Infusión de hemoderivados guiada por tromboelastometrí­a intraoperatoria en cirugí­a cardiaca pediátrica

López J, Cárceles MD, Falcón L.

Referencia completa: Romlin BS, Wí¤hlander H, Berggren H, Synnergren M, Baghaei F, Nilsson K, Jeppsson A. Intraoperative thromboelastometry is associated with reduced transfusión prevalence in pediatric cardiac surgery. Anesth Analg 2011; 112:30-6. (PubMed)

Introducción

Los pacientes pediátricos sometidos a cirugí­a cardiaca reciben con mucha frecuencia transfusiones de sangre. En los últimos años el uso de la tromboelastometrí­a como guí­a para tomar decisiones junto con un mejor entendimiento de las alteraciones que se producen en la hemostasia tratan de reducir la prevalencia de transfusiones en estas intervenciones.

La detección precoz de anormalidades en la hemostasia aumenta la posibilidad de iniciar medidas para minimizar las pérdidas de sangre perioperatorias y la necesidad de transfusiones.

Resumen

La mayorí­a de los pacientes sometidos a cirugí­a cardiaca pediátrica reciben transfusiones de sangre. La hipótesis de trabajo planteada por los autores es que el uso de la tromboelastometrí­a para guiar las decisiones en la infusión de hemoderivados puede reducir la proporción total de pacientes que reciben transfusiones de hematí­es en estas intervenciones.

Método

En este estudio se incluyen 100 pacientes sometidos a cirugí­a cardiaca pediátrica. El grupo de estudio está formado por 50 pacientes incluidos de forma prospectiva  sometidos a cirugí­a desde Junio del 2.007 hasta Diciembre del 2.008 y emparejados según el procedimiento y la edad con 50 pacientes del  grupo control (histórico) que habí­an sido intervenidos desde Enero de 2.006 hasta Mayo del 2.007.

En el grupo de estudio se usa la tromboelastometrí­a de forma intraoperatoria para guiar el uso de hemoderivados. Las transfusiones intra y postoperatorias de CH, PFC, PLT y fibrinogeno, así­ como las pérdidas de sangre y los niveles de hemoglobina son comparados entre los 2 grupos.

Resultados

La proporción de pacientes que reciben CH, PFC,PLT o fibrinogeno intra o postoperatoriamente, es significativamente menor en el grupo de estudio 32 de 50 (64%) frente a 46 de 50 (92%) para una p<0,001.

De forma menos significativa los pacientes del grupo estudiado reciben menos transfusiones de CH y plasma y los pacientes del grupo control reciben menos transfusiones de PLT y fibrinogeno, sin que haya diferencias significativas en el sangrado postoperatorio ni en los niveles de hemoglobina entre los grupos.

Conclusiones

Los resultados del estudio sugieren que el uso rutinario del tromboelastómetro en la cirugí­a cardiaca pediátrica para guiar la infusión de hemoderivados se asocia a una reducción en la proporción de pacientes que reciben concentrados de hematí­es alterando el patrón transfusional tradicional.

Comentario

El trabajo realizado consiste en un estudio observacional de casos (grupo de estudio seleccionados de forma prospectiva) y controles (historicos) con un nivel de calidad de evidencia cientí­fica V (AATM). Se considera estadí­sticamente siginificativo los resultados para una p<0,05 ¹.

El estudio consigue demostrar que en cirugí­a cardiaca pediátrica es posible reducir la administración intraoperatoria de CH y plasma sin que se produzca un aumento de sangrado postoperatorio, transfusiones en UCI o reducción en los valores de hemoglobina postoperatorios. Sin embargo carece de la potencia necesaria para establecer que está reducción se deba al uso de la tromboelastometrí­a para guiar las decisiones transfusionales durante el perioperatorio, como plantea su hipótesis principal.

En el estudio realizan el emparejamiento en función del procedimiento y la edad de los pacientes, estos parámetros son los más importantes para determinar el sangrado postoperatorio y las alteraciones en las hemostasia ².

Dentro de las limitaciones del estudio está el que los pacientes neonatos presentan alteraciones de la hemostasia de forma más frecuente y severa propiciando mayor prevalencia de transfusiones. Otro sesgo lo producirí­an los niños con enfermedades congénitas de tipo cianogénico que presentan alteraciones en la formación del coagulo ^{3, 4, 5}.

El algoritmo de toma de decisiones prioriza la observación clí­nica del sangrado post BCP sobre las alteraciones del TEM. De manera que los pacientes que no tienen sangrado postBCP significativo y presentan un TEM anormal no se les administra hemoderivados en el intraoperatorio. Esto podrí­a suponer una limitación del estudio puesto que las alteraciones de la hemostasia que no son corregidas, pueden derivar en un aumento del sangrado postoperatorio que propicie más transfusiones ⁶. Esta situación se presenta en 20 pacientes, de los cuales 7 (35%) terminan recibiendo transfusión de CH en la UCI.

En este estudio se han empleado como valores normales de los parámetros tromboelastométricos, aquellos que habitualmente se emplean en la población adulta.Este hecho puede condicionar las decisiones y resultados transfusionales, teniendo en cuenta que con frecuencia los pacientes pediátricos por su idiosincrasia y patologí­a de base tienen disminuida su reserva frente a situaciones que produzcan alteraciones en la hemostasia ^{7, 8}.

También indican la recomendación de repetir el TEM en pacientes que presentan sangrado postoperatorio y TEM anormal para confirmar que han sido tratados correctamente ⁹, pero de 26 pacientes en esta situación solo realizan un segundo TEM en 6 casos (23%).

Otra limitación importante es la falta de control sobre la toma de decisiones durante el perí­odo postoperatorio en UCI. Concluyendo el estudio que se producen también menos transfusiones en este perí­odo pero sin poder discernir si se debe a que los pacientes presentan menos coagulopatí­a gracias a un mejor manejo intraoperatorio o a que la polí­tica transfusional en UCI se vuelve más restrictiva en estos pacientes ¹⁰.

Los autores concluyen argumentando que estos cambios en el manejo de la hemostasia pueden deberse no sólo al uso de la tromboelastometrí­a como herramienta en la toma de decisiones sino también a un cambio en la polí­tica transfusional gracias a un mejor conocimiento de las alteraciones que se producen en estos pacientes. Siendo la tendecia actual el aumento del uso de fibrinogeno y plaquetas, produciendo una mejora de la hemostasia que tiene como resultado un menor sangrado postperatorio, menor transfusión de sangre, y como beneficio colateral una menor incidencia de TRALI ^{11, 12, 13, 14, 15}.

Coincidimos con los autores en la importancia  de realizar estudios multicéntricos randomizados que validen el uso rutinario del TEM de forma intraoperatoria para guiar la toma de decisiones transfusionales y la propuesta de algoritmos ajustados a los pacientes pediatricos sometidos a cirugí­a cardiaca ¹⁶.

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