Guí­as para la valoración del riesgo cardí­aco preoperatorio y el manejo cardiológico perioperatorio en cirugí­a no cardí­aca

La elección de cualquier técnica anestésica debe ir acompañada de una buena valoración del riesgo cardí­aco preoperatorio y  su manejo cardiológico en aquellos pacientes que se someten a intervenciones de cirugí­a no cardí­aca. De ahí­ la importancia de disponer de unas guí­as de actuación.

“Las directrices de AHA/ACC están encaminadas a abordar tres cuestiones principales. Primero, identificar el riesgo cardiaco del paciente basándose en los antecedentes cardiovasculares y en pruebas de laboratorio fáciles de obtener. Segundo, evaluar la capacidad funcional del paciente, y tercero, definir el riesgo dependiendo del tipo de cirugí­a.

Las principales variables clí­nicas con valor predictivo son un sí­ndrome coronario agudo reciente (es decir, un infarto agudo de miocardio [IAM] en los 7 dí­as previos a la cirugí­a), un IAM reciente (entre 7 dí­as y 1 mes antes de la cirugí­a), la angina inestable, zonas amplias de isquemia miocárdica detectada en pruebas no invasivas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada, arritmias importantes y cardiopatí­a valvular severa. También se han definido las variables predictivas de un riesgo cardiaco medio o bajo. Las directrices de AHA/ACC también tienen en cuenta la capacidad funcional y definen un valor de corte < 4 METS como indicador de mayor riesgo. Además, existen riesgos vinculados al tipo de cirugí­a propiamente dicha que permiten definir la cirugí­a como de alto riesgo: aórtica y otra cirugí­a vascular mayor, cualquier intervención grave de urgencia, la cirugí­a vascular periférica o cualquier procedimiento quirúrgico que implique una duración prolongada, importante aporte de lí­quidos y/o pérdidas sustanciales de sangre. Entre los procedimientos quirúrgicos de riesgo medio, cabe destacar la cirugí­a intraperitoneal e intratorácica y la endarterectomí­a carotí­dea. Se considera que son procedimientos de bajo riesgo los de cirugí­a superficial y los endoscópicos.

El perí­odo perioperatorio se caracteriza por una serie de cambios hemodinámicos, hemostáticos y proinflamatorios que pueden agravar una enfermedad coronaria estable. El aumento del tono simpático da lugar a hipertensión y taquicardia, lo que aumenta la fuerza de cizallamiento sobre las placas arteriales; el estrés de la cirugí­a puede ocasionar activación plaquetaria, con vasoconstricción, agregación plaquetaria y/o inicio de la cascada de coagulación, así­ como la aparición de un estado de hipercoagulación caracterizado por aumento de factores procoagulantes y reducción de los factores fibrinolí­ticos; finalmente, los mediadores proinflamatorios aumentan con el estrés quirúrgico y pueden promover la rotura de la placa y la trombosis. Un estudio anatomopatológico señala que la fisiopatologí­a del IAM mortal en el perí­odo perioperatorio es similar a la del IAM en otros contextos con respecto a la rotura de placas coronarias y la formación de trombos”.

Fuente:  Valoración del riesgo cardiaco de la cirugí­a no cardiaca.Ví­ctor G Dávila-Román. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9

Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery

European Journal of Anaesthesiology: February 2010 – Volume 27 – Issue 2 – p 92““137

“Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA)”

Text free

European Journal of Anaesthesiology: February 2010 – Volume 27 – Issue 2 – p 89““91

“A major step forward: Guidelines for the management of cardiac patients for non-cardiac surgery – the art of anaesthesia

Mí¼nter Sellevold, Olav F; de Hert, Stefan; Pelosi, Paolo”

Text free

Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery

The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and  Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the  European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA)2009

Text free

Dra Ana Abad Hospital de Viladecans-Barcelona

More from Ana Abad Torrent

Links de Sociedades Internacionales de TIVA-TCI y algo más…

Os proponemos algunos links sobre las Sociedades Internacionales más importantes de TIVA-TCI
Read More

6 Comments

  • Esta guí­a es la publicada por la Sociedad Europea de Cardiologí­a en 2009 y traducida al español por la Sociedad Española de Cardiologia -por cierto, con algunos errores – también en 2009 (Rev Esp Cardiol 2009; 62 (12) 1467.e1-e56).

    Dicho esto, querrí­a hacer un comentario sobre este tema.

    En el manejo preoperatorio del enfermo anticoagulado con HBPM como terapia “puente” de aquellos enfermos con tratamiento con acenocumarol / warfarina, con dosis de éstas dos veces/dí­a, aconseja administrar la última dosis 12 horas al menos antes de la cirugí­a. No hace distinción ante cirugí­a muy sangrante o en el caso del uso de técnicas anestésica espinales (raquianestesia/epidural).-pagina 25e de la Rev Esp Cardiol-

    Por otro lado, El American College of Chest Physicians publica un consenso en 2008 sobre el manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento antitrombótico ( The Perioperative Management of Antitrombotic Therapy, Chest 2008; 133: 299S-339S) y a este respecto cita dos artí­culo donde se sugieren que puede haber evidencia de efecto residual anticoagulante tras la administración de dosis terapéuticas de HBPM. Así­, en un estudio prospectivo con una cohorte de 73 pacientes que recibieron dosis anticoagulantes o dosis profilacticas de HMPM como terapia puente, encontraron que el 30% (11 de 37) de los pacientes con dosis anticoagulantes ( tanto en regí­menes de una dosis dí­a, como cada 12 horas) tuvieron un efecto anticoagulante residual, definido como un nivel de antifactor Xa igual o mayor a 0.10 IU/ml en el momento de la cirugí­a, frente al 1%(1 de 36) de aquellos que recibieron la dosis profiláctica. En otro estudio prospectivo con 98 pacientes que recibieron enoxiparina 1 mg/kg peso cada 12 horas, con la última dosis administrada la tarde de la ví­spera de la cirugí­a, encuentran un efecto residual anticoagulante detectable (anti-factor Xa igual o mayor a 0.10 IU/mL) en el 100 % de los pacientes en el momento de la intervención, y en el 34 % de ellos tuvo un efecto anticoagulante en rango terapéutico (anti-factor Xa igual o mayor 0.50 IU/mL).Y concluye, tomado como base estos artí­culos, en su recomendación 3.2, que aquellos pacientes que reciban HMPB en dosis terapéuticas, la última dosis debiera administrarse 24 horas antes de la cirugí­a y, además, reducir en un 50% la cantidad administrada en el régimen de una dosis/ dí­a ; es decir, administrar la última dosis en la mañana * de la ví­spera de la intervención en el régimen de administración cada 12 horas, y reducir al 50% ésta última dosis si se está utilizando el régimen de una única dosis cada 24 horas. -página 315S-

    Por último, las dosis aconsejadas en la guí­a publicada en la revista Chest se hablan de dosis ajustadas al peso de cada paciente, mientras que en las dosis sugeridas por la Sociedad Europea de Cardiologí­a se establece por tramos de peso y si se compara éstas últimas son inferiores; por ejemplo, en un paciente de 80 kg la dosis que se utilizarí­a serí­a de 6000 UI c/12 horas de enoxiparina y no 8000 UI c/12 hs.

    En resumen,¿ practicarí­ais una epidural en la jornada de la mañana a un paciente de 65 años, con un peso de 72 kgs que estuviera recibiendo Clexane 60 mgrs cada doce horas, y cuya última dosis se hubiera administrado la tarde, pongamos a las 20 horas, de la ví­spera de la cirugí­a?

    (* En nuestro hospital las horas de admon. son las 8hs y las 20 hs.)

    • Gracias JL Sánchez por tu crí­tica. En realidad el tí­tulo de la entrada: “Guí­as 2010…” querí­a hacer referencia al año en que la revista de anestesia European Journal of Anaesthesiology publicó dichas guí­as (febrero 2010). Es cierto que corresponde a una reimpresión de la Eur Heart J (2009) 30 (22): 2769-2812 (publicación on line en agosto del 2009). La propia European Journal of Anaesthesiology así­ lo explica en su artí­culo, apartado: Author information.
      Entiendo que esto pueda inducir a confusión y rectifico el tí­tulo de la entrada

      • Estimada Ana:

        No era en sí­ una crí­tica, sino más bien “contextualizar” la información y, sobre todo, dar a conocer que estaba dicha guí­a traducida al español, hecho muy de agradecer para aquellos que nos encontramos más cómodos leyendo en esa lengua.

        Un saludo, JL

    • Me parece muy interesante tu anotación en cuanto a la diferencia respecto a las dosis profilácticas y anticoagulantes de las HBPM. Parece que no hay dudas en cuanto a la conducta en las dosis profilácticas.

      En cuanto a la conducta que debemos tener en pacientes que reciben HBPM a dosis anticoagulantes:
      Habrí­a que tener en cuenta la indicación por la que se le administra ( como sustituto de acenocumarol o warfarina): en la Fibrilación auricular, la incidencia de embolismo no pasa del “4-5% anual “en personas no anticoaguladas; en TVP o TEP previo es posible que el asociar la deambulación junto con con las medias de compresión neumática te permitiesen disminuir el riesgo de trombosis. En mi opinion en estas dos entidades, bastarí­a con dosis profilácticas.
      En la “Guí­a clí­nica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial” (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413-420), no recomiendan la realización de anestesia neuroaxial tras la administración de HBPM a dosis terapeúticas antes de pasadas 24 horas, además añaden: “Actualmente prohibido por Ley (BOE)”. Te dejo la referencia, aunque sinceramente, no la he leido (Circular 10/2001 de 11 de octubre de la Agencia Española del Medicamentopublicado en el BOE de 5 de noviembre de 2001).

      Pues yo no tengo demasiadas dudas, la única forma de hacer una técnica neuroaxial, si crees que el paciente se beneficiarí­a claramente de élla, creo que serí­a determinar anti-Xa y valorarlo.

    • Estimado Dr. J.L. Sánchez: Mi respuesta a tu pregunta es categórica: No. Las dosis a las que te refieres se acercan muy mucho a las de anticoagulación. En mi hospital, por protocolo y en una intervención programada, ni siquiera harí­amos una intradural con una aguja del 27 si no han pasado mí­nimo 24 horas desde la última administración de HBPM a dosis anticoagulantes. Un saludo y mi enhorabuena a los responsables de anestesiaR.org

  • Pingback: Tweets that mention Guí­as para la valoración del riesgo cardí­aco preoperatorio y el manejo cardiológico perioperator... | Blog -- Topsy.com

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *