Dispositivos Ópticos utilizados en la Ví­a Aérea Difí­cil (parte I)

En los últimos 10 años hemos asistido en el campo de la ví­a aérea difí­cil a la aparición de una gran cantidad de Dispositivos Opticos (DO) en un intento de mejorar la intubación endotraqueal. Con esta revisión intentamos simplificar y aglutinar los distintos DO que existen actualmente en el mercado.

M. Mariscal Flores, M. L. Pindado Martí­nez, M. Caro Cascante, C. Fdez. Casado, P. Peralta.

Introducción

De la misma forma que en la última década del siglo XX aparecieron los Dispositivos Supraglóticos, la primera década del siglo XXI se ha caracterizado (en el campo de la ví­a aérea difí­cil) por la aparición de una gran cantidad de Dispositivos Opticos (DO) en un intento de mejorar la intubación endotraqueal.

Existen tal número de DO que muchas veces nos resulta difí­cil identificarlos, clasificarlos y recordar sus nombres y además al ser unos dispositivos bastantes recientes, existen pocos estudios controlados y con una evidencia limitada, y se precisan futuros estudios para sacar conclusiones 1.

Con esta revisión intentamos simplificar y aglutinar los distintos DO que existen actualmente en el mercado.

Concepto

Son dispositivos que permiten visualizar la glotis de forma indirecta “para conseguir la intubación traqueal”: no es nuestro ojo el que ve la imagen como en la laringoscopia directa, sino que es la cámara del dispositivo“ la que mira“.

Con ellos no se precisa establecer una linea 2, 3 directa ojo-glotis y por ello no se requiere una alineación de los ejes oral, farí­ngeo y larí­ngeo como en la laringoscopia directa, solamente del larí­ngeo y farí­ngeo (de ángulo similar).

Caracterí­sticas

Los dispositivos Opticos presentan unas caracterí­sticas comunes 4:

1.- Técnicamente: presentan una imagen más amplia, de alta resolución y mejora el grado de laringoscopia.

2.- Procedimiento: similar al laringoscopio Macintosh o Miller, en otras ocasiones se introduce por lí­nea media.

3.- Docencia: permite enseñar y mostrar múltiples visiones, el ayudante visualiza y puede ver el resultado de la manipulación larí­ngea. El procedimiento puede ser guardado y recordado. Facilita el aprendizaje de técnicas alternativas al FBO…

4.- Investigación: las imágenes pueden ser almacenadas.

5.- Comodidad para el usuario: postura más cómoda, menos contacto con secrecciones, sangre…

Clasificación

Según Leonard y col. los dispositivos ópticos se clasifican en 2:

1.- Laringoscopios rí­gidos:

Sin canal: Glidescope, McGrath, C. MAC, Truview Evo2…

Con canal: Airtraq, Pentax Airway Scope, C- Trach, Bullard, Wuscope, Upsherscope…

2.- Estiletes fibrópticos:

Rí­gidos: Bonfils. Air-Vu…

Maleables: Shikani, Levitan, Fibroscopio maleable con sistema de video…

3.- Fibroscopio Flexible:

F. F. Reutilizable.

F. F. Desechable: aScope.

La visión indirecta de la glotis se puede obtener de diferentes formas:

Video cámara en miniatura, cuya imagen digital es transmitida electrónicamente a una pantalla de un monitor externo (Pentax AWS, McGrath, Glidescope, C- MAC)

Haz de fibras ópticas o sistemas de prismas (Airtraq), que transmite la imagen a un aparato externo a través de un sistema de video o de lentes.

Indicaciones DO

Todas las indicaciones citadas posteriormente son comunes a todos los DO:

– Manejo de Ví­a Aérea Dificil.

– Intubación despierto.

– Ayuda a fibroscopia.

– Inestabilidad cervical.

– Obesidad.

– Docencia.

– Intubación en inducción secuencia rápida.

– Intubación con gran cantidad de secreciones, sangre…

– Enfermedades infecciosas.

– Alteraciones hemodinámicas y aumento de presión intracraneal.

– Intubación nasotraqueal.

– Intubación con tubo de doble luz.

– Introducción de sonda nasogástrica.

– Apoyo al cambio de tubo endotraqueal.

Posibilidad de introducir el DO con el paciente despierto

Todos los dispositivos ópticos se pueden introducir con el paciente despierto 5, 6, 7, con una adecuada anestesia local de las estructuras por donde se irá introduciendo el dispositivo.

1. Laringoscopios Rí­gidos:

1.1  Laringoscopios Rí­gidos Sin Canal:

Presentan unas ventajas comunes a todos ellos: facilidad de visualización de las estructuras glóticas, permiten usar cualquier tipo de tubo endotraqueal (TET) y mayor resistencia que el fibroscopio.

La desventaja es que aún mejorando en la mayorí­a de las veces el Cormack-Lehane, la introducción del TET en ocasiones es dificultosa y se precisa de cierta práctica y preformar el TET con un estilete.

Los dispositivos ópticos Sin Canal más destacados son:

VIDEOLARINGOSCOPIO GLIDESCOPE

Este dispositivo lo tenemos expuesto en la web de ARYDOL.

Nos servirá de referencia en esta revisión ya que las indicaciones, complicaciones, ventajas, inconvenientes e inserción son parecidas en los distintos DO sin canal.

VIDEOLARINGOSCOPIO McGRATH“ Series 5“

McGrath videolaringoscopio“ series 5“ (Aircraft Medical LTD Edimburgo, Escocia), desarrollado por Matt McGrath, un estudiante universitario británico en 1.999, introducido en España en 2.006.

Descripción:

Presenta varias partes:

Mango: con una pila AA que le permite un autonomí­a de 1 hora.

CámeraStick de longitud variable y de acero inoxidable, que permite adaptar la pala a tres tamaños distintos, adulto grande, adulto pequeño y niño hasta 15 kg. Presenta una luz paralela a la cámara.

Pala desechable de 12mm de anchura, hecha de un polí­mero óptico, totalmente estéril, con angulación de 35-45º.

Monitor unido al mango, con una pantalla LCD de 1,7“ (1 inch = 2,5 cm), cuyo ángulo es ajustable.

Otras caracterí­sticas:

Peso: 275 g.

Fuente de energí­a: 1 pila AA (puede ser recargable).

Tiempo de operación: >180 minutos.

– No debe usarse como laringoscopia directa convencional.

Inserción:

Como todos los DO sin canal, los TET precisan ser preformados con un fiador, que en el McGrath le da la forma de“ palo de hockey“.

Se introduce  el DO con el paciente en posición neutra, por linea media de la lengua siguiendo la misma técnica que para otros dispositivos de su mismo grupo.

Seguimos 4 pasos consecutivos BOCA-MONITOR-BOCA-MONITOR:

– BOCA: mirando la boca del paciente se introduce la pala por la linea media de la lengua, evitando lesionar el paladar.

– MONITOR: a continuación se dirige la mirada al monitor y la pala se va introduciendo para ir visualizando las distintas estructuras de la ví­a aérea, úvula, epiglotis y glotis. Suele quedar en la vallécula donde se tracciona hacia arriba para tener una adecuada visión de la glotis.

– BOCA: posteriormente miramos a la boca del paciente para introducir el TET dirigiendo la punta del mismo hacia la luz que proyecta la pala (donde está la cámara), punto muy importante porque así­ quedará abocado la punta del tubo a la glotis.

– MONITOR: finalmente miramos al monitor y comprobamos como el TET queda abocado a la glotis o lo más próximo posible, introduciendo el mismo con un ligero giro de 90º en el sentido de las agujas del reloj para evitar que choque con la pared anterior de la laringe.

Ventajas:

La gran ventaja de este dispositivo es su transporte cómodo y portátil, tiene tres tamaños de pala en una y ésta es desechable, además de la posibilidad de adaptar la pantalla del monitor en distintos ángulos para mejorar la visión.

Al tener la pala 12mm de ancho permite usarlo en bocas estrechas introduciendo primero la pala y luego acoplando el mango (caracterí­stica que no presentan los otros DO).

Limitaciones:

Resistencia al avance del TET a nivel de la boca, apertura glótica y choque con la pared anterior de la traquea (mirar texto del Glidescope).

En ocasiones al introducir la pala por la  linea media de la lengua se desplaza ésta hacia el lado derecho, dificultando la entrada del TET, para solventarlo lo introducimos con la curvatura del mismo hacia la derecha y luego a la izquierda).

A veces al introducir el TET choca con el aritenoides o epiglotis y no permite su paso a la traquea, para evitarlo, se retira ligeramente hacia fuera la pala, dejando la imagen de la glotis más lejana y permitiendo así­ el paso del TET.

Complicaciones:

Lesiones palatoglosas relacionadas con la inserción del TET sin mirar la boca del paciente y mirando la pantalla, ya que existe una zona en el que no se ve la punta  del tubo por el monitor y allí­ se pude producir la lesión.

Tamaños o modelos:

Existe un solo tamaño de pala desechable, pero la pala de acero la podemos adaptar a 3 tamaños: niño > 15 Kg, adulto pequeño y adulto grande.

Esterilización:

Pala desechable. El resto del dispositivo se limpia con el material que aporta la casa comercial.

Sistema antiempañamiento:

No presenta sistema antiempañamiento, por lo que a veces se dificulta la visión y se precisa limpiar la punta de la pala con alcohol o“ gotas antiniebla“.

Experiencia clí­nica:

Noppens y col.  sugieren en su trabajo que el McGrath puede ser usado con un porcentaje de éxito alto para facilitar la intubación traqueal en intubaciones difí­ciles 8.

McGuire comenta  que puede usarse este dispositivo en paciente despierto con anestesia local y sedación con buena tolerancia en situaciones de intubación difí­cil prevista u obstrucción de VA 5.

Waker y col. consideran que el McGrath no deberí­a ser usado como laringoscopia de primera linea por anestesistas sin experiencia 9.

Ray y Billington afirman que el McGrath, comparándolo con el Macintosh, consigue mayor éxito de intubación con menor tiempo y menos trauma al utilizarlo con un maniquí­ por un grupo de estudiantes de medicina 10.

VIDEOLARINGOSCOPIO C-MAC

El C-MAC es la nueva generación de Karl Storz Videolaringoscopios, después del MVL y V-MAC (Karl-Storz GHDH y COKG, Tuttlingen, Germany. Culver City California).

Descripción:

Presenta una pala tipo Macintosh diseñada sin huecos y aplanada con una anchura de 14mm. Existe una pala nueva con un canal de succión para introducir una sonda de aspiración (Dí¶erges C-MAC).

A diferencia de las anteriores generaciones que presentaban un sistema fibrótico con una fuente de luz externa, el C-MAC incorpora una pequeña cámara digital y un diodo de luz localizado lateralmente en el tercio distal de la pala. Esto permite aumentar el ángulo de apertura de la lente óptica a 80º.

Presenta un monitor portátil con una pantalla LCD de 7“ de alta resolución de 800x 400 px, con una baterí­a que permite una autonomí­a de aproximadamente 2 horas.

Del mango emerge un cable de video que se conecta al monitor. Tiene un puerto USB para almacenar la información en video y pasarlo a un ordenador.

Otras caracterí­sticas:

Peso: 1500 g.

Fuente de energí­a: pilas recargables.

Tiempo de operación: 120 minutos

– Puede ser usado como laringoscopio directo convencional.

Inserción:

Con la técnica clásica para la pala de Macintosh, con la posibilidad de poder realizar una laringoscopia directa o indirecta a través del monitor.

Ventajas:

Como la forma de la pala es similar a la Macintosh, el TET no precisa fiador. La visión obtenida incluye la punta de la pala y así­ se guí­a ésta hacia la vallécula.

La calidad de la imagen es muy buena.

Limitaciones:

Es más incómodo de transportar con respecto a aquellos dispositivos que tienen el monitor incorporado a la pantalla.

No se puede introducir cuando hay una apertura bucal limitada.

Tamaños o modelos:

Actualmente existen tres tamaños pala nº 2 (Niños), nº 3 y nº 4 y la pal con canal de succión Dí¶rges C-MAC.

Esterilización:

Precisa, como los demás DO no desechables , deun alto nivel de desinfección obtenido por cualquier método validado en el mercado como ESTERIS, STERRAD…

Sistema antiempañamiento:

No tiene un sistema especí­fico antiniebla, aunque la luz puede aumentar la temperatura de la zona y disminuir la diferencia de Tª entre el aparato y el cuerpo del paciente que es la causa del empañamiento.

Experiencia clí­nica:

Cavus y Kieckhaefer publican su primera experiencia con el videolaringoscopio C-MAC consiguiendo éxito en la intubación en pacientes en cirugí­as de rutina y los tres fallos que obtuvieron fue por usar“ la técnica de pala recta“ 11.

McElwain et al. comparan los videolaringoscopios C-MAC, Glidescope, Airtraq y el laringoscopio Macintosh concluyendo que el C-MAC era el dispositivo más fácil de usar con tiempos de intubación más cortos en situaciones de intubación difí­cil 12.

LARINGOSCOPIO TRUVIEW o VIEWMAX

Descripción:

El Truview ( Truphatek; North American distributor: Rusch, Duluth, GA) es un laringoscopio que contiene un sistema de luz frí­a al que se ha añadido una lente de refracción y una fibra óptica“ Greenspec“ en un pala modificada de Macintosh, pala recta y en su parte distal se angula unos 42º,  permitiendo un ángulo de visión de 20º con respecto a la lí­nea horizontal, lo que mejorar la visión larí­ngea.

La visión se observa a través de un pieza ocular a la que se puede adaptar una cámara para proyectarla imagen en una pantalla.

Se puede montar sobre cualquier mango para laringoscopio con sistema fibróptico.

Posee un conducto por el que se puede administrar oxí­geno durante la laringoscopia.

Otras caracterí­sticas:

– Peso: 129 g.

– Fuente de energí­a: compatibles con mangos de laringoscopio convencional (con pilas recargables).

– Tiempo de operación: depende del mango.

– No se puede usar como laringoscopio directo.

Truview

Inserción:

Se introduce de una forma parecida al Glidescope y al McGrath, precisando el TET de fiador.

Ventajas:

La gran ventaja es que es un dispositivo barato, no mejorando las visiones obtenidas con otros videolaringoscopios.

Limitaciones:

Limitada mejora de la visión en intubaciones difí­ciles.

Tamaños o modelos:

Presenta dos tamaños de adultos (normal y pequeño), para niño y lactante.

Existe un nuevo modelo Truview Evo II, con un precio superior que mejora la visión obtenida e  incorpora una cámara digital opcional que se acopla a la pieza ocular.

Esterilización:

Como los demás DO.

Sistema antiempañamiento:

Disminuye el empañamiento por el oxí­geno que se administra a través del conducto.

Experiencia clí­nica:

Ranju considera, que comparando el Truview  EVO2,  con la pala Miller en lactantes y neonatos presentan un tiempo de intubación similar, con mejor visión con el Truview 13.

Malik compara el Glidescope, Pentax y Truview EVO2 con el laringoscopio Macintosh con anestesistas experimentados y con maniquies, y observa que el Pentax demostró más ventajas sobre el resto 14.

Bibliografí­a

1.- Cooper R, Law J. Rigid and semirigid fiberoptic and video laryngoscopy and intubation. In: Hung O, Murphy M, editors. Management of the difficult and failed airway. New York: McGraw-Hill Medical;2008.  (GoogleBooks)

2.- Leonard M. Pott, W. Bosseau Murray. Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy. Current opinion in Anesthesiology 2008; 21:750-758. (PubMed)

3.- Sakles J, Rodgers R, Keim S. Optical and video laryngoscopes for emergency airway management. Intern Emerg Med 2008; 3: 139-143.  (PubMed)

4.- Carin A. Hagberg. Videolaryngoscopes.In: 14th Annual Society for Airway management scientific meeting. Sep 24-26 2010. Chicago (US).  (html)

5.- B.E. Mc Guire. Use of the McGrath videolaryngoscope in awake patients. Anaesthesia. 2009 Aug;64(8):912-4.  (PubMed)

6.- Dimitriou VK, Zogogiannis ID, Liotiri DG et al. Awake tracheal intubating using the Airtrq laryngoscope: a case series. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Aug;53(7):964-7. Epub 2009 Jun 3.  (PubMed)

7.- Steven I. Aramson, Allen A. Holmes, Carin A. Hagberg. Awake insertion of the Bonfils retromolar intubation fiberoscope in five patients with anticipated difficult airways. Anesth Analg 2008; 106: 1215-17.  (PubMed) (pdf)

8.- Noppens RR, Mí¶bus S, Heid F, Schmidtmann I, Werner C, Piepho T. et al. Evaluation of the McGrath Series 5 videolaryngoscope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 2010 Jul;65(7):716-20. Epub 2010 Jun 7.  (PubMed)

9.- Walker L, Brampton W, Halai M, Hoy C, Lee E, Scott I, McLernon DJ. et al. Randomized controlled trial of intubation with the McGrath Series 5 videolaryngoscope by inexperienced anaesthetists. Br J Anaesth. 2009 Sep;103(3):440-5. Epub 2009 Jul 15.  (PubMed) (pdf)

10.- Ray DC, Billington C, Kearns PK, Kirkbride R, Mackintosh K, Reeve CS, Robinson N, Stewart CJ, Trudeau T. A comparison of McGrath and Macintosh laryngoscopes in novice users: a manikin study in novice users:a manikin study. Anaesthesia. 2009 Nov;64(11):1207-10. (PubMed)

11. – Cavus E, Kieckhaefer J, Doerges V, Moeller T, Thee C, Wagner K. The C-MAC Videolaryngoscope: First Experiences with a New Device for Videolaryngoscopy-Guided Intubation. Anesth Analg. 2010 Feb 1;110(2):473-7. Epub 2009 Nov 16. (PubMed)

12.-  McElwain J, Malik MA, Harte BH, Flynn NM, Laffey JG. et al. Comparison of the C-MAC videolaryngoscope with the Macintosh, Glidescope and Airtraq laringoscopes in easy and difficult laryngoscopy scenarios in manikins. Anaesthesia. 2010 May;65(5):483-9. Epub 2010 Mar 19. (PubMed)

13. – Singh R, Singh P, Vajifdar H. A comparison of Truview infant EVO2 laryngoscope with the miller blade in neonates and infants. Paediatr Anaesth. 2009 Apr;19(4):338-42.  (PubMed)

14.-  Malik MA, O’Donoghue C, Carney J, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG. Comparison of the Glidescope, the Pentax AWS, and the Truview with the Macintosh laryngoscope in experienced anaesthetists: a manikin study. Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):128-34.  (PubMed) (pdf)

 
M. Mariscal Flores
M. L. Pindado Martí­nez
M. Caro Cascante
C. Fdz. Casado, P. Peralta
Servicio de Anestesiologí­a del Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
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8 Comments

  • Una revisión muy sistemática Marisa. Gracias. ¿Es necesario tenerlos todos para garantizar la seguridad de nuestros pacientes? ¿Cúal es en tu opinión el dispositivo que reune las mejores caracterí­sticas?

    Un saludo

  • Dani, por supuesto que no, además del FBO, con tener un DO es suficiente, lo importante es sacar el máximo partido del que tenemos y sólo utilizándolo muchas veces en cirugí­a programada, ese será para nosotros el mejor.
    Yo tengo experiencia en varios(Glidescope, Airtraq, Bonfils, Truview, McGrath y un mí­nimo de 100 veces cada uno) y creo que no es mejor uno que otro, que el mejor para ti es con el que te sientas más segura, es decir el que mejor conoces tanto “sus truquitos” como sus limitaciones y solventando estas, también creo que no hay uno ideal y que todos pueden fallar en una circunstancia determinada.
    Esa es mi experiencia, pero en la literatura, no hay evidencia que uno sea superior a otro, queda mucho por estudiar. Lo que si creo y lo he oido a personas muy conocedoras en el tema que en un futuro próximo, los nuevos algoritmos y guí­as introducirán estos DO en situaciones no intubables y ventilables, la pregunta es ¿cual/cuales?.
    Dani, si quieres que me defina más, yo me siento bastante segura con los DO sin canal el Glidescope y ahora desde hace un año el McGrath, adaptándome a sus limitaciones y aprovechando sus ventajas.( Mi experiencia es mí­nima con el Pentax y sólo el C-MAC en maniquies)
    Espero haber contestado tus preguntas.
    Un saludo. Marisa.

  • Estimada Marisa: El videolaringoscopio C-Mac por estar basado en una hoja Macintosh tiene una corta curva de aprendizaje, pocas veces requiere de estilete, puedes utilizarlo rutinariamente porque en el peor de los casos te quedas con la laringoscopí­a directa y con una excelente luz LED. Una de sus ventajas es que ves el extremo distal de la hoja (a diferencia del Glidescope) lo que te permite evaluar la amigdala lingual y levantar la epí­glotis ya sea desde la vallécula, o como si fuera una hoja Miller,en los casos de una laringoscopí­a tipo IIIb (clasificación de Cook). Una última diferencia que es bastante útil, es que en los casos difí­ciles puedes ayudarte fácilmente de un bougie o Frova.
    Cuando se compara la visión glótica con el Glidescope, éste tiene una mejor visión debido a que su hoja es más curva en relación a la hoja Macintosh. Esto último fue mejorado con la nueva hoja D-Blade (aparece en la foto de tu artí­culo) que apareció hace algunos meses y que tiene una curva igual o mejor que el Glidescope pero la utilizas como si fuera Macintosh, el único inconveniente es que te cuesta un poco más la introducción de la hoja en la cavidad bucal y te obliga en la práctica a utilizar un estilete. Esta hoja promete servir en laringes anteriores y en inmovilidad cervical.
    En nuestra clí­nica (Con 800 cirugí­as mensuales) tenemos hace un año y medio el C-MAC, y se utiliza como la primera elección para el manejo de la ví­a aérea difí­cil no anticipada, lograndose la intubación en todas ellas hasta el momento. Personalmente utilizo el C-MAC en forma rutinaria.
    Dr. José Guzmán O. Anestesiólogo Clí­nica Indisa.Santiago.Chile

  • Hola José.
    Muchas gracias por tus comentarios. Yo particularmente, no tengo experiencia con la C-Mac en la práctica clí­nica, la conozco por los talleres y la utilizamos en nuestro curso con maniquies y me parece muy interesante los comentarios que haces, mi experiencia mayor es con el Glidescope desde el año 2004, y en el último año y medio con el Mc-Grath, también tengo bastente experiencia con el Airtraq y Bonfils y siempre llego a la misma conclusión, una vez conociendo los “truquitos” de cada dispositivo el “mejor” para uno mismo es el que tú utilizas y con el que te sientes segura.
    Pienso que todaví­a se necesitan muchos estudios comparativos, para designar el Dispositivo Optico más óptimo, pero lo que también creo es que la visión de C-Mac en la pantalla es muy buena.
    Un saludo.
    Marisa Mariscal.

  • Pingback: Dispositivos Ópticos utilizados en la Ví­a Aérea Difí­cil (parte II) « Revista electrónica de AnestesiaR
  • Hola Marisa, he revisado detenidamente los artí­culos parte 1 y 2, y son excelentes, quiero felicitarte por tu dedicación, a este tema tan interesante de el manejo de la ví­a aérea.
    Yo vivo en Argentina y si bien el numero creciente de dispositivos esta cada vez mas presente en la mente de los anestesiólogos, sobre todo de los mas jóvenes, aun nos falta mucho por recorrer, pienso en un cambio de la polí­tica de educación en ví­a aérea en cuanto q los anestesiólogos deben dominar al menos tres técnicas con el mismo nivel de destreza que con la pala de macintoch, y este tipo de artí­culos sin dudas contribuye a despertar ese interés por conocer mas y comenzar la curva de aprendizaje de instrumentos nuevos.
    En lo personal soy usuario acerrimo de dispositivos supragloticos con acceso gastrico y alto sello puntualmente LMA Supreme y LMA Proseal, he probado glidescope y me encanto, pero de rutina usa airtraq y tambien me parece excelente en sus prestaciones.
    me adhiero a tus comentarios de que el mejor dispositivo es el que tu entiendes mejor y le conoces las vueltas como decimos acá, la experiencia con el uso reiterado es lo que te da la confianza para elegir por uno u otro.
    Bueno un gusto haber leí­do sobre tus artí­culos y te enví­o un saludo afectuoso muy grande desde Argentina
    Guillermo Navarro . [email protected]

  • Hola soy medico anestesiologo diplomado en manejo de ví­a aérea dificil en Mexico.
    Me ha parecido muy buenos los articulos que nos presentan, debemos recordar que es importante el conocer varios de los dispositivos opticos para solucionar los problemas de abordaje de via aérea dificil, sin embargo dentro de la experiencia es muy cierto que debemos utilizar en primera instancia elque mas conocemos o identificamos; no obstante es mas importante considerar cual de los dispositivos que manejamos satisface las necesidades de cada paciente al que intentamos ayudar; ya que si olvidamos esto podria ser que siendo los mejores manejadores de glidescope o c-mac nos resulten dispositivos completamente inutiles cuando nuestro paciente tenga una apertura oral limitada por debajo de 1-1.5cm
    Gracias por hacernos reflexionar y darnos cuenta que el manejo de la ví­a aérea es realmengte un problema de salud mundial.
    Y que esta en manos de muchos de nostros el cambiar esto con las generaciones futuras considerando que es en manos de estas nuevas generaciones que se encontrara nuestra vida y la de otras personas. Nuevamente gracias.

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