La elección de cualquier técnica anestésica debe ir acompañada de una buena valoración del riesgo cardíaco preoperatorio y su manejo cardiológico en aquellos pacientes que se someten a intervenciones de cirugía no cardíaca. De ahí la importancia de disponer de unas guías de actuación.
«Las directrices de AHA/ACC están encaminadas a abordar tres cuestiones principales. Primero, identificar el riesgo cardiaco del paciente basándose en los antecedentes cardiovasculares y en pruebas de laboratorio fáciles de obtener. Segundo, evaluar la capacidad funcional del paciente, y tercero, definir el riesgo dependiendo del tipo de cirugía.
Las principales variables clínicas con valor predictivo son un síndrome coronario agudo reciente (es decir, un infarto agudo de miocardio [IAM] en los 7 días previos a la cirugía), un IAM reciente (entre 7 días y 1 mes antes de la cirugía), la angina inestable, zonas amplias de isquemia miocárdica detectada en pruebas no invasivas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada, arritmias importantes y cardiopatía valvular severa. También se han definido las variables predictivas de un riesgo cardiaco medio o bajo. Las directrices de AHA/ACC también tienen en cuenta la capacidad funcional y definen un valor de corte < 4 METS como indicador de mayor riesgo. Además, existen riesgos vinculados al tipo de cirugía propiamente dicha que permiten definir la cirugía como de alto riesgo: aórtica y otra cirugía vascular mayor, cualquier intervención grave de urgencia, la cirugía vascular periférica o cualquier procedimiento quirúrgico que implique una duración prolongada, importante aporte de líquidos y/o pérdidas sustanciales de sangre. Entre los procedimientos quirúrgicos de riesgo medio, cabe destacar la cirugía intraperitoneal e intratorácica y la endarterectomía carotídea. Se considera que son procedimientos de bajo riesgo los de cirugía superficial y los endoscópicos.
El período perioperatorio se caracteriza por una serie de cambios hemodinámicos, hemostáticos y proinflamatorios que pueden agravar una enfermedad coronaria estable. El aumento del tono simpático da lugar a hipertensión y taquicardia, lo que aumenta la fuerza de cizallamiento sobre las placas arteriales; el estrés de la cirugía puede ocasionar activación plaquetaria, con vasoconstricción, agregación plaquetaria y/o inicio de la cascada de coagulación, así como la aparición de un estado de hipercoagulación caracterizado por aumento de factores procoagulantes y reducción de los factores fibrinolíticos; finalmente, los mediadores proinflamatorios aumentan con el estrés quirúrgico y pueden promover la rotura de la placa y la trombosis. Un estudio anatomopatológico señala que la fisiopatología del IAM mortal en el período perioperatorio es similar a la del IAM en otros contextos con respecto a la rotura de placas coronarias y la formación de trombos».
Fuente: Valoración del riesgo cardiaco de la cirugía no cardiaca.Víctor G Dávila-Román. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9
Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
European Journal of Anaesthesiology: February 2010 – Volume 27 – Issue 2 – p 92““137
«Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA)»
European Journal of Anaesthesiology: February 2010 – Volume 27 – Issue 2 – p 89““91
«A major step forward: Guidelines for the management of cardiac patients for non-cardiac surgery – the art of anaesthesia
Mí¼nter Sellevold, Olav F; de Hert, Stefan; Pelosi, Paolo»
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA)2009
Dra Ana Abad Hospital de Viladecans-Barcelona
Esta guía es la publicada por la Sociedad Europea de Cardiología en 2009 y traducida al español por la Sociedad Española de Cardiologia -por cierto, con algunos errores – también en 2009 (Rev Esp Cardiol 2009; 62 (12) 1467.e1-e56).
Dicho esto, querría hacer un comentario sobre este tema.
En el manejo preoperatorio del enfermo anticoagulado con HBPM como terapia «puente» de aquellos enfermos con tratamiento con acenocumarol / warfarina, con dosis de éstas dos veces/día, aconseja administrar la última dosis 12 horas al menos antes de la cirugía. No hace distinción ante cirugía muy sangrante o en el caso del uso de técnicas anestésica espinales (raquianestesia/epidural).-pagina 25e de la Rev Esp Cardiol-
Por otro lado, El American College of Chest Physicians publica un consenso en 2008 sobre el manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento antitrombótico ( The Perioperative Management of Antitrombotic Therapy, Chest 2008; 133: 299S-339S) y a este respecto cita dos artículo donde se sugieren que puede haber evidencia de efecto residual anticoagulante tras la administración de dosis terapéuticas de HBPM. Así, en un estudio prospectivo con una cohorte de 73 pacientes que recibieron dosis anticoagulantes o dosis profilacticas de HMPM como terapia puente, encontraron que el 30% (11 de 37) de los pacientes con dosis anticoagulantes ( tanto en regímenes de una dosis día, como cada 12 horas) tuvieron un efecto anticoagulante residual, definido como un nivel de antifactor Xa igual o mayor a 0.10 IU/ml en el momento de la cirugía, frente al 1%(1 de 36) de aquellos que recibieron la dosis profiláctica. En otro estudio prospectivo con 98 pacientes que recibieron enoxiparina 1 mg/kg peso cada 12 horas, con la última dosis administrada la tarde de la víspera de la cirugía, encuentran un efecto residual anticoagulante detectable (anti-factor Xa igual o mayor a 0.10 IU/mL) en el 100 % de los pacientes en el momento de la intervención, y en el 34 % de ellos tuvo un efecto anticoagulante en rango terapéutico (anti-factor Xa igual o mayor 0.50 IU/mL).Y concluye, tomado como base estos artículos, en su recomendación 3.2, que aquellos pacientes que reciban HMPB en dosis terapéuticas, la última dosis debiera administrarse 24 horas antes de la cirugía y, además, reducir en un 50% la cantidad administrada en el régimen de una dosis/ día ; es decir, administrar la última dosis en la mañana * de la víspera de la intervención en el régimen de administración cada 12 horas, y reducir al 50% ésta última dosis si se está utilizando el régimen de una única dosis cada 24 horas. -página 315S-
Por último, las dosis aconsejadas en la guía publicada en la revista Chest se hablan de dosis ajustadas al peso de cada paciente, mientras que en las dosis sugeridas por la Sociedad Europea de Cardiología se establece por tramos de peso y si se compara éstas últimas son inferiores; por ejemplo, en un paciente de 80 kg la dosis que se utilizaría sería de 6000 UI c/12 horas de enoxiparina y no 8000 UI c/12 hs.
En resumen,¿ practicaríais una epidural en la jornada de la mañana a un paciente de 65 años, con un peso de 72 kgs que estuviera recibiendo Clexane 60 mgrs cada doce horas, y cuya última dosis se hubiera administrado la tarde, pongamos a las 20 horas, de la víspera de la cirugía?
(* En nuestro hospital las horas de admon. son las 8hs y las 20 hs.)
Gracias JL Sánchez por tu crítica. En realidad el título de la entrada: «Guías 2010…» quería hacer referencia al año en que la revista de anestesia European Journal of Anaesthesiology publicó dichas guías (febrero 2010). Es cierto que corresponde a una reimpresión de la Eur Heart J (2009) 30 (22): 2769-2812 (publicación on line en agosto del 2009). La propia European Journal of Anaesthesiology así lo explica en su artículo, apartado: Author information.
Entiendo que esto pueda inducir a confusión y rectifico el título de la entrada
Estimada Ana:
No era en sí una crítica, sino más bien «contextualizar» la información y, sobre todo, dar a conocer que estaba dicha guía traducida al español, hecho muy de agradecer para aquellos que nos encontramos más cómodos leyendo en esa lengua.
Un saludo, JL
Me parece muy interesante tu anotación en cuanto a la diferencia respecto a las dosis profilácticas y anticoagulantes de las HBPM. Parece que no hay dudas en cuanto a la conducta en las dosis profilácticas.
En cuanto a la conducta que debemos tener en pacientes que reciben HBPM a dosis anticoagulantes:
Habría que tener en cuenta la indicación por la que se le administra ( como sustituto de acenocumarol o warfarina): en la Fibrilación auricular, la incidencia de embolismo no pasa del «4-5% anual «en personas no anticoaguladas; en TVP o TEP previo es posible que el asociar la deambulación junto con con las medias de compresión neumática te permitiesen disminuir el riesgo de trombosis. En mi opinion en estas dos entidades, bastaría con dosis profilácticas.
En la «Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial» (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413-420), no recomiendan la realización de anestesia neuroaxial tras la administración de HBPM a dosis terapeúticas antes de pasadas 24 horas, además añaden: «Actualmente prohibido por Ley (BOE)». Te dejo la referencia, aunque sinceramente, no la he leido (Circular 10/2001 de 11 de octubre de la Agencia Española del Medicamentopublicado en el BOE de 5 de noviembre de 2001).
Pues yo no tengo demasiadas dudas, la única forma de hacer una técnica neuroaxial, si crees que el paciente se beneficiaría claramente de élla, creo que sería determinar anti-Xa y valorarlo.
Estimado Dr. J.L. Sánchez: Mi respuesta a tu pregunta es categórica: No. Las dosis a las que te refieres se acercan muy mucho a las de anticoagulación. En mi hospital, por protocolo y en una intervención programada, ni siquiera haríamos una intradural con una aguja del 27 si no han pasado mínimo 24 horas desde la última administración de HBPM a dosis anticoagulantes. Un saludo y mi enhorabuena a los responsables de anestesiaR.org