Lesión de la ví­a aérea en el abordaje transcutáneo de urgencias. Qué técnica y por dónde.

José Ramón Cabañas Armesilla

Hospital Universitario de Getafe

Referencia Completa: Salah N, El Saigh I, Hayes N, McCaul C. Airway injury during emergency transcutaneous airway access: a comparison at cricothyroid and tracheal sites. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1901-7. (Pubmed) (pdf).

Introducción

El manejo de la ví­a aérea en situaciones crí­ticas ha obligado a los médicos a realizar técnicas de aislamiento de la ví­a aérea mediante el abordaje transcutáneo de urgencia. Este procedimiento ha quedado reflejado en múltiples algoritmos y protocolos de la ví­a aérea difí­cil, así­ como en cursos de manejo del paciente crí­tico. Y no deja de estar en plena vigencia en nuestra práctica clí­nica diaria debido al riesgo vital que supone, las lesiones asociadas que pueden producirse y las complicaciones y dificultades que conlleva su realización.

Resumen

En el presente artí­culo se analiza de manera reglada las lesiones producidas en la ví­a aérea en el abordaje transcutáneo de urgencias ví­a traqueal (VT) y ví­a membrana cricotiroidea (MCT) aplicando 4 técnicas de abordaje, a saber:

1) técnica del pelo guiado o de Seldinger (WGT).

2) técnica del trocar (TT).

3) técnica de la cánula sobre aguja (NCT).

4) técnica del bisturí­ con tubo endotraqueal (ST).

Objetivo

Determinar la incidencia de lesiones y el patrón de lesiones de la ví­a aérea aplicando las 4 técnicas de abordaje por ambas ví­as de abordaje transcutáneo.

Figura 2. Equipo de Minitrach II y Quicktrach II.

Material y método

Se utilizaron tráqueas extraí­das de cerdos con laringe y membrana cricotiroidea intactas.

Los participantes fueron 10 anestesistas previamente entrenados sobre un maniquí­. Las tráqueas preparadas con una longitud semejante fueron recubiertas por una piel sintética montadas sobre una cartulina. En su luz distal se colocó una cámara web adosada con el fin de grabar la compresión luminal de las mismas.

Los dispositivos utilizados fueron el Minitrach II en el grupo WGT, el Quicktrach II en el grupo TT, cánula de cricotiroidotomí­a 13G en el grupo NCT y bisturí­ con tubo endotraqueal en el grupo ST.

Las lesiones tisulares traqueales fueron clasificadas de la siguiente manera:

– Superficial (visible a simple vista, la sonda no atraviesa la pared).

– Penetrante (sonda atraviesa parcialmente pero no completamente la pared).

– Perforante  (daños en el tablón de montaje y/o paso de sonda roma a través de la pared).

– Rotura del cartí­lago traqueal (por palpación e inspección con transiluminación).

La compresión traqueal máxima fue determinada mediante grabación en video y clasificada como:

– Grado 0 (no compresión de pared traqueal).

– Grado 1 (< 50% de compresión).

– Grado 2 (> 50% de compresión).

Resultados

La compresión máxima de la luz fue más común en la VT que en la ví­a MCT para el grupo ST (P = 0,001). La compresión de la luz > 50% se dió en 10 de 40 ví­a MCT por 28 de 40 VT (p < 0,001) (Tabla 2). El ranking de compresiones > 50% en ambas ví­as MCT y VT fue TT > ST >  WGT > NCT (P = 0,003 y P < 0,001 respectivamente).

La lesión de la ví­a aérea y la compresión de su luz fueron más comunes en el abordaje traqueal (VT) que en el abordaje cricotiroideo (MCT). La técnica del bisturí­ con tubo endotraqueal (ST) y la técnica del trocar (TT) están asociadas con una mayor incidencia de lesiones.

Los autores del estudio recomiendan la membrana cricotiroidea como ví­a de acceso emergente de la ví­a aérea, además de un entrenamiento regular en estas técnicas, haciendo énfasis en una correcta localización de la membrana cricotiroidea.

Los dispositivos que más efectividad han mostrado en la oxigenación y ventilación son la cánula con balón del Quicktrach II y el tubo endotraqueal nº 6.0 insertado con bisturí­ ¹. Sin embargo estos se asociaron con la mayor incidencia de lesiones. La colocación de dispositivos con diámetros mayores requiere para su inserción de separadores mayores, asociados a una mayor tasa de complicaciones. Por otro lado las lesiones ocurridas en estos dispositivos no son causadas exclusivamente por las cánulas mismas sino por el bisel cortante usado para su introducción.

Los autores plantean diversas limitaciones en su estudio, sobre todo en las caracterí­sticas anatómicas de las laringes (no tienen mandí­bula ni tejido paratraqueal subyacente) y la falta de un supuesto práctico real (pacientes no ventilables no intubables en situación de riesgo vital grave); además de una muestra reducida.

Si parece acertado cuando manifiestan la falta de familiaridad de los anestesiólogos con estas técnicas, siendo necesario un reciclaje adecuado ^{1, 4}.

Surge la duda ante supuestos clí­nicos con anestesiólogos de años de experiencia (dato no incluido en este estudio) o cuando el procedimiento de acceso a la ví­a aérea se realiza de urgencia; dificultando una óptima valoración de la ví­a aérea, sin una adecuada preparación de los dispositivos necesarios, así­ como la falta de personal especializado necesario (anestesiólogo con experiencia en ví­a aérea difí­cil y/o otorrinolaringólogo) ^{2, 3}.