Factores predictivos de localización dificultosa del espacio epidural

El objetivo del presente estudio estudio observacional realizado por cuatro residentes sin experiencia previa en analgesia epidural es conocer cuales son los factores predictivos de la dificultad de realización de una punción epidural para los residentes inexpertos.

Mª Asunción Aguado Borja-Fos
Marysol Echeverri Velez

Artí­culo original: Faitot V, Ourchane R, Dahmani S, Magheru M, Nebout S, Gomas F, Katz A, Salomon L, Keí¯ta-Meyer H. An observational study of factors leading to difficulty in resident anaesthesiologists identifying the epidural space in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2011, 20:124-127 (PubMed)

Introducción

Los múltiples intentos en la colocación de una aguja epidural ocasionan molestias a las pacientes y pueden provocar complicaciones: cefalea postpunción dural, punción traumática de un nervio o hematoma espinal 1, 4.

El objetivo de este estudio es identificar los factores que dificultan la canulación del espacio epidural en residentes sin experiencia en anestesia obstétrica. En estudios previos la experiencia del anestesiólogo resultaba controvertida.

Métodos

Estudio prospectivo, observacional, realizado en gestantes mayores de 18 años, candidatas de analgesia epidural con capacidad para comunicarse. Se reclutaron las pacientes inscritas secuencialmente.

La técnica la realizaron cuatro residentes sin experiencia en anestesia obstétrica en los tres primeros meses de formación, supervisados por adjuntos.

Se definió como epidural difí­cil aquella en la que fue necesario más de un intento para identificar o canular el espacio epidural (se consideró nuevo intento la punción de la piel, no así­ redireccionar la aguja).

Se registraron los siguientes datos: í­ndice de masa corporal (IMC, peso antes del embarazo), el perí­metro abdominal (PA), la calidad de los puntos de referencia anatómicos (grado 1: apófisis espinosas visibles, grado 2: apófisis espinosas no visibles pero fácilmente palpables, grado 3: apófisis espinosas no visibles ni palpables, pero espacio interespinoso palpable, grado 4: ninguna de las anteriores). Se definió anormalidad espinal como la desviación visible o palpable del raquis 5, 6.

Los factores predictivos de punción epidural difí­cil según los estudios previos fueron: IMC>30 Kg/m2, referencia anatómica grado 3-4, PA>105 cm y la anormalidad espinal 6, 7, 8, 9.

Analisis Estadí­stico

Se realizó con el programa SAS, versión 8.0. El análisis univariante se realizó mediante el test χ2. El análisis multivariante se llevó a cabo mediante modelos de regresión logí­stica. Los resultados se expresaron como medias,  porcentajes, o mediana. Se estableció como estadí­sticamente significativo una p<0,05.

Resultados

Se estudiaron 412 pacientes. En el 74% se consiguió canalizar el espacio epidural en el primer intento. En los casos en que el residente no consiguió canalizar el espacio epidural lo realizó un adjunto, alcanzando el éxito en el 100%. No se observaron complicaciones neurológicas.

En el análisis univariante, los factores asociados con epidural difí­cil fueron: IMC>30 Kg/m2,  PA >105cm, puntos de referencia anatómicos grado 3-4 y las anomalí­as de la columna vertebral (Tabla 2 del estudio).

En el análisis multivariante, todos estos factores, con la excepción del perí­metro abdominal, fueron factores predictivos independientes (tabla 3 del estudio).

Discusión

Este es el primer estudio que evalúa algunos de los factores que predicen la dificultad para la canulación del espacio epidural en gestantes, realizadas por residentes sin experiencia previa en anestesia obstétrica.

Aunque se ha observado que la experiencia del anestesiólogo se asocia a una técnica epidural menos traumática 10, su importancia sigue siendo controvertida 5, 8.

Los resultados de este estudio son comparables con los de otros estudios realizados en pacientes no obstétricas en los cuales la anormalidad en  la columna vertebral, el IMC>30 Kg/m2 y la mala calidad de los puntos de referencia anatómicos son considerados factores predictivos de dificultad en la técnica epidural 6, 8.

En este estudio, la anormalidad espinal fue la variable predictiva más importante: aumentó 4 veces el riesgo de múltiples punciones. Esto contrasta con un estudio en una población mixta, donde la anatomí­a espinal anormal y el IMC>25 Kg/m2 tuvieron menor importancia 8.

En el análisis univariante resultaron factores estadí­sticamente significativos el IMC, las referencias anatómicas, deformidades del raquis y alteraciones radiológicas. En el análisis multivariante, sólo las referencias anatómicas y las alteraciones radiológicas fueron factores independientes de dificultad durante la punción.

La sensibilidad adquirida con la experiencia para identificar estructuras, podrí­a explicar por qué las deformidades del raquis son estadí­sticamente significativas en este estudio.

La posición inadecuada de las pacientes se ha relacionado con  canulaciones  difí­ciles 5, 8. Se asocia a mala posición: >65 años, IMC>30 Kg/ m2, anormalidades de la columna vertebral y un bajo cociente intelectual 8. Sin embargo el PA>105 cm no parece favorecer una mala posición y por tanto una canulación epidural difí­cil.

En conclusión, para los residentes en su primer semestre de formación de anestesia y sin previa experiencia en anestesia obstétrica, las malformaciones espinales se asocian a una técnica epidural difí­cil. La obesidad y la calidad de las referencias anatómicas fueron variables predictivas menos fiables.

Comentario

Este artí­culo resulta interesante porque valora algunos factores relacionados con la dificultad en la realización de la técnica epidural por residentes sin experiencia en anestesia obstétrica.

El interés por identificar los factores predictivos de una epidural difí­cil en obstetricia es cientí­fico y práctico, principalmente en hospitales con docencia, donde se admiten en unidades obstétricas a residentes cada vez con menor experiencia. Allí­ adquieren las primeras habilidades técnicas y la experiencia táctil en el manejo de las técnicas neuroaxiales.

De hecho, una de las preocupaciones de los tutores y adjuntos es cuándo deben iniciar los residentes el rotatorio por estas unidades y qué experiencia se debe exigir previa a la realización de las técnicas epidurales en obstetricia, donde las caracterí­sticas del tejido adiposo, el aumento del perí­metro abdominal, el sobrepeso y la retención hí­drica pueden dificultar la palpación y localización de los puntos de referencia anatómicos.

Este estudio realiza una correcta revisión bibliográfica del tema. Así­ mismo, las caracterí­sticas metodológicas del estudio y el análisis estadí­stico parecen cualitativamente y cuantitativamente  adecuadas.

Bibliografí­a

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Mª Asunción Aguado Borja-Fos
Marysol Echeverri Velez
Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario La Fe. Valencia
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