Transfusion de Hematies: Cuando más no parece que sea mejor

José íngel Lamsfus Prieto

Hospital Sierrallana.  Servicio Cántabro de Salud

Referencia completa

Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, et al. Clinical practice guideline. Red blood transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157. (PubMed) (Pdf)

Introducción

Es una Guí­a de Práctica Clí­nica (GPC) elaborada por el Colegio Americano de Medicina Crí­tica de la Sociedad Americana de Medicina Crí­tica y la Asociación del Este de Cirugí­a de Trauma para establecer unas recomendaciones sobre la transfusión de concentrados de hematí­es en pacientes crí­ticos, motivada por la aparición en los últimos años de distintos trabajos que asocian la transfusión de concentrados de hematí­es con aumento de la morbi-mortalidad en pacientes crí­ticos (1-4).

Resumen

Globalmente la GPC recomienda el abandono de los“ dinteles clásicos“ de transfusión de hematí­es, dando más relevancia a la situación hemodinámica y al estado de la volemia del paciente a la hora de decidir la transfusión, incluso llega a formular la recomendación de Nivel 1, que podrí­a tomarse como resumen de la Guí­a:“ tras la fase de resucitación del paciente crí­tico, considerar la transfusión de concentrado de hematí­es si Hb < 7 gr /dl , serí­a deseable en pacientes seleccionados asintomáticos y hemodinamicamente estables evitar la transfusión incluso si la Hb está por debajo de este lí­mite“.

Recomendaciones

– Recomendaciones Nivel 1 (basadas en resultados de ensayos clí­nicos aleatorizados, datos Clase I): La transfusión de concentrado de hematí­es está indicada en:

1. Pacientes con shock hemorrágico

2. Pacientes con hemorragia activa e inestabilidad hemodinamica o evidencia de inadecuada oxigenación tisular (aumento de los niveles de lactato y exceso de bases negativo)

3. La actitud“ restrictiva“ : transfundir cuando Hb < 7 gr /dl, con el objetivo de mantener Hb 7-9 gr/dl, es igual de eficaz que la actitud“ liberal“: transfundir cuando Hb < 10 gr /dl, con el objetivo de mantener Hb 10-12 gr/dl, salvo en pacientes con infarto agudo de miocardio.

– Recomendaciones Nivel 2 (basadas en resultados de estudios observacionales, datos Clase II):

1. La transfusión de CCHH debe guiarse por los parámetros hemodinámicos de cada paciente antes que por un lí­mite establecido (“trigger“).

2. En ausencia de hemorragia aguda activa y en paciente hemodinamicamente estable, sólo debe transfundirse una unidad de concentrado de hematí­es.

3. La estrategia de transfusión“ liberal“ (transfundir si Hb < 10 gr/dl) no aporta más beneficios que la estrategia“ restrictiva“ (transfundir si Hb < 7 gr/dl) en pacientes crí­ticos: 3.1) sometidos a ventilación mecánica, 3.2) trauma grave correctamente resucitado, 3.3) TCE moderado-severo, 3.4) con enfermedad cardiaca estable, 3.5) para mejorar la oxigenación tisular, 3.6) para facilitar el weaning.

4. La transfusión de concentrado de hematí­es se asocia a: 4.1) incremento de infección nosocomial (herida quirúrgica, neumoní­a, sepsis), 4.2) factor independiente para el desarrollo de fracaso multiorganico (FMO) y respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), 4.3) aumento de la mortalidad y de la estancia hospitalaria, 4.4) desarrollo de distrés respiratorio.

5. La deplección de leucocitos del concentrado de hematí­es puede reducir la tasa de complicaciones y la infección.

6. La disminución del volumen de las muestras sanguí­neas y el número de pruebas analí­ticas se asocia menor transfusión de hematí­es.

7. El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante puede disminuir la tasa de transfusiones.

Comentario

La presente GPC recomienda una actitud restrictiva ante la transfusión de hematí­es en el paciente crí­tico y traumático basándose en una serie de estudios fundamentalmente observacionales y un único ensayo clí­nico aleatorizado que en su mayorí­a relacionan la transfusión de sangre con aumento de la morbi-mortalidad, sin que se demuestre mejorí­a de determinados parámetros analí­ticos (consumo de oxí­geno, niveles de lactato, entrega tisular de oxí­geno, exceso de bases) en los trabajos revisados al respecto, por los autores.

Las limitaciones de esta GPC vienen determinadas por la naturaleza metodológica de los estudios revisados, siendo la mayor parte estudios observacionales y un único ensayo clí­nico aleatorizado (1) que presenta una serie de limitaciones que comprometen su validez externa: 1) Falta de potencia estadí­stica, inicialmente los autores estimaron un tamaño muestral de 2300 pacientes, que posteriormente se corrigió a la baja a 1620, pero aún así­ se reclutaron sólo 838 pacientes que son los que se analizaron en el trabajo final, 2) Alta tasa de rechazo, 1201 de 2039 pacientes elegibles (59%) rechazaron, ellos, los familiares o sus médicos, la inclusión en el ensayo clí­nico. Los estudios observacionales con grupos comparables entre sí­, son una herramienta válida, y a veces la única disponible, para el estudio de efectos adversos de intervenciones (5,6), pero expuestos a sesgos de selección.

En la mayor parte de los estudios revisados los concentrados de hematí­es no estaban depleccionados de leucocitos, siendo este uno de los factores en discusión sobre el origen de la alteración inmunologica asociada a la transfusión de hematí­es; actualmente en nuestro medio la desplección leucocitaria es sistemática.

Tanto en la GPC, como en los estudios revisados por los autores falta una definición explí­cita de términos tan importantes como:“ paciente euvolémico“ (estudio TRICC) (1) ,“ paciente hemodinámicamente estable“ o“ correctamente resucitado“ , situaciones clí­nicas que no se ven definidas y explicitadas por ningún parámetro o conjunto de medidas hemodinámicas, lo que hace que las recomendaciones de la Guí­a no sean reproducibles ni comparables.

Los trabajos primarios revisados que ofrecen datos sobre la evolución de parámetros analí­ticos (consumo de oxí­geno, niveles de lactato, entrega tisular de oxí­geno y exceso de bases) en relación con la transfusión de hematí­es son estudios mayoritariamente observacionales, con predominio de pacientes sépticos y de tamaño muestral pequeño: entre 7 y 67.

A pesar de la limitaciones reseñadas de esta GPC, parece que la evidencia apunta en la dirección que la transfusión de concentrado de hematí­es se asocia con aumento de la morbi-mortalidad en pacientes crí­ticos, por lo que se debe tener una actitud juiciosa ante la transfusión de hematí­es.

Seria necesario disponer de definiciones validadas y reproducibles de“ euvolemia“ y“ paciente correctamente resucitado“, para poder establecer comparaciones entre estrategias transfusionales, así­ como conocer la repercusión real de la deplección leucocitaria de los concentrados de hematí­es.

Bibliografia

1) Herbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409-417. (PubMed) (Pdf)

2)Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. ABC (Anemia and blood transfusion in Critical Care). Anemia and blood transfusion in critically ill patients JAMA 2002; 288: 1499-1507. (PubMed) (Pdf)

3) Vincent JL, Sakr Y, Sprung C et al. Are blood transfusion associated with greater mortallity rates? Results of the Sepsis Occurrence in Acute Ill Patients Study. Anesthesiology 2008; 108: 31-39. (PubMed)

4) Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill : A systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36: 2667-2674. (PubMed)

5) Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al. Meta-analysis of Observacional studies in epidemiology. A proposal for reporting. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):2008-12. (PubMed) (Pdf)

6) Ch 4. Centre for Reviews and Disemination. Systematic reviews of adverse effects. En: Systematic reviews. CRD´s guidance for undertaking reviews in heath care. University of York . York 2009.p: 177-192. Disponible en http://www.york.ac.uk/inst/crd/systematic_reviews_book.htm.