Mortalidad asociada a Anestesia, análisis 1.996-2.006

SASMlogo
En el último número de Anaesthesia de 2.009 se publicó un análisis de la mortalidad asociada a Anestesia durante el perí­odo 1.996-2.006. Realmente es de envidiar la existencia de dicho registro y su auditorí­a, a la vez que se agradece su información, que no sólo beneficia al paciente escocés si no a todos nosotros.
Juan Ignacio Gómez Arnau.
Jefe del servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario de Alcorcón.

McFarlane HJ, van der Horst N, Kerr L, McPhillips G, Burton H. The Scottish Audit of Surgical Mortality: a review of areas of concern related to anaesthesia over 10 years. Anaesthesia 2009; 64: 1324-31 (PubMed) (Pdf)

En el último número de Anaesthesia de 2.009 se publicó un análisis de la mortalidad asociada a Anestesia durante el perí­odo 1.996-2.006. La primera impresión que produce leer este trabajo es envidia. La Auditorí­a Escocesa de Mortalidad Quirúrgica (SASM) es un análisis realizado por anestesistas y cirujanos de las muertes ocurridas bajo asistencia quirúrgica  voluntariamente notificadas al sistema. El sistema se basa en una iniciativa institucional del Sistema de Salud Escocés y, como el registro NCEPOD, ha generado ya mucha e importante información y recomendaciones clí­nicas. Realmente es de envidiar la existencia de dicho registro y su auditorí­a, a la vez que se agradece su información, que no sólo beneficia al paciente escocés si no a todos nosotros.

En este caso, el estudio se basa en una serie de 44.230 muertes quirúrgicas notificadas en ese periodo sobre un total de aproximadamente 3.000.000 de ingresos (no se consideró la CMA). De esta cifra se analizaron 40.896 muertes (el 92%), lo que es un gran esfuerzo, y de ellas un 80% se produjeron en ingresos urgentes. Se localizaron 16.981 en las que existió presencia de un anestesista. Desmenuzando más la serie, en 11.682 se detectaron factores de manejo subóptimo o susceptibles de mejora y, de ellos, 1.333 eran factores“ anestésicos“.

La metodologí­a utilizada incluye una taxonomí­a de factores subóptimos o mejorables claramente “asociados“ a la anestesia (anestesia general, regional, intubación, etc.) o bien “relacionados“ con ella, en cuyo caso la decisión de manejo no correspondí­a directamente al anestesista (falta de cama en UCI/REA, hemorragia, TVP, etc.). Dicha taxonomí­a es cercana a las de los sistemas de notificación de incidentes, y ya por sí­ sola es una contribución importante. Otros estudios de mortalidad han empleado otras clasificaciones y se echa de menos una unificación internacional. Así­, los trabajos realizados en Francia (1), Japón (2), Holanda (3), USA (4), o Australia-Nueza Zelanda (5), por poner los ejemplos más importantes, han utilizado diferentes metodologí­as de inclusión, análisis y clasificación. No obstante, todos ellos aportan una información que en España, desgraciadamnete, estamos lejos de poseer y analizar.

De vuelta a la serie escocesa, los autores del trabajo reconocen algunas limitaciones de la información recogida, lo que les impide profundizar el análisis de algunos aspectos. Según sus datos, los factores asociados más destacables estaban relacionados con la evaluación preoperatoria (43%), con la asistencia por un anestesista no suficientemente preparado (22%) o con aspectos técnicos de la anestesia (22%), entre los que destacan la hipotensión y la anestesia regional. Un 7% se asoció a broncoaspiración, algo que para los autores es similar a un nivel bajo de seguridad asistencial. Dentro de los factores relacionados se mencionaban problemas con las camas de alta dependencia o UCI en  un 41%, problemas de comunicación en un 24%, problemas postoperatorios en el 23% y un 12% eran problemas de infección o TVP.

Dado que un 80% de los ingresos en que se produjo éxitus eran urgentes, entre todos estos factores los autores destacan la deficiente evaluación preoperatoria, sin que puedan concluir si se trata de una preparación inadecuada para cirugí­a o de una indicación forzada en pacientes con muy mal pronóstico. Por otra parte, uno de los objetivos del SASM es inducir el debate, por lo que los autores sugieren que quizá en muchos casos la cirugí­a era innecesaria. Añaden que si existieran unos buenos cuidados paliativos para estos pacientes, y con buena y suficientemente información, los pacientes y los cirujanos podrí­an tomar la difí­cil decisión de no operar. ¿Quién no ha pensado alguna vez que estaba anestesiando u operando innecesariamente? ¿Quién no ha pensado que es más difí­cil decidir no operar que operar? Además, sugieren que la utilización muy precoz de un sistema de evaluación del riesgo, quizá en la urgencia, podrí­a permitir dirigir el manejo de los pacientes hacia su optimización preoperatoria en unidades de alta dependencia, o bien permitir tomar las decisiones antes comentadas de modo más objetivo.

Finalmente, los autores no dejan de señalar la tasa de factores asociados al manejo por un anestesista no suficientemente preparado o no suficientemente ayudado, lo que, al margen de las dificultades laborales en Escocia, nos hace recordar que siendo la anestesia un acto médico individual no deja de ser simultáneamente la responsabilidad de un equipo más amplio.

Bibliografí­a

  1. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97 (PubMed) (Pdf)

  2. Kawashima Y, Takahashi S, Suzuki M, Morita K, Irita K, Iwao Y, Seo N, Tsuzaki K, Dohi S, Kobayashi T, Goto Y, Suzuki G, Fujii A, Suzuki H, Yokoyama K, Kugimiya T. Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5-year period in 2,363,038 patients in Japan. Acta Anesthesiol Scand 2003; 47: 809-17 (PubMed)

  3. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Anaesthesia 2001; 56: 1141-53 (PubMed)

  4. Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology. 2009 Apr;110(4):759-65 (PubMed) (Pdf)

  5. Gibbs N, MBBS, MD, FANZCA (Editor). Safety of Anaesthesia. A review of anaesthesia related mortality reporting in Australia and New Zealand 2003-2005. ANZCA 2007 (Pdf)

3 Commentarios

  • Me preocupa que este trabajo se destaque que:
    “…Según sus datos, los factores asociados más destacables estaban relacionados con la evaluación preoperatoria (43%)…”
    “…en que se produjo éxitus eran urgentes, entre todos estos factores los autores destacan la deficiente evaluación preoperatoria…”
    “..quizá en muchos casos la cirugí­a era innecesaria…”
    y que en España algunas compañí­as privadas nieguen al paciente el derecho a una Consulta de Anestesia (según el Director Médico de una compañí­a de alta presencia en Granada es polí­tica de la compañí­a que los “preoperatorios” los realice un Internista y se va a extender por toda España) y al anestesista el poder valorar, informar y obtener el Consentimiento Informado en un sitio que no sea la puerta de Quirófano.
    El hacer el estudio preanestésico en la puerta de quirófano dificulta bastante “el manejo de los pacientes hacia su optimización preoperatoria en unidades de alta dependencia, o bien permitir tomar las decisiones antes comentadas de modo más objetivo”.
    De tal forma, que seguir con esta dinámica es continuar con que las decisiones importantes se toman a espalda de los interesados (los médicos anestesistas) poniendo en riesgo el cuidado de los pacientes.
    Interesante artí­culo.
    ¿Cuándo va a incluir la SEDAR como OBLIGATORIA la consulta de Anestesia en los protocolos de actuación anestésica?. Una Consulta de Anestesia que no se haga en las puertas de quirófano. Una Consulta de Anestesia que se pueda hacer en los dí­as previos a la cirugí­a. Serí­a conveniente que se impusiera como OBLIGATORIO

  • ..continúa…
    como OBLIGATORIO que se solicitara el Informe Anestésico en las Adminisiones de los Hospitales privados como condición indispensable para realizar el ingreso.
    En el año de la Seguridad en la atención quirúrgica deberí­a de facilitarse los pasos de los mádicos que estamos en el tajo. De otra forma, lo del CheckList suena a broma.

    • Estoy de acuerdo contigo Miguel Angel.

      En mi área no existen centros privados que acepten este tipo de prácticas. Por supuesto tampoco en los centros públicos se funciona de esa manera. No obstante soy de la opinión de que ante todo acto anestésico programado cuya valoración preanestésica hubiera sido realizada por otros especialistas (no anestesiólogos) deberí­a suspenderse, aún en la puerta de quirófano, hasta que haya sido valorado por un anestesiólogo.

      Ya que comentas lo del Checklist… me gustarí­a preguntarte a tí­ y al resto de compañeros que lean este post: ¿Se está llevando a cabo ya en vuestros hospitales? ¿Os parece que realmente ha cambiado vuestro proceder respecto a lo que hací­ais antes? ¿Ha supuesto algún problema en algún caso?

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