¿Qué dosis de propofol utilizaremos en pacientes con alcoholismo crónico?

Chronic alcoholism increases the induction dose of propofol.

Liang C., Chen J., Wang H., Xue Z.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2011; 55: 1113-1117

Se trata de un trabajo clínico donde los autores evalúan las concentraciones necesarias en el compartimiento efecto de propofol y remifentanil para la pérdida de la conciencia y de la respuesta al dolor, en pacientes con ingesta enólica crónica.

Es frecuente que pacientes con alcoholismo crónico sean intervenidos. Clásicamente se ha aceptado que estos enfermos necesitan dosis aumentadas de los fármacos que desarrollan su efecto en el SNC, con frecuencia los hipnóticos. En este sentido, se han publicado trabajos[1],[2] donde se evaluaban las posibles modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que ocurrían en este tipo de pacientes y que pudieran explicar la tolerancia observada. No obstante, este tipo de trabajos no se habían realizado en enfermos anestesiados con sistemas TCI, motivo por el cual plantean este interesante trabajo.

La muestra incluye 30 pacientes con ingesta enólica crónica y 30 abstemios. Respecto a la infusión de propofol, utilizan un sistema TCI con el modelo de Minto, comienzan por una concentración plasmática [CP] de 1,5Î¼g/ml incrementándola cada 30´ hasta que el paciente pierde el reflejo palpebral y no responde a ordenes: en ese momento consideran que el enfermo ha perdido la conciencia. Recogen el valor del BIS así como la concentración predicha en el efecto [CE].

Una vez estabilizada la CP para el propofol durante 5´, comienzan con la infusión de remifentanil, comenzando con una CP de 2,0 ng/ml incrementándola cada 30´ hasta que no hay respuesta [evaluada de una manera bastante compleja y muy subjetiva] al estímulo del TOF de 50Hz, 80mA, administrados cada 4 segundos. En ese momento al igual que lo acontecido con el propofol recogen el valor del BIS así como la concentración en el efecto [CE].

La expresión gráfica mediante curvas sigmoideas de las CE₅₀ y CE₉₅para el propofol fue significativamente mayor para en el grupo de los crónicos que en los abstemios, al igual que las dosis administradas para obtener la pérdida de la conciencia. Contrariamente para el remifentanil no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.

En una prolija discusión, los autores proponen un mecanismo farmacodinámico para explicar el mayor necesidad de dosis de propofol aduciendo que el alcoholismo crónico modificara la síntesis de los receptores GABA_A secundaria a la interacción con el alcohol, aspectos que han sido demostrados en el animal de experimentación.[3],[4].

Partiendo tambien de trabajos experimentales[5] donde se demuestra que la síntesis de β-endorfinas está incrementada tras la ingesta aguda de alcohol, proponen que tras la ingesta crónica no se observa dicha liberación, lo cual daría lugar a que entre ambos grupos no se observe una diferencia significativa.

No obstante cabria aducir que en el grupo de los enfermos“ crónicos“ [que necesitan mayores dosis de propofol para obtener el mismo efecto hipnótico] se produjera una interacción farmacodinámica con el opioide; es decir que la posible necesidad de mayores dosis de remifentanil estuviera enmascarada por la presencia de mayores CP y CE de propofol dando lugar a la interacción farmacodinámica y de esta manera no se necesitaran mayores dosis de opioide Los autores desechan esta posible interacción aduciendo que los valores de BIS fueron iguales en ambos grupos, lo cual indicaría que aunque efectivamente las dosis de propofol eran mayores, no se traducía en un mayor efecto clínico, ya que la profundidad hipnótica era similar.

En definitiva los autores llegan a la conclusión que cuando se están administrando propofol y remifentanil mediante TCI las necesidades del hipnótico son mayores que la del opioide.