TIVA-TCI en Pediatría ¿En qué punto estamos?

A pesar de su uso común en los adultos, la anestesia total intravenosa (TIVA), sigue siendo poco frecuente en la población pediátrica. Tradicionalmente, la mayoría de los anestesiólogos han preferido la técnica inhalatoria ya que es fácil de administrar y permite una inducción suave con una recuperación en los tiempos establecidos. Sin embargo en los últimos años, la TIVA ha demostrando  ventajas clínicas en comparación con la inhalatoria. No sólo incluimos las más conocidas como una baja incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio  o una menor agitación en la educción. Se ha detectado un ciertopatrón EEG epileptoide con determinadas concentraciones de sevoflurane, que no sucede con la administración de propofol.  La morbilidad de este fenómeno es todavía desconocida y parece no tener manifestaciones clínicas relevantes aunque es más frecuente entre la población infantil.

La TIVA puede ser una interesante alternativa a la inhalatoria en pediatría y su uso va adquiriendo  mayor popularidad. Sin embargo, cabe preguntarse en qué punto estamos. ¿Puede actualmente  la TIVA desbancar a la inhalatoria?.  Si tenemos en cuenta que la anestesia total intravenosa basa mucho de sus principios en aspectos farmacocinéticos-farmacodinámicos, hemos de tener en cuenta el desarrollo fisiológico que se produce en esta edad.

La infancia es un periodo de múltiples  maduraciones fisiológicas. El volumen de distribución aparente de un fármaco (Vd) no es un volumen fisiológico verdadero, pero es un parámetro farmacocinético importante que permite saber la cantidad total de fármaco que hay en el organismo en relación con su concentración sanguínea.  Conociendo  el Vd de un fármaco se puede calcular la dosis óptima para obtener una concentración sanguínea deseada. El Vd en neonatos, lactantes y niños mayores  es distinto al de los adultos. Estas diferencias se deben a variables que dependen de la edad, la composición y las dimensiones de los diferentes compartimentos acuosos del organismo. las características de unión a proteínas y factores hemodinámicos (gasto cardíaco, flujo sanguíneo regional y permeabilidad de las membranas).

Todo ello se traduce en un aumento de la variabilidad interindividual y de importantes cambios en la farmacocinética-farmacodinámica pediátrica. Por lo tanto, los modelos matemáticos empleados y modificados a partir de los adultos pueden resultar poco precisos.  Por otro lado, obtener  permisos legales de los padres e instituciones para realizar estudios farmacocinéticos y diseñar  modelos específicos no resulta sencillo.

 

Excelente revisión sobre TIVA-TCI pediátrica

Los modelos farmacocinéticos para el Propofol más utilizados en sistemas TCI pediátricos corresponderían a:

- Kataria;  – Paedfusor; - Marsh pediátrico;  – Schüttler;  – Schnider

Cuando Kataria et al. desarrollaron  un modelo tricompartimental en una población comprendida entre 3 y 11 años, calcularon un mayor volumen en el compartimento central que el descrito por Marsh y colaboradores.  Los autores demostraron que la incorporación de la edad  como una covariable adicional en el volumen de distribución (V2) tenía escasa influencia.

Schüttler et al. analizaron varias muestras sanguíneas para la determinación del propofol a partir de una población comprendida entre 2 y 88 años. Diseñaron un algoritmo matemático en el que la edad y el peso eran covariables para el cálculo de volumenes y aclaramientos. Con estas variaciones mejoraron considerablemente el rendimiento del modelo.

Estos modelos matemáticos se caracterizan por grandes compartimentos centrales y elevadas velocidades de aclaramiento, que resulta proporcional al peso con Marsh y Kataria y una dependencia al peso y edad no lineal para el modelo de Schüttler.

En los niños prepúberes, la relación entre la concentración y el efecto se describe mejor  mediante el modelo de Schnider, descrito inicialmente para los adultos, que los más específicos para pediatría. Este hallazgo inesperado puede explicarse porque el modelo Schnider integra covariables  relacionadas  con el aclaramiento que parecen ser relevantes en la población infantil. Además introduce una nueva covariable llamada “pubertal status” (pubertal maturation) que  mejora aspectos farmacodinámicos de dicho modelo en niños y adultos jóvenes.

Se sugiere por tanto, que el modelo de Schnider sería más útil para la administración de propofol mediante sistemas TCI en niños mayores de 6 años.

Enlaces interesantes

Estimation of the Plasma Effect Site Equilibration Rate Constant (ke0) of Propofol in Children Using the Time to Peak Effect: Comparison with Adults

Target controlled infusion anaesthesia in children

Farmacodinamia del propofol en niños y adultos: comparación usando el Índice de Potenciales Evocados Auditivos

Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps

Diferencias farmacológicas del niño

Dra. Ana Abad Torrent (Adjunto de Anestesia Hospital de Viladecans-Barcelona)

There are 10 comments

  1. Mikel Batllori

    -Kataria, Paedfusor, Schüttler ¿han sido validados para su uso clínico en pacientes pediátricos?

    -¿Tenéis experiencia en TCI aplicada al paciente pediátrico? De ser así ¿qué modelo utilizais? ¿Hasta qué edades?

    -¿Cómo llevais a cabo la inducción en pediatría en vuestro centro? En mi escasa experiencia practicamente siempre canulábamos una vía venosa periférica y llevábamos a cabo la inducción intravenosa. Personalmente no veo más que ventajas a este último modo de proceder, puesto que disponemos ya de una vía vascular que nos permite tratar cualquier complicación con cierta seguridad, lo cual no ocurre en el caso de la tan mencionada inducción inhalatoria. Tengo que decir que el equipo que llevaba a cabo la canulación venosa en mi caso tenía una gran experiencia en este sentido.

    Un saludo
    Mikel

    1. Ana Abad Torrent

      Todavía no están disponibles modelos TCI para edades pediátricas inferiores a 1 año. El sistema enzimático hepático es muy inmaduro con la consiguiente disminución del metabolismo o aclaramiento del fármaco.
      Los únicos modelos matemáticos para TCI pediátrica que podrás utilizar actualmente son el modelo Kataria y el Paedfusor. Ambos para la administración de propofol y para edades superiores a 3 años.
      A pesar de ser una Tivera convencida y de utilizar los sistemas TCI diariamente con muy buenos resultados, creo que en la población pediátrica nos faltan algunos retoques para estar en las mejores condiciones.
      Muchos de nosotros mezclamos las dos técnicas (TIVA y Inhalatoria) y a ser posible con una vía periférica antes, pero también es cierto que el estrés y el miedo del niño, no son buenos compañeros para canalizar vías. Una inducción con VIMA pura y a posteriori la cateterización de la vena evitan el “miedo a las agujas”. Como en todas las técnicas, hay ventajas y desventajas.
      Creo que hay excelentes expertos en anestesia pediátrica que podrían dar su opinión al respecto. Les invito a que nos den su opinión y su experiencia.

  2. Daniel Arnal

    Interesante, Ana. Me gustaría como a ti que si alguen tuviese experiencia con el modelo kataria o alguno de los pediátricos, nos contase sus impresiones. En nuestro hospital las bombas de TCI están cedidas por la casa a cambio de un consumo de fungibles y se encargan de su mantenimiento. Cada vez que uso el modelo Schnider el aparato me advierte que su uso debe reservarse para ensayos clínicos. A pesar de ello, lo uso sistemáticamente porque me parece un modelo más adecuado (especialmente en la inducción, que no tengo que “engañar” a la bomba prescribiendo una dosis mucho mayor de lo que realmente quiero para que administre el bolo inicial en un tiempo razonable).
    ¿Sabéis cómo está la situación de la validación del uso de este modelo a nivel legal? ya no te digo en pacientes pediátricos que, como muy bien apuntas, es más complicado todavía conseguir los permisos para los estudios de validación de los modelos.
    Un saludo

    Daniel Arnal
    Hospital Universitario Fundación Alcorcón

  3. A.Gironés

    Excelente trabajo de la Dra Abad. Pero como usuario habitual de la anestesia inhalatoria no puedo si no dar una opinión algo distinta a la reflejada en este artículo.
    En la entrada se afirma de ciertas ventajas que la anestesia total intravenosa tiene sobre la anestesia inhalatoria. En mi modesta opinión es precisamente en la anestesia pediátrica donde resaltan con más fuerza las ventajas de aplicar una anestesia inhalatoria frente a una TIVA todavía en pañales respecto al paciente pediátrico.
    Esto no significa que aprecie el esfuerzo por mejorar y adaptar dicha técnica ( la intravenosa) al paciente pediátrico. Es necesario, que anestesiólogos con amplia experiencia en la técnica TIVA se aventuren en el ámbito pediátrico con estricto criterio científico, para poder ofrecérnosla algún día como un arma más en nuestro arsenal terapeútico.

    Respecto al efecto epileptógeno de los gases inhalatorios, tengo que decir, que efectivamente se ha visto el poder epileptogeno de ciertos halogenados según dispongan la “halogenización” o la sustitución del átomo halogenado (flúor , cromo o bromo ) en su cadena hidrocarbonada. Dentro de los gases de uso anestésico común, se ha descubierto como el propio enflurano da crisis comiciales a partir de una concentración de 2,5% . Incluso se han descrito casos de actividad punta onda en pacientes anestesiados con sevoflurano con una administración de 2 veces la MAC.
    Pero respecto a su efecto epileptógeno, tras múltiples estudios parece constatarse que el sevoflurano no es un gas proconvulsionante. Sin embargo, si se ha considerado a este gas como un protector métabolico. Su forma de modificar el flujo sanguíneo cerebral, con una disminucion de flujo en el tálamo, en las amígdalas y en el lobulo parietal principalmente, origina una disminución del consumo cerebral de oxigeno y glucosa, al tiempo que reducen la actividad eléctrica. Esto unido a que hay una recuperación más rápida de los depósitos intracelulares de ATP, parece originar una menor extensión de las lesiones inducidas en una isquemia, tanto a nivel cerebral como cardiaco, cosa que no sucede con otros hipnoticos.

    Respecto a las manidas NVPO como se expreso en esta misma web por el Dr Perrino ( “Qué puede aportar la anestesia inhalatoria a la CMA” el 23 marzo del 2010) parece quedar caro que, demostrado que el propofol es un protector de las nauseas y vómitos postoperatorios, su ventaja clínica no queda tan demostrada en estudios correctamente realizados, en los que se ha controlado la administración de protóxido, los liquidos intraoperatorios ,y la profundidad anestésica por ejemplo, junto a una adecuada profilaxis de NVPO . Es más , el efecto protector intrínseco del propofol queda difuminado cuando valoramos dichas nauseas más allá de las 6 horas postoperatorias.
    Y que decir de la venoclisis en paciente pediátrico, mucho trabajo ha costado a los anestesiólogos pediátricos hacernos comprender la importancia del stress postraumático tras una cirugía, desencadenante de enuresis nocturnas, terrores nocturnos ( Incluso más allá de los 3 meses postcirugía) para que minimicemos la importancia de coger una vía a un niño adecuadamente dormido.

    El control adecuado de la dosis administrada mediante un analizador de gases nos permite movernos con facilidad en un ámbito de gran margen terapéutico, con control de vía aérea estable y seguro en la inducción. De la misma manera,los criterios de seguridad en cuanto a despertares intraoperatorios superan a los que pueden dar los multiples modelos matemáticos usados en la TIVA que se complican de sobremanera cuando tenemos enfrente a pacientes pediátricos con distintos volúmenes de distribución y metabolización como se ha expresado muy claramente en la entrada .

    Por tanto sin desmerecer una excelente herramienta de trabajo que es la TIVA, debo de estar en desacuerdo cuando se comparan estas dos técnicas anestésicas en el ámbito pediátrico. La seguridad de acción , la estabilidad, la facilidad de uso y la predictibilidad de su acción indican todavía, que la anestesia inhalatoria es la técnica de elección en el paciente pediátrico…. Por el momento.

    1. Ana Abad Torrent

      Querido Dr Gironés, gracias por tu comentario y por el tono tan respetuoso que has mostrado. Si hay alguna cosa que la Inhalatoria , la TIVA o cualquier otra técnica buscan, es precisamente el beneficio y confort del paciente. Por lo tanto, en el tema pediátrico que nos ocupa, debemos ser honestos con los beneficios y límites que comportan cada una de ellas sin tener en cuenta nuestras preferencias.
      Has argumentado con mucho criterio y leyendo con atención tu opinión, me surgen algunas dudas:
      1- A la TIVA se la coloca en el punto de mira de los despertares o recuerdos intraoperatorios. Quizá por esta razón, utilizamos monitores de profundidad anestésica con mayor asiduidad que en la técnica inhalatoria ( es una opinión personal y puedo equivocarme).
      Pero mi pregunta es:
      Cuando se emplea sevoflurane sin BIS u otro sistema de profundidad anestésica, ¿cómo sabemos realmente que el paciente está perfectamente anestesiado?, ¿ la misma concentración alveolar mínima (CAM) para todos los enfermos?, ¿qué criterio seguir para modificar la CAM?, ¿qué método es el más adecuado para saber el nivel óptimo de hipnosis con los agentes inhalatorios?. Como apuntaba Joaquín Fabregat, para los no expertos en anestesia pediátrica, puede haber una cierta tendencia a infraestimar la analgesia intraoperatoria o la hipnosis de estos pacientes. Me refiero, convertimos nuestra técnica anestésica en un patrón fijo y rígido (bolus de propofol y fentanilo con suxametonio en la inducción y para el mantenimiento SEVO a 2-3 de CAM, por ejemplo) .La taquicardia se la engloba con demasiada frecuencia dentro de lo aceptable, cuando quizá una mayor profundidad anestésica sería preferible. No significa que el niño por ser pequeño, necesite menos anestesia. La edad influye en la CAM de los anestésicos inhalatorios , que es máxima en el primer mes de vida y se reduce a lo largo de la vida. Los neonatos y lactantes además de requerir mayor concentración de anestésico inhalatorio son más sensibles a los cambios hemodinámicos que estos producen, lo que los expone al riesgo de sufrir el uso de concentraciones sub-CAM.
      2- Estoy totalmente de acuerdo con el tema venoclisis. Hubo una vez un niño con amplia experiencia anestésica, que me aconsejó que tipo de anestesia utilizar. Me dijo: ” Mira, no me pinches ni me pongas eso en la boca que huele mal… ponme una cremita en la mano y ya está”. (posiblemente fue el primer descubridor de la EMLA …. quién sabe).
      Si empleamos una VIMA pura, sin relajante muscular y la colocación de una vía a posteriori, evitemos el estrés que muy bien comentabas. Pero revisando la literatura, los terrores nocturnos o miedos pueden deberse a más variables que el estrés producido por la venoclisis. Hay estudios que sugieren alteraciones en el desarrollo neurocognitivo, cambios en conductas sociales o trastornos del aprendizaje en niños tras exposición a inhalatorios:
      http://bja.oxfordjournals.org/content/105/suppl_1/i61.full.pdf+html

      Si nos centramos en la población geriátrica parece cada vez más evidente que existe una relación entre la apoptosis cerebral, los deterioros cognitivos o el empeoramiento de la enfermedad de Alzheimer y la exposición a los anestésicos inhalatorios.

      http://archneur.ama-assn.org/cgi/reprint/66/5/620

      http://pt.wkhealth.com/pt/re/lww/abstract.00000542-201003000-00013.htm;jsessionid=N0GTqyG1PhBJwy1bYr0dcNgtpnMFLSxtxHy4r1qrD58JX6vL45vV!-1154299283!181195628!8091!-1

      Con la TIVA parece ser menor la apoptosis cerebral y el desarrollo de proteínas específicas para el Alzheimer, pero de cualquier forma una anestesia no deja de ser un coma farmacológico reversible y no lo que comúnmente se define como dormir a un enfermo. Digamos que dista bastante de ser un sueño fisiológico.
      3- La cardioprotección de la inhalatoria frente a la TIVA. Estoy de acuerdo en un 70%. Es cierto el papel del sevoflurano en este aspecto, pero el propofol también tiene un efecto protector sobre ciertas arritmias ventriculares durante una oclusión aguda coronaria:

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2225491/pdf/JZUSB09-0100.pdf

      o cierta cardioprotección durante la reperfusión : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21141559

      También parece modificarse el papel cardioprotector del sevoflurane según como se administre:
      http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2008.05563.x/pdf

      En definitiva, por el momento no hay ninguna técnica ideal y queda mucho por aprender. Necesitamos mejorar la TIVA-TCI en pediatría, necesitamos eliminar efectos deletéreos de la inhalatoria, necesitamos compartir y debatir conocimientos que nos lleven a esa técnica perfecta.

      Un fuerte abrazo,

      Ana

      1. agirones

        Dra. Abad… Has dado en el clavo .
        Volviendo a leer toda la entrada y las respuestas, creo que ha quedado un aceptable resumen de algunos pros y contras de las dos grandes técnicas anestésicas de las que disponemos por el momento. Mi único fin era remarcar algunos puntos discrepantes entre ellas, muchas veces mediados por intereses ajenos al simple conocimiento, y otras veces por cierto desconocimiento de los anestesiólogos, que se inclinan por una u otra con adhesiones inquebrantables.
        Creo que exponer de manera algo más informal , pero con una acertada y “abrumadora” bibliografía” ,sus impresiones y opiniones(con el consiguiente esfuerzo que imagino le ha supuesto ) , es lo que origina que esta sea la pagina de anestesia en castellano más leída.

        Como parece reflejar el Dr. Fabregat , estoy en cierta consonancia ,aunque con mucho más comedimiento. Anestesiar a un paciente puede ser muy fácil, aunque el conocimiento de lo que pasa en ese organismo es algo más complicado. Hay que respetar las formas de actuar de todo anestesiólogo siempre y cuando se engloben en una cierta “lex artis” y prime la seguridad del paciente ante todo. Por ello mi respeto hacia aquellos que realizan técnicas balanceadas, a aquellos que no disponen de tecnología suficiente en forma de BIS, entropía, bombas TCI, monitorización neuromuscular o de gases…para adentrarse un poco más en ciertas técnicas, pero que siempre actúan de manera razonada y segura para sus enfermos.

      2. Joaquin Fabregat Lopez

        Oberer C, von Ungem-Stemberg B, Frei F, Erb T. Respiratory reflex responses of the larynx differbetween sevoflurane and propofol in pediatric patients. Anesthesiology 2005; 103: 1142-8.
        Este trabajo viene al caso, para diferenciar como actúan los diferentes agentes anestésicos.

        En anestesia pediátrica, la respuesta reflexógena a la vía aérea y el laringoespasmo es una seria complicación. Los reflejos defensivos de la vía aérea son más activos durante la anestesia superficial, ello contribuye a profundizar la anestesia. La atenuación de estos reflejos mejora la seguridad. Por esta razón el impacto de los diferentes anestésicos y dosis es de suma importancia y edad dependiente. Tanto el propofol como el sevoflurano bloquean los reflejos de la vía aérea. La práctica común en pediatría es usar sevoflurano como inductor anestésico principalmente para facilitar el acceso venoso. Los reflejos defensivos laríngeos, especialmente el laringoespasmo son indeseables. Este trabajo realizado en niños de 2 a 6 años, sugiere que la estimulación laríngea con agua destilada a través de una MLc, es esencialmente similar al acto anestésico en que un niño bien sometido a anestesia general con sevoflurano o con propofol pasa a una situación de anestesia superficial capaz de provocar respuesta reflexógena de la vía aérea.

        El trabajo concluye: La respuesta reflexógena difiere en niños anestesiados bien con sevoflurano o propofol. El laringoespasmo ocurre más frecuentemente durante la anestesia con sevoflurano, y una respuesta de tos y reflejos expiratorios se producen más a menudo durante la anestesia mantenida con propofol. Esto sugiere que el agente anestésico influye en el patrón de respuesta refléxojena ante un estímulo provocado en la vía aérea. En este estudio realizado en niños de 2 a 6 años bajo anestesia general con propofol o sevoflurano, la estimulación de la laringe causó diferentes respuestas. El parámetro de mayor interés fue la apnea con laringoespasmo. Esta respuesta fue más frecuente con el sevoflurano, en cambio la tos y reflejo expiratorio fue más frecuente con el propofol.
        …Entonces podríamos decir:…En el marco de una anestesia pediátrica conducida sin un BNM (capaz de inhibir toda respuesta reflexógena) la asociación de sevoflurano como principal agente inductor y una dosis adecuada de propofol serían suficientes para atenuar cualquier respuesta reflexógena como es la inserción de una Mascarilla laríngea.
        We want complete ablation of reflexes during anaesthesia?

  4. Joaquin Fabregat Lopez

    Enhorabuena Ana por tu entrada. Hablas de un “terreno desconocido”. Casi el mismo que encontró Colón en las Américas…Absoluto terreno por descubrir. Si para la población adulta parece que todo está descubierto, todavía muchos anestésistas, muchísimos siguen usando el bolo, el bolo y solo mas que el bolo. Para que pensar en el BIS o la ENTROPIA?
    Entonces para la poblacion infantil, quien va a pensar en TCI?, los sistemas TCI son pura ciencia ficción, odisea del espacio. Yo no dispongo de medición infantil de la profundidad anestésica, no tengo forma de predecir la inducción y la educción. Solo algún movimiento voluntario si el niño no recibe un BNM. Si dispongo, de analizador de gases anestésicos y CAM. Luego la Anestesia inhalatoria es una buena herramienta. Además aporta el kilometraje de su uso seguro. Sabemos el equilibrio dial-biofase con los gases inhalatorios, 3 o 4 vidas medias, es decir 15 minutos. Desconocemos este equilibrio para la población neonatal y edades inferiores a 1 año, parece que la Keo es lenta…
    Definitivamente, me preocupa muchísimo el hecho que en la población infantil estemos en un terreno absolutamente desconocido…
    Gracias Ana por tu preocupación en este campo

  5. rafael barragan

    tengo 30 años de experiencia anestesiologica y un buen porcentaje en anestesia pediatrica y pienso que como todo, cada tecnica tiene ventajas y desventajas, que debemos conocer y para poder manejar en forma adecuada y según la necesidad del paciente, del tipo de cirugía y hasta del cirujano, se puede utilizar una tecnica balanceada, utilizando dosis menores de cada medicamento y disminuyendo efectos secundarios, ya que ninguna de las tecnicas, inhalatoria sola o tiva sola son suficientes, en cuanto ventajas y desventajas, por lo cual hoy endía utilizo tanto en niñis como adultos la tecnica multimodal.

  6. Inocencio Pionce

    Gracias a quienes comparten su experiencia. Creo firmemente que los que mas ganamos con este tipo de foros somos aquellos que estamos empezando o tenemos poco tiempo administrando anestesia. Concuerdo en que debemos explorar y explotar aun mas las ventajas de cada técnica, no en vano xisten trabajos en los que se destacan las bondades del propofol en disminuir no solo las nauseas y vomitos, sino tambien la agitación del despertar bastante común en los pacientes pediatricos que han recibido una anestesia ihalatoria; eso sin mencionar los varios beneficios a posteriori. La anestesia pediatrica brinda un campo extenso aun in explorar, por lo que en el futuro de esta rama de la anestesia sigu siendo prometedor. y cada paso que se da tiene presente el beneficio y la seguridad de nuestros pequeños pacientes

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