Warning de la FDA sobre el uso de tigeciclina en monoterapia en infecciones graves

Fernando Ramasco

Hospital Universitario de la Princesa

La FDA ha publicado una alerta sobre el uso en monoterapia para infecciones graves de tigacyl (tigeciclina): http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm224370.htm.

La razón está en un metaanálisis  de 13 ensayos comparando la tigeciclina en monoterapia con otros antibióticos en diversas patologí­as, siendo la mortalidad global del 3% para tigeciclina comparada con el 2 % para el resto.

Es en indicaciones no aprobadas para la tigeciclina, como la neumoní­a, dónde resulta más evidente esta diferencia de mortalidad. En la neumoní­a asocia a ventilación mecánica la mortalidad para tigeciclina es del 19,1 %, y para el resto 12,3 % .

Su recomendación es que, de entrada, se «consideren» otras alternativas a tigeciclina en las infecciones graves.

Tigeciclina:

Tigeciclina es una glicilciclina que actúa inhibiendo la sintesis proteica por unión a la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano. La EMEA (European Medicines Agenguy) autorizó su comercialización a finales del 2006 y, tras los correspondientes ensayos clí­nicos en fase II en los que no se demostró inferioridad respecto a vancomicina más aztreonan e imipenen respectivamente, se lanzó en España a finales de ese año con dos indicaciones: infección complicada de piel y partes blandas, e infección intraabdominal complicada.

Ventajas e inconvenientes de la tigeciclina:

– Ventajas:

1. Su amplio espectro, que cubre practicamente todo , incluido SAMR (Staph. Aureus Meticilin Resistente), Acynetobacter, enterobacterias productoras de BLEAS, excepto Pseudomona. Este espectro de acción tan amplio le dá una gran versatilidad para su uso en pacientes graves, y la hace una alternativa interesante en diversas situaciones.
2. Su farmacocinética la hace atractiva para situaciones con elevado volumen de distribución, ya que no influye en su concentración tisular final. (1)
3. Su perfil de seguridad, no precisando ajustes en insuficiencia renal ni hepática.
4. El efecto sinérgico con otros antibióticos como amikacina y piperacilina-tazobactan.

– Inconvenientes:

1. Es un antibiótico bacteriostático , lo que significa que inhibe el crecimiento bacteriano , y precisa de la inmunidad del paciente para acabar con el microorganismo .
2. No cubre Pseudomona . Por lo que es imprescindible , en las infecciones nosocomiales , y más aún en las graves ,asociar un antipseudomónico .
3. Su efecto pancreático , que lo desaconseja en pancreatitis .

Comentario:

En las guias américanas de infección intrabdominal (2) se podí­a intuir que  no eran muy partidarios de la tigeciclina en la infección grave pues, al revés que en Europa, la indicaban en la infección intrabdominal no complicada.

En las guí­as de consenso, ya sea de infección intraabdominal (3) o de alergí­a a penicilina (4), las indicaciones más adecuadas, y que pienso que a pesar de la alerta de la FDA siguen sin discusión, son su uso en pacientes alérgicos a betalactámicos en la infección intrabdominal y en la peritonitis terciaria. Siempre con la recomendación de asociar un antipseudomónico como amikacina o piperacilina-tazobactan si la infección es nosocomial y grave.

Hace poco hací­amos una entrada sobre la ineficacia de piperacilina-tazobactan en monoterapia en pacientes con peritonitis postoperatoria. Creo que podemos interpretar esta alerta de la FDA en el mismo sentido.

Es en el caso de la neumoní­a nosocomial y asociada al ventilador, la cual no es una indicación de tigeciclina precisamente por la ausencia de espectro contra pseudomona, donde esta alerta cobra más importancia.

Queda también por discutir, algo que puede ser interminable, el papel  de un antibiótico bacteriostático en la infección grave del paciente crí­tico. En los trabajos publicados en pacientes con sepsis grave los resultados son buenos usándola en combinación o en monoterapia (en menor grado), en función origen y micrrorganismos responsables de la infección (5).

Actualmente, su uso en España se ha extendido, y habrá que esperar resultados tanto en nuestro pais como internacionalmente para tener una opinión más fundada.

Son bienvenidas vuestras opiniones, tanto de vuestro uso diarí­o de tigeciclina como sobre esta alerta.

Bibliografí­a:

1. Meagher AK, Ambrose PG, Grasela TH, et al. The pharmacokinetic and pharmacodynamic profile of tigecycline. Clin Infect Dis 2005; 41 Suppl 5: S333-40.(PubMed) (Pdf)
2. Solonkin J S , Mazuski J E , Bradley J S , et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010, 50: 133-164. (PubMed) (Pdf)
3. Barberan J., Mensa J., Fariñas C., et al. Recomendaciones del tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos. Rev. Esp. Quimioter 2008; 21 (1):60-82. (PubMed) (Pdf)
4. Guirao X, Arias J, Badia J M, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empí­rico de la infección intraabdominal. Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-172. (PubMed) (Pdf)
5. Swodoba S, Ober M, Hainer C, et al. Tigecycline for the treatment of patients with severe sepsis or septic shock : a drug use evaluation in a surgical intensive care unit. J Antimicrob Chemother. 2008 Mar;61(3):729-33. Epub 2008 Jan 25. (PubMed) (Pdf)