Prótesis Endovasculares de Aorta Abdominal: Tiempo de Análisis

El tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal se basa en la detección temprana y en la intervención profiláctica, con una mortalidad de hasta el 85% si esto no ocurre. En los últimos años, los procedimientos endovasculares están ganando terreno a la tradicional cirugí­a abierta. Sin embargo, hasta la fecha pocos datos habí­a en cuanto al seguimiento a largo plazo en comparación con la cirugí­a abierta. Analizamos los resultados de 3 ensayos ensayos clí­nicos multicéntricos aparecidos en mayo de 2.010 en New England Journal of Medicine.
Dr. Gonzalo Puebla Gil.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón .

Introducción

El tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se basa en la detección temprana y en la intervención profiláctica. Si esto no ocurre, la mortalidad asociada a la rotura del aneurisma pude acercarse al 85%, según algunas series.

En los últimos años, los procedimientos endovasculares están ganando terreno a la tradicional cirugí­a abierta en una patologí­a cada vez más prevalente sobre todo entre los varones mayores de 70 años. La generalización de los dispositivos endovasculares para tratar los AAA en la última década se sustenta en una demostrada, y ya publicada, menor morbimortalidad perioperatoria. Sin embargo, hasta la fecha pocos datos habí­a en cuanto al seguimiento a largo plazo en comparación con la cirugí­a abierta. En mayo de 2.010 se han publicado en New England Journal of Medicine tres ensayos clí­nicos multicéntricos cuyos resultados aquí­ comentamos.

El estudio DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Repair) se llevó cabo en hospitales holandeses y belgas entre 2.000 y 2.003, contando con la participación de 251 pacientes asignados a dos grupos (cirugí­a abierta vs dispositivo endovascular). Los datos presentados a dí­a de hoy reflejan el seguimiento a largo plazo de dichos pacientes (seguimiento medio de 6,4 años; rango de 5,1 a 8,2 años) y buscando como objetivo primario la tasa de muerte por cualquier causa y el porcentaje de reintervenciones.

La tasa de supervivencia global acumulada no varió entre ambos grupos a los 6 años de la aleatorización (en torno a 70% para los dos grupos). Sin embargo, el aumento de la mortalidad perioperatoria (a 30 dí­as postoperatorios) en el grupo sometido a cirugí­a abierta se compensa claramente a lo largo del tiempo con un mayor número de éxitus del grupo tratado con endoprótesis por complicaciones graves de las mismas.

También se observó un menor número de reintervenciones en el grupo sometido a cirugí­a abierta (hernia incisional en la mayor parte de los casos) frente al mayor número de casos observados en el grupo que recibió una endoprótesis (endoleak, migración o trombosis). El beneficio a corto plazo aportado por la terapia endovascular paga un precio muy alto a largo plazo por los problemas derivados fundamentalmente del material protésico, igualando a largo plazo la supervivencia de la cirugí­a tradicional.

El United Kingdom Endovascular Aneurysm Repair (EVAR-1) fue llevado a cabo en 37 hospitales británicos entre 1.999 y 2.004 tras reclutar a 1.250 pacientes y asignarlos, al igual que los holandeses, a dos grupos: tratamiento endovascular y cirugí­a abierta. El seguimiento a largo plazo (hasta septiembre de 2.009) se completó en el 99% de los casos. La mortalidad perioperatoria a 30 dí­as fue del 1,5% en el grupo sometido a tratamiento endovascular, frente al 4,3% en la cirugí­a abierta. La mortalidad intrahospitalaria también fue menor en el primer grupo (2,3%) en comparación con el segundo (6%) sometido a cirugí­a tradicional (OR ajustado 0,39; IC 95%, 0,2 a 0,76; p=0,006). Tras el seguimiento a largo plazo, la mortalidad de ambas técnicas de igualó, tanto globalmente como por causas debidas exclusivamente a problemas derivados del aneurisma (7,5 y 7,7 muertes por 100 personas y año, respectivamente). Como en DREAM, los pacientes del grupo endovascular presentaron a largo plazo complicaciones más graves y numerosas que motivaron reintervención urgente (hasta 4 veces más y con una mortalidad cercana al 70% en caso de rotura de la prótesis) en comparación con el grupo sometido a cirugí­a abierta.

En resumen, el efecto protector que ofrece la cirugí­a endovascular en lo que se refiere a la disminución inmediata (hasta una tercera parte) de la mortalidad quirúrgica, se pierde claramente a los 4 años al aumentar la mortalidad debida a causas del injerto (rotura fundamentalmente). Por el contrario, la cirugí­a abierta, con una mortalidad operatoria alta (infarto de miocardio, fracaso renal, ictus, politransfusión, daño pulmonar agudo), se asocia con un curso postoperatorio duradero y libre de incidentes. A los 6 años ambas curvas de supervivencia convergen sin ningún tipo de duda.

Los aproximadamente 340 pacientes rechazados para cirugí­a abierta desde la consulta de anestesia por sus malas condiciones clí­nicas se dirigieron a un segundo grupo de trabajo (EVAR-2), donde se plantearon dos grupos: procedimiento endovascular inmediato o ningún tratamiento de entrada (de los 207 pacientes asignados a este brazo, finalmente y tras un periodo de espera medio de 244 dí­as, 70 de ellos fueron operados por crecimiento del aneurisma o aparición de sintomatologí­a evidente). La mortalidad quirúrgica en los 30 primeros dí­as postoperatorios aumentó, comparando con los pacientes de EVAR-1, y en probable relación con la peor situación clí­nica de los mismos, a un 7,3%. La mortalidad global total fue de 21 muertes por 100 personas y año para el grupo sometido a cirugí­a endovascular, y de 22,1 muertes por 100 personas y años en el brazo asignado a cirugí­a tradicional abierta (Hazard Ratio ajustado, 0,99; 95 IC, 0,78 a 1,27; p=0,97). Por el contrario, la mortalidad global debida al propio aneurisma, lógicamente, fue menor en el grupo tratado (3,6 muertes por 100 personas y año) que en el grupo no tratado inicialmente (7,3 muertes por 100 personas y año). Por tanto y de manera parecida a lo expuesto en los dos trabajos previos, el tratamiento endovascular reduce significativamente la mortalidad inmediata debida al aneurisma aunque a largo plazo (seguimiento entre 5 y 10 años) la supervivencia global no mejora en comparación con el grupo control.

Comentarios

Estos tres trabajos publicados dan la medida real a dí­a de hoy de la situación de la cirugí­a endovascular y sus complicaciones en el AAA. Sin embargo, no podemos olvidar que la selección de pacientes data de 1.999 a 2.003. En esta década, la industria ha ido muy deprisa en lo que se refiere a mejoras en las prótesis y los cirujanos han recorrido mucho camino en su particular curva de aprendizaje. El material que se implanta hoy difiere mucho del de hace unos años (prótesis de segunda generación rí­gidas que pasaban con dificultad por ilí­acas calcificadas, anclajes aórticos poco seguros y duraderos, dispositivos de liberación de la prótesis complejos etc.) y sus resultados a largo plazo, aún por dilucidar, es deseable que obvien las principales complicaciones achacadas hoy en dí­a a la técnica como migración, trombosis, aneurisma para-anastomótico o fuga endoluminal (endoleak).

Es más que probable que la generalización del tratamiento con estatinas otorgue beneficios sustanciales a este tipo de pacientes en un futuro. En EVAR-1 tan solo el 35% de los pacientes tomaba de manera crónica este tipo de fármacos. Hoy, junto con los antiagregantes, las estatinas son parte fundamental en el tratamiento crónico de enfermos“ arteriópatas“ por los ya demostrados efectos pleiotrópicos que ejercen sobre la placa de ateroma a largo plazo.

La opinión del paciente cuenta, y mucho. Con estos datos, la percepción por parte de los cirujanos es que ante la oferta de un resultado inmediato y seguro en la terapia endovascular (menor estancia hospitalaria, menor agresividad anestésico-quirúrgica, menor morbimortalidad en definitiva) frente a la opción quirúrgica tradicional que implica una mortalidad inmediata cercana al 5%, las preferencias de los pacientes son evidentes y se decantan por la primera opción, máxime, cuando con estos resultados publicados, la supervivencia a largo plazo es la misma para ambos tratamientos.

Decidir si el procedimiento endovascular presenta una relación coste-beneficio aceptable para todos los pacientes o solo para grupos muy seleccionados es una tarea difí­cil. En el estudio EVAR-1, el coste total del procedimiento, readmisiones hospitalarias y seguimiento a largo plazo, se aproximaba a los 23.000$ para la cirugí­a endovascular frente a los 18.500$ de la cirugí­a abierta. En EVAR-2, lógicamente, al haber un grupo que no se ha tratado inicialmente, la diferencia de costes se aproxima a los 15.000$. A dí­a de hoy, con estos datos publicados (los únicos) en cuanto a seguimiento a largo plazo, donde la necesidad de reintervención en cirugí­a endovascular persiste tras 8 años, parece lógico ofrecer tan solo la cirugí­a abierta a los pacientes con una aceptable esperanza de vida.

Es posible, y esto es una opinión personal, que con el tiempo la cirugí­a abierta de aorta sea una anécdota. Hoy en dí­a en algunos centros, los procedimientos electivos endovasculares ya son claramente mayorí­a (más del 60% en algunos hospitales). Con las mejoras en la técnica del implante y del material protésico, el apoyo farmacológico, la mejora en la monitorización, seguimiento y tratamiento de las complicaciones junto con la mejor selección de candidatos, la cirugí­a del aneurisma de aorta abdominal será en un futuro no muy lejano un procedimiento endovascular mí­nimamente invasivo, poco agresivo y generalizado. Porque, ¿quién se plantea hoy en dí­a una colecistectomí­a que no sea abordada por ví­a laparoscópica?

Bibliografí­a

1. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, Grobbee DE, Blankensteijn JD; DREAM Study Group. Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1881-9. (PubMed)
2. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1872-80. Epub 2010 Apr 11. (PubMed)
3. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71. Epub 2010 Apr 11. (PubMed)

Dr. Gonzalo Puebla Gil.
Unidad de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
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11 Comments

  • Hola, el miércoles 27 de mayo le han operado a mi padre en el Hospital de Alcorcón de un aneurisma abdominal con un sistema pionero, el cual es básicamente un stent mas largo que los convencionales con una terminación en tipo muelle. Fué una operación muy rápida, sobre unas dos horas y media y pionera en Europa. Sistema patentado en los Estados Unidos. Mi padre, al tener una minusvalí­a consistente en la falta de movilidad de las piernas fué considerado y valorado para esta primera operación al haber el peligro princial de falta de riego sanguineo durante la operación. Es de comentar que ya fué intervenido de urgencias en el Hospital 12 de octubre hace ya 2 años por daños en la aorta ascendente y esta segunda operación fué a raiz de una dilatación de la parte inferior inmediata de la aorta. En la operación se le han implantado 2 prótesis y actualmente está en observación ya en planta.

    Un saludo.

  • Manuel:
    Me alegro de que todo saliese bien. Requerirá un seguimiento estrecho y medicación durante toda su vida, pero el gran peligro ha pasado. Aunque la prótesis colocada a tu padre es toracoabdominal: desde la subclavia hasta las renales. Casi todo el trayecto de la gran arteria. Cirugí­a muy interesante de la que todos hemos aprendido mucho. Un afectuoso saludo a tu padre.

  • Hola!! a mi esposo deben hacerle una intervencion, por la presencia de A:A:A, tiene 74 años yel médico va a decidir con el. cual de las 2 opciones elegirán, la convencional o la endovascular.
    Nosotros estamos a 300 km de bas as lugar donde la efec´tuarán, y nos han dicho que la convencional requiere menos control postquirurgico, no asi la endovasc.
    Es por las distancias, pero conocemos q la convencional es mas traumatica y de mas lenta recuper. no asi la otra.
    Los estudios previos estan bien. ANGIO TAC. PERFUSION MIOCARDICA CON SPECT C DIPIRIDAMOL, ESPIROMETRIA.
    es hipertenso y diabetico.
    le agradeceria su opinión
    Gracias
    COLON ,REP ARGENTINA, BS AS

    • Hola Marí­a Inés, en primer lugar la mando mis mejores deseos para la pronta recuperación de su marido. Le comentaré que independientemente de las posibles intervenciones quirúrgicas diferentes que se le plantean hay un factor a tener muy en cuenta positivo y es que a su marido se le detectó y se le está haciendo un seguimiento y un preoperatorio. Mi padre fué de urgencias y se pospuso la operación de una señora para poder operarle en menos de 5 horas desde que se puso mal. A veces los aneurismas no avisan a menos que con una revisión adecuada se detecten a tiempo, si bien la hipertensión es un factor que va unida de la mano a esta dolencia. Desde mi punto de vista no médico solo decirla que confí­e en estos grandes profesionales tanto allá en Argentina como acá en España porque a la hora de operar hay que tener en cuenta muchos factores, edad, estado de salud, tabaquismo, recursos disponibles, etc… y a lo mejor el postoperatorio pudiera quedar en segundo plano. Le diré la verdad, es una dolencia importante y como en todas las operaciones hay riesgo pero desde hace ya un tiempo se ha mejorado mucho en estas intervenciones con buenos resultados.

      Mucho ánimo para toda su familia.
      Manuel M.

  • mi padre de 86 año tiene aneurisma abdominal sus medicos nos recomiendan
    el endoprotesis aendovascular y tenemos muchas dudas por la edad , auque tiene buena salud, no fuma no toma bajo peso yla presion buena , despues de leer esta paguina esperamos sea la mejor alternativa gracias

  • Hola, mi madre tiene aneurisma de aorta abdominal, tiene 76 años, y le recomendaron colocarle la protesis. Yo quisiera saber cuanto es el costo de la protesis y que posibilidad hay de pedirlo por pami.-
    muchas gracias.-

  • Buenas tardes:

    Una persona de mi entorno, tiene una obstrucción importante de la arteria abdominal, pero no se puede operar debido a que parece una enfermedad rara de la piel , que también afecta a venas, vasos etc no cicatriza.
    Además le han dicho que esta intervención menos invasiva, tampoco es posible debido a que tiene un gran riesgo de dilatación de las venas.

    Me gustarí­a saber si hay otro metodo u otra forma de aplicar la endoprotesis. gracias

  • Hola soy de Montevideo Uruguay mi papa tiene la aorta dilatada hasta 8 cm nos sugerieron la protesis pero rwalmente es muy cara y aca solo la facilitan con un juicio al estado para que la page . Me pregunto porque algo que es ecencial para curar vidas es tan cara me quieren cobrar 20mil dolares la cual no lo poseeo y tampoco tengo recursos de como conseguirlos. Que significa que debemos entregarnos y dejar que la vida se lleve a mi papa . Solo es una pequeña descarga ante tanta impotencia. Gracias a quien se molesto a leer mi comentario

  • Me colocaron stent endovascular hace 8 años, segun un examen realizado esta a la fecha tiene filtracion y el aneurisma ha crecido 63 ml. como se arregla. gracias

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