Manejo de la vía aérea difícil mediante dispositivos extraglóticos

Maite Portas González

Referencia completa: García-Aguado R, Charco P, Cortiñas J, Ortíz de la Tabla R, Viñoles J, Planas A, Pérez J, Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil mediante dispositivos extraglóticos en el paciente adulto. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010; 57: 439-53. (PubMed) (html)

Introducción

El artículo realiza unas recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil (VAD) en adultos mediante dispositivos extraglóticos (DEG) en cirugía ambulatoria (CA). Dichas recomendaciones se sostienen en la literatura actual, guías de VAD y la opinión de los expertos. Debe realizarse una valoración riesgo-beneficio en cada caso, dado que no constituyen un estandar de cumplimiento obligatorio.

Resumen

Definen VAD en CA como aquella en la que un anestesiólogo experimentado es incapaz de mantener una adecuada ventilación del paciente utilizando la mascarilla facial o cualquier otro DEG. Justifican la creación de un algoritmo para CA por el elevado uso de DEG y porque el tratamiento de la vía aérea debe ser acorde al procedimiento a realizar.

Clasifican los DEG de los últimos 25 años según la ausencia/presencia de manguito, ruta de inserción oral/nasal, localización anatómica de la la porción distal y la fecha de comercialización. Es importante conocer su mecanismo de sellado en caso de fracaso para rescatar la vía aérea con otro DEG con diferente mecanismo de sellado. La segunda clasificación es para los DEG más utilizados en nuestro medio:

- DEG 1ª generación: Mascarilla laríngea (ML) – Clásica, Unique (desechable) y anillada de MBA, Ambú, Portex).

- DEG de 2ª generación (canal gástrico para disminuir el riesgo de broncoaspiración): ProSeal (MLP), Supreme (MLS), I-gel, tubo laríngeo de succión (TLS II) y su versión desechable (TLS-D).

- DEG aptos para ventilar e intubar: ML Fastrach (reutilizable y desechable) de MBA y la ILA (Intubating Laryngeal Airway) con su versión deseschable Air-Q (Cookgas).

Finalmente centran su atención en la mascarilla laríngea, incluida en los algoritmos de VAD de diferentes sociedades de Anestesiología. Enumeran los usos avanzados de la mascarilla laríngea entre los que se encuentra el manejo de la VAD.

El algoritmo para DEG en CA se aplica en aquellos casos en los que la 1ª elección sea un DEG (para los casos en los que se haya elegido la intubación se seguirán los algoritmos ya existentes).

Manejo básico de un DEG (Anexo I)

a) Inserción:

- Valoración de la vía aérea (descartar causas de dificultad de inserción/ventilación).

- Preoxigenación.

- Profundidad anestésica adecuada. No utilizar relajantes neuromusculares.

- Técnica recomendada por el fabricante.

- Maniobras adicionales: hiperextensión de la cabeza, subluxación mandibular, rotación del DEG, inserción lateral, corrección de la punta con el dedo índice contralateral…

b) Ventilación:

- Hinchar el manguito sin exceder el volumen máximo o 60 cm de agua de presión.

- Ventilación manual suave para comprobar la presión de fuga.

- Comprobar la posición del DEG (movilizarlo) y optimizar la profundizar anestésica.

- Si persiste la fuga reinsertar el DEG/cambiar de tamaño. No más de 3 intentos.

Manejo avanzado de un DEG (Anexo II)

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a) Inserción:

- Ayuda y carro de VAD.

- Inserción en ventilación espontánea mediante sedación y anestesia tópica (dificultad prevista grave), inducción inhalatoria (dificultad moderada o paciente no colaborador) o inducción endovenosa (dificultad leve o dudosa).

- Asegurar correcta ventilación con mascarilla facial (guedel y cuatro manos).

- DEG con canal gástrico para inserción guiada. Maniobras adicionales: laringoscopia, hiperextensión de la cabeza, subluxación mandibular, rotación del DEG, inserción lateral…

b) Ventilación:

1- Inflado con manómetro (<60 cm H2O).

2- Diagnosticar y tratar causas de malposición/obstrucción:

- Profundidad de inserción adecuada.

- Test de tracción mandibular: si mejora, probable obstrucción mecánica. Test de desinflado. Si no mejora, probable cierre glótico. Profundizar anestesia o mini-dosis de relajante neuromuscular.

- Test de desinflado: si mejora, compresión glótica por el manguito (insertar otro menor). Si no mejora, epiglotis doblada. Reinsertar con tracción mandibular.

- Comprobación con fibrobroncoscopio.

Comentario

Idealmente el manejo de la vía aérea debería ser proporcional al procedimiento quirúrgico. Pero ante una previsión de dificultad para la ventilación tanto con MF como DEG, tal vez no sea tan desproporcionado intubar al paciente despierto en vez intentar inicialmente un DEG 1. Es cierto que las recomendaciones en este caso son para expertos, que hay que individualizar cada caso, que los predictores sólo son orientativos y que la experiencia personal con los DEG elegidos es crucial. Es decir, salvo la VA normal o VAD imprevista, el resto serían una recomendaciones para expertos.

Dentro de la ventilación espontánea la anestesia tópica con una sedación consciente sería la opción más segura 2, pero también más compleja a la hora de aplicarla para la inserción guiada con laringoscopio. Citan un 0,19% de fallos con la mascarilla laríngea, pero en la revisión de los 11.190 pacientes no dice que la inserción sea en ventilación espontánea 3. Hasta el 2.005 había un 9% de fallos (ventilación/intubación) para la inserción en pacientes despiertos seguida de inducción anestésica 4. Asimismo está descrito el rescate de un DEG con otro de sellado similar o diferente, pero estaríamos ante casos clínicos 5-7.

En resumen, son unas buenas recomendaciones para el manejo de DEG en VAD prevista y el camino a la maestría de DEG para el manejo de la VAD imprevista.

Bibliografía

1.- Drolet P. Management of the anticipated difficult airway – systematic approach: continuing professional development. Can J Anesth 2009; 56: 683-701. (PubMed) (pdf)

2.- Lee MC, Absalom AR, Menon DK, Smith HL. Awake insertion of the laryngeal mask airway using topical lidocaine and intravenous remifentanil. Anesthesia 2006; 61: 32-35. (PubMed) (pdf)

3.- Verghese C, Brimacombe J. Survey of laryngeal mask airway usage in 11910 patients: safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82 (1): 129-33. (PubMed) (pdf)

4.- Brimacombe JR. Laryngeal mask anesthesia principles and practice. Second edition. Ed. Saunders 2005. (googlebooks)

5.- Asai T, Matsumoto S, Shingu K. Use of the laryngeal tube after failed insertion of the laryngeal mask airway. Anaesthesia 2005; 60 (8): 825-6. (PubMed) (pdf)

6.- Fabregat J, De Arce C, Brimacombe J. Successful use of the classic LMA after failed use of the ProSeal LMA. Anaesth Intensive Care. 2006 Apr;34(2):283. (PubMed)

7.- Joshi NA, Baird M, Cook TM. Use of an I-gel for airway rescue. Anaesthesia 2008; 63(9): 1020-1. (PubMed)

Dra. Maite Portas González
Sº de Anestesiología, Reanimación y terapéutica del dolor.
H.G.U. Gregorio Marañón, Madrid

There are 3 comments

  1. Joaquin Fabregat Lopez

    Enhorabuena buena Maite por tu entrada.
    ¿Me permites un apunte histórico?:
    En febrero de 1983 la ML fue usada por primera vez en un caso de fallo en la intubación. Paciente sometido a laparotomía de urgencias con un peso de 114 kg. Drenaje del estómago con SNG. Fue ventilado durante 3 horas. El sellado fue idóneo y mantenido, gracias a un mecanismo desarrollado por el autor (Brain), aplicación de presión sobre el cricoides con un clamp. El paciente fue sometido previamente a 3 intubaciones fallidas. La recuperación cursó sin incidencias (Brain AIJ. The laryngeal mask: a new concept in airway management. Br J A Anaesth 1983; 55: 801-5).

    1. Maite Portas

      Muchas gracias. Creo q los usos avanzados de las mascarillas laríngeas van ganando terreno, pero lentamente. Tenemos muy arraigada la cultura del tubo endotraqueal, y me incluyo. En el momento va en decúbito lateral o prono, o una septoplastia pienso en la broncoaspiración y opto por el camino más cómodo. Aquí es dónde hay que hacer el cambio. Otra cuestión es la vía aérea imprevista, dónde desde luego me parece imprescindible. Y en caso de no optar por una mascarilla con canal gástrico para la intervención, hay unas mascarillas nuevas, sin canal gástrico, la Aura-i de Ambu para intubación con fibrobroncoscopio y la Air-Q. Esta última parece q puede utilizarse también a ciegas, pero con una tasa de éxito en segundo intento del 77%, claramente inferior a la Fastrach, que hoy por hoy tiene el “gold standard” (Anaesthesia marzo 2011).

      1. Joaquin Fabregat Lopez

        Maite…es preciso aptitud y entusiasmo. Los dispositivos supraglóticos van ganando terreno.
        Son de primera eleccion en el escenario de la cirugía ambulatoria. Y como técnica de rescate o Plan B, para salvar la vida del paciente. En una situación éxtrema de intento imposible de intubacion traqueal, la ML es una primera solución. Situación poco frecuente, pero que hemos vivido todos. En este escenario la solucion se define como oxigeno dependiente, no dispositivo dependiente (es decir, no insistas con el tubo). Por cierto…una cosa que es preciso saber, los dispositivos de un solo uso son de plastico. Los dispositivos de uso repetido son de silicona.
        El plastico lo hace una maquina, los de silicona se hacen a mano. Los de plastico se adaptan mal a la anatomia de la via aerea. Los de silicona se adaptan mejor a la anatomia.
        Los de plastico se manejan mal, es decir: una fastrack no desechable con tubo de silicona es mas facil de usar que el mismo pero de un solo uso, que existe.
        Aunque parezca una tonteria, no lo es.
        Un saludo entrañable
        Joaquin Fabregat Lopez

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