Tratamiento de las infecciones por MRSA en el Paciente Pediátrico

El Staphylococcus Aureus Meticilin-Resistente (MRSA) se ha convertido en una importante causa de infecciones. Revisamos las recomendaciones especí­ficas de tratamiento en edad pediátrica publicadas en la Guí­a Clí­nica para el Tratamiento de las Infecciones por MRSA en adultos y niños publicada por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA).
Beneharo Darias Delbey 1, Jessica Hernández Beslmeisl 2

Referencia completa: Catherine Liu, Arnol Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer, Donald P. Levine, Barbara E. Murray, Michael J. Rybak, David A. Talan and Henry F Chambers. Clinical Practice Guidelines by the Infectous Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin – Resistant Staphilococcus Aureus Infections in Adult and Children. Clinical Infectious Disease 2011; 52: 1-38 (PubMed) (pdf)

Introducción

El Staphylococcus Aureus Meticilin-Resistente (MRSA) se ha convertido en una importante causa de infecciones, tanto hospitalarias como asociadas a la comunidad. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) ha publicado recientemente la Guí­a Clí­nica para el Tratamiento de las Infecciones por MRSA en adultos y niños. A continuación, revisamos las recomendaciones especí­ficas en el tratamiento de estas infecciones en edad pediátrica, que como en guí­as anteriores son planteadas en forma de preguntas dirigidas.

I. ¿Cual es el manejo de las infecciones cutáneas y partes blandas (SSTIs) por MRSA asociado a la comunidad (CA-MRSA)?

– En Lesiones cutáneas menores (p.ej. impétigo) y lesiones cutáneas sobreinfectadas (eczemas, úlceras o laceraciones) el tratamiento es mupirocina 2% en pomada (A-III).

– En niños hospitalizados con SSTIs el tratamiento recomendado es vancomicina (A-II). Si el paciente está estable y sin bacteriemia o infección intravascular, una opción, si la clindamicina tiene una tasa de resistencias baja, es utilizar clindamicina 10-13 mg/kg/6-8h IV (40 mg/kg/dí­a) (A-II) o Linezolid, 600 mg/12h PO/IV en niños ≥ 12 años y 10 mg/kg/8h PO/IV.

III. ¿Cual es el manejo de la bacteriemia o endocarditis infecciosa (EI) por MRSA?

–  Vancomicina 15 mg/kg/6h IV en bacteriemia y EI (A-II), con una duración de 2 a 6 semanas dependiendo del origen, presencia de infección intravascular y focos metastásicos de infección.

–  Aunque los datos de seguridad y eficacia son limitados, podrí­a utilizarse daptominicina 6-10 mg/kg/24h IV (C-III).

–  No hay suficientes datos para la utilización de terapia combinada con rifampicina o gentamicina en niños con bacteriemia o EI (C-III). La decisión debe ser individualizada.

–  La ecocardiografí­a está recomendada en niños con cardiopatí­as congénitas, bacteriemias de más de 2-3 dí­as de duración, o otros hallazgos sugestivos de EI (A-III).

IV. ¿Cual es el manejo de la neumoní­a por MRSA?

–  Vancomicina IV (A-II).

–  Si el paciente está estable sin bacteriemia o infección intravascular, la clindamicina 10-13 mg/kg/6-8h IV (40 mg/kg/dí­a) puede utilizarse como tratamiento empí­rico si las resistencias son bajas (< 10%) con transición a terapia oral si la cepa es sensible (A-II).

–  Linezolid 600 mg/12h PO/IV en niños  ≥ 12 años  y 10 mg/kg/8h en niños < 12 años (A-II).

V. ¿Cual es el manejo de las infecciones articulares y óseas por MRSA?

–  La osteomielitis y artritis séptica por MRSA, el tratamiento recomendado es la vancomicina IV.

–  En paciente estable sin bacteriemia ni infección intravascular, se puede utilizar clindamicina 10-13 mg/kg/6-8 horas IV (40 mg/kg/24h) si las tasas de resistencias son bajas (<10%) (A-II).

–  La duración del tratamiento debe ser individualizado, tí­picamente un mí­nimo de 3-4 semanas para artritis séptica y 4-6 semanas en osteomielitis.

Alternativas a la vancomicina y clindamicina:

–  Daptomicina 6 mg/kg/24h IV.

–  Linezolid 600 mg/12h PO/IV en niños ≥ 12 años y 10 mg/kg/8h en niños < 12 años (C-III).

VI. ¿Cual es el manejo de las infecciones del SNC por MRSA?

Vancomicina IV es el tratamiento recomendado.

VII. ¿Cual es el papel de las terapias complementarias en el tratamiento de las infecciones por MRSA?

Los inhibidores de la sí­ntesis proteica (linezolid o clindamicina) o las inmonuglobulinas intravenosas no están recomendadas de manera rutinaria (A-III), aunque algunos expertos consideran esos fármacos en determinados estados (como neumoní­a necrotizante o sepsis grave) (C-III).

VIII. ¿Cuáles son las recomendaciones para la dosis y monitorización de la vancomicina?

–  Los estudios son limitados en niños, la vancomicina 15 mg/kg/6h IV es la dosis recomendadas en enfermedades invasivas o graves (B-III).

–  Las concentraciones efectivas son las de 15-20 μg/mL en niños  para infecciones graves, como bacteriemias, EI, osteomielitis, meningitis, neumoní­a e infecciones de tejidos blandos (fascitis necrotizante) (B-III).

IX. ¿Cual es el manejo de las infecciones por MRSA en neonatos?

En pustulosis neonatales:

–  Para infecciones leves con enfermedad localizada, el tratamiento tópico con mupirocina es adecuado para neonatos a término y niños en edad infantil (A-III).

–  Para infecciones localizadas en prematuros o recién nacidos, o para infecciones extensas en niños a término, se recomienda el tratamiento con vancomicina o clindamicina, al menos inicialmente, hasta que la bacteriemia sea excluida (A-II).

En sepsis por MRSA neonatales:

–  Se recomienda tratar con vancomicina IV (A-II).

–  La clindamicina o linezolid para infecciones no intravasculares (A-II).

Comentario

Al leer esta guí­a van surgiendo dudas en determinados puntos debido a que entran en ellos de manera algo superficial, probablemente debido a la escasez de estudios con potencia suficiente, sobre todo en el área pediátrica. La propia IDSA establece al final de este texto una serie de cuestiones sobre las que los estudios son limitados e insuficientes o contradictorios, tanto en adultos como en niños.

Parece claro que salvo en lesiones cutáneas menores, donde el desbridamiento puede ser suficiente, así­ como los tratamientos tópicos con mupirocina, la vancomicina es el tratamiento por ví­a parenteral de elección en pacientes pediátricos, estableciendo la clindamicina como buena alternativa si las tasas de resistencias son bajas a este antibiótico, así­ como linezolid y daptomicina, que ofrecen ventajas como la mejor penetración en tejidos como el pulmonar u óseo, aunque faltan estudios que demuestren que pueden ser una alternativa fiable y segura. De la misma manera, faltan estudios que demuestren la mayor eficacia y seguridad de los tratamientos combinados en las infecciones graves diseminadas.

Bibliografí­a

1.- Maria A. Carrillo-Marquez, Kristina G. Hulten,Wendy Hammerman, Linda Lamberth,Edward O. Mason and Sheldon L. Kaplan. Staphylococcus aureus Pneumonia in Children in the Era of Community-acquired Methicillin-resistance at Texas Children“™s Hospital. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 000““000. (PubMed)

2.- Derek J. Williams, Jamie N. Deis, Joshua Tardy,and C. Buddy Creech. Culture-negative osteoarticular infections in the era of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus Aureus. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 1-3.(PubMed)

1.- Beneharo Darias Delbey
FEA Anestesiologí­a y Reanimación
2.- Jessica Hernández Beslmeisl
Residente de 4º año Anestesiologí­a y Reanimación
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Carretera de Ofra, s/n, La Cuesta. 38320 La Laguna.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
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