Curso Diploma Europeo

Procesos de decisión en la antiagregación (III): Profilaxis secundaria

A. Gironés Muriel*; S. Domenech**; B. San Pedro Urquiza*; S. Lage Piñeiro***

Terapia antiagregante en la prevención secundaria de los fenómenos tromboembólicos

En anteriores entradas hemos revisado algunas de las indicaciones más importantes de la profilaxis antiagregante en pacientes que no han presentado un episodio embólico previo y hemos observado cómo existe mayor consenso  para prevenir episodios cardí­acos que para prevenir accidentes cerebrovasculares de manera primaria.

En las recomendaciones que las diferentes guí­as nos ofrecen podemos constatar con un sano sentido crí­tico que a veces están basados en niveles de evidencia bajos y  otras veces son dependientes de factores de riesgo asociados al paciente que modifican la recomendación según quién la dicte, por no hablar de la casi ausencia de estudios al respecto en pacientes quirúrgicos.

En los actuales documentos de consenso, generalmente se recomienda primar el riesgo hemorrágico de la intervención sobre el posible riesgo embolí­geno (salvo en los casos en que dicho riesgo sea alto) en el supuesto de  enfrentarnos con pacientes que no han presentado ningún evento tromboembólico. Sin embargo, la existencia de un episodio embolí­geno anterior es, un significativo factor de riesgo para la aparición de otros eventos, lo cual origina un cambio en el proceso de decisión preoperatorio.

Existe  una grandí­sima evidencia de que el uso de terapia antiagregante disminuye la incidencia de IAM, ictus, TIA y muerte de origen vascular en pacientes que han padecido algun ACVA, TIA, IAM, angor cardí­aco estable o inestable, o enfermedad arterial periférica sintomática (grado de evidencia I). Y es en estos casos donde la disyuntiva entre la retirada o permanencia de la antiagregación crea controversia. Una controversia que nos coloca equidistantes entre,por una parte, la evidencia cientifí­ca de cardiólogos y neurológos principalmente, apoyados en metaanálisis y estudios en pacientes no intervenidos quirúrgicamente difí­ciles de rebatir y, por otra, los cirujanos, apoyados en un respetada pero insuficiente experiencia personal además del sentido común, pero que carecen de los adecuados estudios con el mismo nivel de evidencia sobre antiagregación en paciente quirúrgico para rebatir los beneficios de mantener dicha antiagregación.

En cuanto a los antiagregantes utilizados, el AAS es el fármaco más utilizado y más estudiado para la profilaxis secundaria, en dosis que van de los 75 mg a los 325 mg. Las tienopiridinas también parecen haber demostrado su eficacia tanto solas como asociadas al ácido acetil salicí­lico (AAS), aunque sus efectos secundarios parecen limitar su generalización. Esto se hace especialmente remarcable con la ticlopidina, capaz de producir púrpura trombocitopenica y neutropenia.

A continuación profundizamos un poco más en las indicaciones de la profilaxis secundaria en sus dos grandes vertientes: Los eventos coronarios y los accidentes cerebrovasculares.

3.1 Pacientes con cardiopatí­a  isquémica  crónica (CI)

Como hemos comentado  en una entrada  anterior, la supervivencia frente a episodios isquémicos cardiológicos ha mejorado mucho en los últimos años, aumentando así­ la incidencia de pacientes con las secuelas de una isquemia coronaria ya superada, secuelas englobadas dentro de la llamada cardiopatí­a isquémica crónica.

Para estos pacientes  el AAS  previene los eventos cardiovasculares y disminuye la mortalidad global (grado de evidencia I), por lo que se debe de dar de forma indefinida para prevención secundaria de la cardiopatí­a isquémica . Como alternativa se pude dar clopidogrel cuando no se tolere la AAS (grado evidencia B)

Las evidencias estadí­sticas para recomendar la profilaxis secundaria de estos episodios son muchas. Destacamos algunos de los principales estudios más referidos que apoyan esta afirmación, como el  metanálisis del año 2.002 con 18.000 pacientes 1 en el que se puso de manifiesto el beneficio del la profilaxis con AAS ,que redujo  en un periodo de dos años un 22% la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes que habí­an sufrido un IAM, con un factor de protección superior al posible efecto adverso, contabilizado como 3 hemorragias extracraneales graves por cada 1.000 pacientes. En consonancia con lo anterior tenemos el  ensayo SAPAT 2, que afirma, cómo la aspirina a dosis 75-325 mg reduce el IAM en un 34%. (IC 95%, 0,24-0,49,  con p=0,003). Por último, recordamos también el  estudio ATC con  54.000 pacientes 3, que refiere de la misma manera una reducción de las complicaciones globales vasculares de un 25% con la toma continuada de AAS.

3.2 Prevención secundaria del accidente cerebrovascular

El beneficio de administrar un tratamiento antiagregante a pacientes que han padecido un accidente cerebrovascular está demostrado en varias revisiones sistemáticas 4, dicho tratamiento parece reducir en un 22% la tasa de recurrencias, disminuyendo significativamente la mortalidad global. En dichos estudios no se han encontrado diferencias de protección entre las dosis de 75 mg a 150 mg/dí­a de AAS. Sin embargo como es lógico, sí­ hay un discreto aumento de de sí­ntomas gastrointestinales y hemorragias/dosis dependiente (grado de evidencia I), por lo que la mayorí­a de los autores recomiendan dosis bajas de AAS para prevenir nuevos ictus.

Otras terapias distintas al AAS

La mayorí­a de los estudios nos hablan del AAS como el fármaco de elección en el tratamiento antiagregante, sin embargo existen otros que también han sido valorados para su utilización en esta profilaxis secundaria.

El dipiridamol no parece mejorar al AAS en esta faceta de la prevención, con estudios que dudan  en cuanto a su utilidad cuando se usa de manera aislada 5. Sí­ se ha visto en algunos casos cierta utilidad cuando se usa de manera combinada con el AAS, aunque son conclusiones criticadas por parte de algunos autores debido a que se uso una pequeña  dosis de 50 mg de AAS.

De otras alternativas a la aspirina en este tipo de pacientes hemos encontrado ensayos demostrativos con clopidogrel y con trapidilo. Señalamos el referenciado ensayo CAPRIE 6 con 19.185 pacientes afectados  de arterioesclerosis generalizada sintomática. En él  se comparó clopidogrel versus AAS y se observó un descenso del RR del 8,7% ( 5,8% vs 5,3%, con una p=0,042 ), señalándose una mejor protección frente al IAM, con un descenso del 19,2% (p=0,008). Hay más autores que avalan al clopidogrel como una alternativa eficaz que supera a veces al AAS en términos de coste/eficacia7.

Para valorar la utilidad del clopidogrel en su combinación con el AAS encontramos, por ejemplo, el estudio CURE 8. Un estudio con pacientes afectados de sí­ndrome coronario agudo, donde parece mejorar la tasa de IAM y ACVA en un 20% con dicha asociación, aunque también se constata un aumento de la tasa de hemorragias con un OR de 1,8. Sin embargo, los autores consideran que es un riesgo asumible pues no se aumenta la tasa de hemorragias intracraneales o mortales (en pacientes no quirúrgicos claro).

Finalmente también podemos  encontrarnos con algún autor que afirma  la utilidad del trifusal en este campo.

A modo de resumen encontramos el AAS como fármaco de elección en la mayorí­a de las guias y recomendaciones, aunque el perfil de efectividad  más favorable del  clopidogrel hace que sea este último el fármaco de elección por parte de otros autores.

Bibliografí­a

1.- Antithrombotic Trialists“™ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. (PubMed) (pdf) (pdf)

2.- Juul-Mí¶ller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosén A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340:1421-5. (PubMed)

3.- ATC Antiplatelet Trialists“™ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial in-farction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.  BMJ 1995;308:81-106. (PubMed) (pdf) (html) (corrección)

4.- Algra A, van Gijn J. Cumulative metaanalysis of aspirin efficacy after cerebral ischemia of arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: 255. (PubMed) (html) (pdf)

5.- De Schryver EL, Algra A, van Gijn J. Cockrane review: dipyridamole for preventing major vascular events in patients with vascular disease. Stroke 2003;34:2072-80. (PubMed) (pdf)

6.- Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39. (PubMed)

7.- Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2004. (PubMed)

8.- Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from  the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation 2003;108:1682-7. (PubMed) (pdf)

Más bibliografí­a consultada

– PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO ANTIAGREGANTES DE LA SEMI (Sociedad Española de Medicina interna), 2.004. Coordinador Demetrio Sánchez Fuentes. Autores José Manuel Barragán Casas, José Luis Hernández Hernández, José Antonio Riancho, Moral, Carmen Suárez Fernández. (pdf)

– Manejo de Antiagregantes en Perioperatorio de Cirugí­a Programada No Cardiaca. Dra Durán Giménez- Rico. Dr F Duro Ventura. Dra A.M Muñoz de solano Palacios. Dr Borja San Pedro de Urquiza. Dr Siro Tato. Prof F. Lopez Timoneda. Servicio Anestesiologia Hospital Clí­nico San Carlos. Madrid. España. (pdf)

– Valoración Preoperatorio del paciente Antiagregado, portador de Stents Coronario. Dra Angeles de Miguel Guijaro. Servicio Anestesiologí­a, H. Gregorio Marañón. Madrid. España. Guí­a Clí­nica consensuada.

– Manejo Preoperatorio de la Antiagregación en pacientes portadores de Stent Coronario. P. Sierra. P. Tormas et al. Rev esp anest. 2008. 55 8 (Supl 1). (pdf)

– James D; ACCP. The perioperative management of antithrombotic therapy. 8TH EDICITION CHEST 2008:133. (PubMed) (pdf) (html)

– Anticoagulación; Coordinado por Armando Gomez Ortiz MD. Sociedad Colombiana de Cardiologí­a y Cirugí­a Cardiovascular 2005. (pdf)

– Hall R, Mazer CD. Antiplatelet Drugs: A Review of Their Pharmacology and Management in the Perioperative Period.  Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):292-318. Epub 2011 Jan 6. (PubMed)

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– Hassouna A, Allam H, Awad A, Hasssaballah F. Standard versus low-level anticoagulation combined to low-dose dipyridamole after mitral valve replacement. Cardiovasc Surg 2000; 8 (6): 491-8. (PubMed)

– Mok CK, Boey J,Wang R, Chan TK, Cheung KL, Lee PK, et al. Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifyline-aspirin for the prevention of prothestic heart valve thromoembolism: a prospective clinical trial. Circulation 1985;72:1059-63. (PubMed) (pdf)

– Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky L, Pomernacki NK, Singer DE. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:810-5. (PubMed)

*Adjunto al servicio de anestesiologí­a del Hospital Sanitas la Moraleja.
**Adjunto al servicio de urgencias del Hospital Sanitas la Moraleja
*** DUE unidad quirúrgica Hospital Sanitas La Moraleja.
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4 Comments

    • Gracias por tu apoyo Gonzalo, aparte de las publicaciones que el comité editorial considere en la revista ReaR ( Asociada a este blog) en mente tenemos la recopilación de todas estas entradas junto a otras que no tienen tanta cabida en este blog y sacar un librillo, manual o como queramos llamarlo en pdf abierto, en e-pub, y en papel ( este último con coste exclusivo para cubrir la impresión ) antes de verano .
      De todas maneras te exhorto a que no solo nos apoyes pasivamente, sino que también expreses ideas y pareceres sobre el tema, incluso aportes argumentos que seguro tienes. Todo con el fin de aportar el punto de vista própio como anestesiologos, urgenciólogos o intensivistas.
      un saludo

  • La sección de hemostasia de la SEDAR ha elaborado una guí­a de manejo del paciente antiagregado para cirugí­a no cardiaca, para la que vendrí­a bien tener un link. La primera autora es Pilar Sierra y creo que os la podrí­a mandar. Un saludo

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