observadores, sino por la variabilidad del instrumento de medida o por el propio proceso a medir. El gráfico de Bland-Altman tiene un defecto fatal: indica incorrectamente que hay diferencias sistemáticas o prejuicios en la relación entre dos medidas, cuando uno ha sido calibrado contra el otro (7,8).

Por tanto, creo necesario diseñar estudios con validez cientí­fica para nuevos emplazamientos del sensor BIS.

Bibliografí­a

1. – Shiraishi T, Uchino H, Sagara T, Ishii N: A comparison of frontal and occipital bispectral index values obtained during neurosurgical procedures. Anesth Analg 2.004; 98:1773““5. (PubMed) (Pdf)

2. – Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN: Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth 1.991; 67:41““ 8. (PubMed)

3. – Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1.986; 1:307““10. (PubMed)

4. – Niedhart DJ, Kaiser HA, Jacobsohn E, Hantler CB, Evers AS, Avidan MS: Intrapatient reproducibility of the BISxp monitor. Anesthesiology 2.006; 104:242““ 8. (PubMed)

5. – Kent CD, Domino KB. Depth of anesthesia  Curr Opin Anaesthesiol. 2.009 Dec;22(6):782-7. (PubMed)

6. – Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2.006 Mar;20(1):81-99. (PubMed)

7. – Atkinson G, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error (reliability) in variables relevant to sports medicine. Sports Med. 1.998 Oct;26(4):217-38. (PubMed)

8. – Schmidt ME, Steindorf K. Statistical methods for the validation of questionnaires–discrepancy between theory and practice. Methods Inf Med. 2.006;45(4):409-13. (PubMed) (Pdf)