Ví­a Aérea Difí­cil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clí­nico. (1ª Parte)

El manejo de la Ví­a Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus caracterí­sticas anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difí­cil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Sí­ndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Ví­a Aérea Difí­cil.
M.L. Pindado Martí­nez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.

El manejo de la Ví­a Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus caracterí­sticas anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difí­cil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Sí­ndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Ví­a Aérea Difí­cil.

Caso Clí­nico

Varón de 58 años programado para By-pass gástrico por laparoscopia.

Antecedentes personales:

  1. Sí­ndrome Metabólico: HTA, DM tipo2, Dislipemia.
  2. Exfumador de hace 5 años.
  3. No reacciones alérgicas medicamentosas.
  4. No cirugí­as previas.

– Talla: 1,72 m

– Peso: 148 Kg

– IMC: 50 kg/m2

Exploración de la Ví­a Aérea:

Valoración de la ventilación:

– El paciente lleva barba desde la juventud.

– Es roncador aunque no ha sido diagnosticado de SAOS, ni utiliza CPAP para dormir.

– IMC: 50 Kg/m2

– Edad de 58 años.

Es decir presenta 5 factores de predicción de DIFICULTAD de VENTILACION.

Valoración de intubación:

– Mallampati: III/IV.

– DID(distancia interdentaria): 5 cm

– DTM(distancia tiromentoniana):8,5 cm

– DEM(distancia esternomentoniana): 13 cm

– Test Mordida: I/IV

– Circunferencia Cuello: 49 cm.

Figura 1.- Circunferencia del cuello.

Presenta 2 factores de predicción de DIFICULTAD de INTUBACIÓN.

Por tanto, nos encontramos ante un paciente con una DIFICULTAD DE VENTILACIÓN y PROBABLE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN.

Al paciente se le indica que debe afeitarse la barba desde la consulta, único factor modificable.

Figura 2.- Paciente con barba y sin ella, para la cirugí­a (circunferencia del cuello sin barba).

Se le posiciona en Antitrendelemburg de 20º y se  preoxigena de forma convencional aproximadamente 2 minutos, hasta conseguir una ETO2 > 90%.

Se induce con una técnica intravenosa habitual para obeso mórbido, utilizando como bloqueante neuromuscular Rocuronio.

La secuencia del manejo de la VA, es la siguiente:

Inicialmente presenta una dificultad de ventilación grado III de Han (uso de cánula oral y ayuda) (Figura 3).

Como el paciente comenzaba a desaturarse y la ventilación manual no era efectiva, se decide intubar con Laringoscopia Macintosh, presentándose un Cormack-Lehane de III/IV (Figura 4).

Se ventila de nuevo, haciéndose ésta imposible y observándose una Saturación de O2 del 78%, por lo que se pide ayuda y se introduce un Airtraq (Figura 5).

La introducción del Airtraq se “rectifica” (primero dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca), introduciéndolo posteriormente en posición invertida sin éxito.

Ante la grave desaturación de 48%, se introduce una Fastrach con éxito consiguiendo ventilar adecuadamente al paciente e intubando a su través (Figura 6).

¿Qué debemos aprender y mejorar?

Si hacemos una crí­tica del manejo de este paciente, podrí­amos modificar varias cosas:

– Colocar al paciente en posición de rampa“, alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo.

– Intentar realizar una Preoxigenación con CPAP a 10 cm H2O, si la tenemos en nuestro hospital (porque es un paciente con 6 predictores de dificultad de ventilación).

– Es discutido si realizar la intubación despierto con Fibroscopia o dormido, nuestro grupo en la mayorí­a de las ocasiones dormimos al paciente (como ya hemos explicado en las generalidades).

– Desde el momento que hay dificultad de la ventilación se deberí­a pedir ayuda (en este caso no lo hicimos), incluso la ayuda puede estar desde el inicio, porque se sospechaba una dificultad de ventilación.

– Al intubar serí­a aconsejable realizar este primer intento con un Laringoscopio McCoy con mango corto e introductor. Al fracasar éste podrí­amos haber usado en un segundo intento una Mascarilla Fastrach, dado que solventa la ventilación y se puede intubar a su través y continuar la cirugí­a (nuestra experiencia es amplia en Fastrach y OM, consiguiendo el éxito en un gran porcentaje 97-98%).

– Creemos que el utilizar el Airtraq, con dificultad de ventilación y desaturación del paciente, fue un error porque se retrasó la ventilación.

– También pensamos, cuando valoramos este caso“ a posteriori“ (para sacar una crí­tica constructiva), que cuando se comenzó a desaturar el paciente y no se conseguí­a una ventilación adecuada se deberí­a haber pensado en la preparación de una coniotomí­a. Ante la posibilidad de dificultad de su relización por ser obeso mórbido y presentar un cuello grueso, deberiamos  haber llamado a un otorrino, porque en caso de fallo con la Fastrach el siguiente paso es la coniotomí­a y ellos son los profesionales con más experiencia y la realizarí­an de la forma más adecuada.

Figura 7.- McCoy con Frova.                           Figura 8.- Mascarilla Larí­ngea Fastrach.

Figura 9.- Dispositivos más usados en VAD de OM.

Conclusiones

1.- Los pacientes obesos mórbidos suelen ser de difí­cil ventilación manual con mascarilla facial, pero no todos presentan dificultad de intubación.

2.- Debemos preparar al paciente en las mejores condiciones para el manejo correcto de la VA, preoxigenación adecuada, posición  de la mesa en rampa, retirar barba si presenta, etc.

3.- Tener dispositivos alternativos a la laringoscopia directa, para la ventilación e intubación: McCoy, Frova, ML Fastrach, videolaringoscopio, Fibroscopio para intubación despierto, etc.

Bibliografia

1.- Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Foucarde O. The importante of increased neck circumference to intubation dificultéis in obese patients. Anesth Analg 2008; 106: 1132-6. (PubMed) (pdf) (PMID: 18349184)

2.- Lundstrom L, Moller A, Rosenstock Ch, Astrup G, Wetterslev J. High body mass index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation. Anesthesiology 2009;110:266-74. (PubMed) (pdf) (PMID: 19194154)

3.- Davide C, Vladimir M, Yameen K, Srikanth S, Carin A. An evaluation of the rapid airway management positioned in obese patients undergoing gastric bypass or lapraroscopic gastric banding surgery. Obes Surg 2010; 20:1436-41. (PubMed) (PMID: 19551454)

4.- Luis Brunet L. Ví­a Aérea Difí­cil en Obesidad Mórbida. Rev Chil Anest 2010; 39: 110-15. (pdf)

5.- Polo Pelosi, Cesare Gregoretti. Perioperative Management of obese patientes. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24: 211-25. (PubMed) (PMID: 20608558)

6.- Roland Amathieu, Xavier Combes et al. An Algorithm for Difficult Airway Management, Modified for Modern Optical Devices Airtraq Laryngoscope; LMA- C-trach. A 2-year prospective validation in patientes for elective abdominal, gynecologic and thyroid surgery. Anesthesiology. 2011 Jan;114(1):25-33. (PubMed) (PMID: 21150572)

M.L. Pindado Martí­nez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. Madrid
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14 Comments

  • ante un paciente con predictores de VAD, ya sea ventilacion o intubación, lo indiscutible es abordar el manejo de esa VA con el paciente en respiración espontánea. el gold standar es paciente despierto y fibro, o si no se dispone de medios, paciente despierto y AIRTRAQ. para ambos debe de tenerse experiencia.

  • De nuevo gracias tanto a MariLuz como Marisa por seguir compartiendo con nosotros casos tan interesantes como éste.
    Nuestro manjeo es algo diferente, estoy de acuerdo en que la mayoria de las veces el OM presenta predictores de dificultad de ventilación pero no de intubación como en este caso. Me parece totalmente recomendable actuar sobre el único factor modificable como es la barba, nosotros también pedimos a los pacientes que se afeiten.
    Lo que no comparto es inducir y relajar con RMND aun paciente con predictores de dificultad de ventilación. Como dicen los ingleses estamos quemando puentes que luego pueden ser necesarios. Más aún si el paciente tiene una CRF disminuida y la preoxigenación, independientemente del método utilizado va a ser poco efectiva.
    En mi caso prefiero la intubación con mantenimiento de ventilación espontánea (mi preferencia real despierto), o por lo menos un “awake look” con laringo convencional y ver que pasa, aunque el uso de videolaringoscopio despierto para ver a que nos enfrentamos también me parece útil.
    Por qué no probar si el paciente ventila antes de utilizar el relajante muscular??. Hacer inducción y ver si ventilamos, y si es así­ la relajación sólo ayudará a mejorar la ventilación.
    Se que el uso de fibroscopio se dispara de esta manera, pero en mi experiencia la técnica es bien tolerada y mi coronaria lo agradece.
    Creo que debemos ir más allá y valorar predictores de colocación de dispositivo supraglotico (Acrónimo RODS: Restrited mouth openin, Obese, Airway distorted, Stiffness) y dificultad de cricotirotomia (SHORT: Surgery previa, Hematoma, Obese, Raditation, Tumor).
    Vuestros consejos también me animaron a utilizar la mascarilla Fastrach en estos pacientes, y si bien logro una buena colocación y capnografia, la intubación tanto a ciegas (maniobra Chandy e incluso tubo con curvatura al revés) como con fibroscopio (muchas veces no está enfrentada a la glotis) me resulta muy dificil (porcentaje de éxito bají­simo 10%??) Que tipo de regla utilizais para elegir el tamaño de Fastrach, peso, sexo,?? Como introducis el tubo?? Que tipo de tubo??
    Perdonar por abusar de vuestra experiencia y de nuevo gracias por presentar este tipo de casos en los que con la opinión de todos podemos mejorar.
    Gracias y saludos.

  • Felicidades y el que sucribe labora en un hospital de trauma en Villahermosa, Tabasco, Mexico.
    la actuaciones sobre via aerea y ventilacion dificil son siempre una decision de grupos y expericiencia, en nuestro hospital habitualmente realizamos la intubacion como primera opcion bajo sedacion consciente con dexmedetomidina, sulfentanilo y anestesia topica.
    en efecto la posicion de rampa nos ha facilitado mas el manejo de estos pacientes en cuanto podamos les enviaremos fotos y video de algun caso interesante,. saludos y muchas felicidades por la pagina, y gracias al equipo que manejo el caso por compartir su experiencia.

  • Cuando se habla del tema de Obesidad mórbida y VAD, siempre se crea una polémica, yo creo que el manejo depende de los grupos de trabajo y de la experiencia que tenga cada uno.
    Como todo en medicina y en la vida en general, no hay nada categórico y nosotros exponemos nuestra experiencia de más de 600 pacientes obesos mórbidos sometidos a c. bariátrica( en el momento actual).
    Coincidimos con los estudiosos de viá aérea que lo más seguro es FBO despierto, pero nuestras estadí­sticas nos dicen que la mayorí­a de las veces no son difí­ciles de intubar, por ello procedemos de la forma que hemos expuesto en el caso.
    No solamente nos basamos en nuestra experiencia, observamos otros grupos con gran experiencia en OM y leemos la literatura actual y varios artí­culos apoyan nuestras decisiones como ” The effect of neuromuscular blockade on mask ventilation” .de Warters. Anesthesia 2011;66:163-167.
    Es un cambio en lo que hasta ahora conociamos, que no debiamos relajar hasta que no confirmaramos la ventilación, ellos coinciden en que relajando se consigue una mejora de la ventilación, ya anteriormente lo sugerió Calder en el 2008 en una editorial.
    Bueno, yo creo que lo interesante y lo productivo es que cada uno exprese su opinión, sea cual sea y por ello es tan buena esta página, porque nos permite discutir formas de actuación distintas.
    Oscar, respecto a la Fastrach en OM, Nosotros tras leer un artí­culo hace años de alguien que usaba ILMA en OM y tení­an gran éxito en su introducción, comenzamos a probar y estuvimos usándolas durante un año en nuestros obesos, observando los mismos resultados que ellos, lo que hace que igual que tu comentas que proteges tu coronaria con el FBO despierto, nosotros también la protegemos con la Fastrach, que nos ha salvado en determinadas ocasiones.
    Usamos un Nº 5, aunque tenemos preparado el 4, introducimos la mascarilla muchas veces si es como dispositivo inicial, sin relajar y cuando la tenemos colocada sin fugas, usando las distintas maniobras, relajamos e introducimos el TET, generalmente 7,5 y 2ª parte de maniobra de Chandy e introducimos el TET y nos funciona en un % muy alto, el TET es el de la Fastrach con la linea longitudinal mirando al mango metálico.

  • Saludos desde Estados Unidos. Nosotros basamos el manejo de la VAD en evidencia cientí­fica (algoritmo de la ASA). Este paciente con los antecedentes y predictores de probable ventilación e intubación difí­cil se clasifica en el lado izquierdo del algoritmo. Por lo tanto, en estos pacientes, nosotros siempre mantenemos la ventilacion espontánea e intubamos despierto ( en mi caso el fibroscopio). Asi evitamos los episodios de desaturación que pueden llevar no solo a los problemas secundarios a la hipoxia, sino también, a eventos coronarios agudos.
    Estoy de acuerdo que el paciente obeso no siempre es una VAD (son pacientes que vemos a diario en norteamerica por la obesidad rampante que existe).Pero muchas veces son difí­ciles de ventilar por razones obvias…También, aquí­ tenemos la ventaja de contar con un fármaco excelente para sedación en fibroscopia como la dexdemetomidina, que mantiene la respiración espontánea al no ser depresor de la ventilación. Sé que no existe en España…
    Gracias por permitirme expresar mi opinión.

  • Interesante caso, y es verdad que como se dice vulgarmente después de visto todo el mundo es listo, pero yo veo un poco arriegado en un paciente como este una inducción I.v y usar los RNM.

    Aunque es verdad que muchos obesos mórbidos no tienen dificultad de intubación en este caso si tení­a mucho predictores negativos y se preveí­a dificil de ventilar (cosa que es Tb frecuente en los obesos, aunque se intuben fácil)
    Creo que la opción del fibro despierto, con sedación, si se le explica al paciente no es tan traumática como creemos y les salva la vida.
    Porque hay que exponer a los pacientes a un riesgo innecesario??
    Que la experiencia en vuestro caso os indique que la mayorí­a de los obesos se pueden intubar bien no os ha hecho pecar de exceso de confianza???
    Creo que debemos ante todo ser prudentes y guiarnos por criterios cientí­ficos y no intentar siempre el más difí­cil todaví­a porque creo que nuestros pacientes se merecen la máxima seguridad y las mejores opciones para ellos.

    Si este caso hubiera acabado mal estadí­sticamente la probabilidad para este enfermo de muerte o secuelas graves hubiera sido de 1 (100%) independiente de vuestra propia estadí­stica.

    Gracias por atreveros a exponer este caso y a que así­ aprendamos todos.

  • Grcaias por vuestros comentarios y exponer este caso; es una actitud muy valiente y constructiva la de exponer un caso con complicaciones dado que se aprende más de las experiencias negativas.
    En mi área de tabajo en Hopistal Infanta Leonor de Vallecas se están incrementando la población obesa mórbida con sí­ndromes metabólicos en cirugí­a abdominal mayor, Urologí­a y ginecologí­a. El campo de la laparoscopia ofrece una incuestionable ventaja en la recuperación de los pacientes , pero al Anestesiólogo le obliga a optimizar al máximo al paciente obeso de cara a la cirugí­a. Un rteo es probablemente que el tamño del tubo a utilizar a la hora de intubar al paciente no deb ser menor de 7,5 por cuanto las reistencias en la ví­a aérea deurante la laparoscopia y maniobras de TRedemburg forzado pueden complicarnos mucho.
    Tubos mayores del 7,5 para intubación despierto en mi experienciaes dificil colocarlos por mu buena tópica ralizada y casi imposible si lo realizamos con Fibro por Nariz si queremos evitar sustos.
    En los casos que he realizado en pacientes obesos mórbidos una técnica que me ha resultado utiil es la inducción inhalatoria tras preoxienar al paciente durante no menos de 5 min con fio2 0,8 y colocar almohada debajo de los hombros, realizo inducción inhalatoria con sevorane 8% CVrespirando Cv para bajar gradualmente. Mientas tanto mantengo Fio2 1 todo ello realizando CPAP con circuito externo 10-20 cm H20 La clave del e´xito es el mantenimiento de la ventilación espontánea que si se realiza correctamente no la suelen perder. A continuación realizo laringoscopia con videolaringo Pentax e intento intubación con tubo portex 8 verificando CL . La estimulación simpática la mitigo con bolo iv de lidocaí­na o esmolol. Si la maniobra de intubación al primer intento falla con la misma inducción inhlataoria anterior en la mayorí­a de las ocasiones se puede colocar ML Fastrack que asegure ventilación y /o intubación posterior.
    En mi experiencia con la ML Fastrack la ventilación espontánea se tolear perfectamente con sevorane 1,5-2 %. La intubación con fibrobroncoscopia a través de la Fastrack tiene un í­ndice de éxitos <95 % en la mayorí­a de los casos publicados

    Bueno os dejo este comentario por si os sirve de ayuda y espero debatir todas las opciones

  • Gracias a todos por el interes mostrado en este caso. Como ya ha comentando Marisa Mariscal en un apartado anterior,en la actualidad llevamos más de 650 pacientes obesos morbidos operados de cirugí­a bariatrica por laparoscopia. En los 350 últimos casos hemos recogido todos los datos sobre su ví­a aérea,predictores de intubación y ventilación y como se ha realizado la intubación en todos ellos. Siempre se les ha preparado con posición en “rampa”, preoxigenado con CPAP de +10 durante 5 minutos y se les ha afeitado la barba si la tenian. Se pide ayuda a un compañero antes de intentar la intubación si se sospecha dificultad.
    Los datos que tenemos son los siguientes: Mallampati I-II: 85,4%, III:12,8%, IV: 1,8%. El test de la mordida de 3 : !,9% . La DTM de 42 cm en el 50% de los casos. Al realizar la laringoscopia directa, en el 86,5% de los pacientes se encontro un grado de Cormack- Lehane de I-II, un 13,5% presentaron un grado III mientras que ni hubo ningún grado IV.
    La intubación orotraqueal fue posible en el 100% de los casos. El 97% de los pacientes fueron intubados por laringoscopia directa con pala articulada McCoy y mango corto, precisandose en algunos casos de la ayuda de una guí­a tipo Frova. El 3% restante trás dos intentos de intubación por laringoscopia directa, se hizo con videolaringoscopio (McGrath o Airtraq) sin incidencias. En ningún caso fue necesaria la utilización de la Mascarilla Fastrach de rescate aunque siempre se tuvo preparada por si habia dificultades de ventilación.
    Estamos de acuerdo en que el FBO es el “gold standard” para la intubación despierto, pero hay que tener en cuenta que en estos pacientes es más complicada tecnicamente de realizar, que no está exenta de riesgos y además es incómoda y estresante para el paciente. En cuanto a la sedación nosotras pensamos que es peligrosa en estos pacientes y que puede crearnos los mismos problemas que tratamos de evitar.
    De todos modos seguimos recogiendo datos para poder llegar a mejores conclusiones y tambien para conocer la verdadera incidencia de dificultad de ventilación.
    Un tema que me parece interesantisimo para debate es si ventilar con el paciente relajado o no. En la acttualidad hay muchas publicaciones que se contraponen a las creencias que hasta ahora teniamos.¿Que opinais?

  • Durante años el grado de dificultad que presenta la ví­a aérea del paciente obeso mórbido (OM) ha sido objeto de debate. En algunos trabajos parece que existe relación entre obesidad y dificultad de intubación (1-5) sin embargo otros trabajos no han podido demostrar esta relación (6,7). Sin duda ha contribuido a estas discrepancias la falta de uniformidad entre los distintos trabajos a la hora de definir intubación difí­cil.

    Al desglosar la predicción de esta VAD en sus dos vertientes:

    – Predicción de dificultad de ventilación con mascarilla facial (DVMF)

    Langeron et al. (8),en su ya clásico trabajo, publica en el año 2000 el primer estudio prospectivo especí­ficamente diseñado para estudiar DVMF. El autor estudia 1502 pacientes de los que 75 (5%; IC 95% 3,9-6,1) presentaron DVMF y un sólo caso de ventilación imposible. En el análisis multivariante se obtuvieron cinco factores de riesgo asociados con DVMF: presencia de barba, í­ndice de masa corporal > 26 Kg/m2, falta de dientes, edad > 55 años e historia de roncador. Las curvas ROC mostraron que la presencia de 2 de los 5 factores descritos presentaba la mejor capacidad predictiva con una sensibiliad del 72% y una especificidad del 73%. En el caso de 3 factores de riesgo el Valor Predictivo Positivo era 0,17 es decir sólo el 17% de los pacientes con estos 3 FR serán realmente DVMFl.

    En 2009 Kahn et al. (9) aplicaron el Test de la mordida del labio a la población general para estudiar su capacidad predictiva de la DVMF encontrando un valor predictivo negativo de 86% para el Grado I es decir que la presencia de un grado I en el test de la mordida clasifica correctamente como fácil de ventilar en el 86% de los casos.

    – Predicción de dificultad de Intubación:

    Es conocida la asociación entre el grado de Mallampati y la dificultad de intubación que es consistente en los trabajos de Brodsky (7) Juvin (10) y Gonzalez (11) que encontraron que el grado de Mallampati igual o mayor de III es un factor de riesgo de dificultad de intubación en pacientes OM.

    Además Brodsky (7) y González (11) demostraron que el perí­metro del cuello medido a la altura del cartí­lago tiroides es un predictor de laringoscopia difí­cil o de intubación difí­cil en los pacientes obesos. Sin embargo, conviene recordar que en ambos estudios se realizó presión cricoidea durante la intubación lo que sin duda pudo afectar a los resultados.

    En 2009, de nuevo Khan (12) publica que el Test de Mordida presenta una precisión mayor que el test de Mallampati modificado por lo que podrí­a fácilmente predecir el 76,5% de las intubaciones difí­ciles y el 88,7% de las fáciles.

    Por todo esto nos encontramos con un paciente OM con probable dificultad de ventilación y de intubación y ante esta situación me gustarí­a añadir:

    1) Aunque el uso de RNM es controvertido en todo paciente con sospecha de VAD en mi opinión si saltas un riachuelo con la mitad de fuerza siempre va a ser más probable que te mojes. Sin embargo coincido con el Dr Valencia en que tal vez es prudente en estos pacientes realizar un test de VMF antes de la administración de RNM.

    2) Debido al riesgo de desaturación de estos pacientes, hace más de dos décadas, algunos autores ya sugirieron que todos los pacientes OM deberí­an ser intubados despiertos con técnicas fibrobroncoscópicas (3, 13) En esta lí­nea argumenta el Dr. De Soto pero hay que recordar que las guí­as de la ASA son recomendaciones y que como reconocen en su documento de 2003 “There was an insufficient number of acceptable studies to conduct a meta-analysis for the difficult airway”.

    3) Se empleó una técnica anestésica similar a la utilizada en la literatura cientí­fica en la última década por lo que a la espera de buenos estudios prospectivos controlados y randomizados que comparen el manejo de la VA del OM con técnicas fibrobroncoscópicas en paciente despierto frente a diferentes abordajes bajo anestesia general, afirmar que se sometió a este o a otros pacientes a un “riesgo innecesario” tal vez debido a un “exceso de confianza” es un comentario a mi juicio excesivo.

    4) Por último quiero recalcar que se emplearon técnicas seguras (algunas de las cuales por supuesto podemos discutir) y quiero reconocer la valentí­a de este grupo porque al presentarnos su incidente crí­tico con un paciente y no los 649 éxitos restantes nos permite crear esta discusión y mejorar el margen de seguridad del paciente OM sometido a intervención quirúrgica.
    No creo que con las caracterí­sticas morfológicas de este paciente se haya intentado el “más difí­cil todaví­a” y me consta que la Unidad de Obesidad del Hospital de Getafe es una referencia por sus resultados excelentes (entendida excelencia como aquella manera sobresaliente de gestionar una organización capaz de obtener resultados permanentes en el tiempo para todos los grupos de interés (European Foundation Quality Management, 1999)).

    Dr. Paz Martí­n, DESA
    Profesor CEDIVA Denia
    Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos. Hospital de Denia. Alicante

    BIBLIOGRAFíA
    1)Adams JP. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85:91″108.
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    3)Shenkman Z. Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth 1993; 70: 349″59.
    4)Voyagis GS. Value of oropharyngeal Mallampati classification in predicting difficult laryngoscopy among obese patients. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 330″4.
    5)Wilson ME. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988; 61: 211″6.
    6)Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993;21:828″30.
    7)Brodsky JB. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002; 94: 732″6.
    8)Langeron O. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesilogy 2000; 92: 1229-36.
    9)Khan ZH. Upper Lip Bite Test as a predictor of difficult mask ventilation: a prospective study. MEJ ANESTH 2009;20:377-82
    10))Juvin P.. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg 2003;97: 595-600
    11)Gonzalez H. The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg. 2008; 106: 1132-6
    12)Khan ZH. The diagnostic value of the upper lip bite test combined with sternomental distance, thyromental distance, and interincisor distance for prediction of easy laryngoscopy and intubation: a prospective study. Anesth Analg 2009;109:822-4.
    13) Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993;21:828″30.

  • Perdonad mi desconocimiento, pero ¿ Esta descatalogada la succinil colina?, ¿Esta contraindicada la succinil colina en OM? o ¿ las nuevas generaciones de anestesiologos han olvidado, por que no se le ha enseñado, que existe la succinil colina?.
    Un hecho real, es que desde que se iniciaron las publicaciones del Task Group de la ASA sobre la ví­a aérea dificil, y si se añade un marcado envejecimiento de la población mejores cuidados intra y postoperatorios, es posible que aumente el porcentaje de población con dificultad para la manipulación de la ví­a aérea, por rigidez cervical, afectación de la temporo mandibular, anquilosis, obesidad, sin mencionar obesidad , patologia osteoarticular etc.
    No debemos olvidar, que la imposibilidad de ventilar a un paciente sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y/o de secuelas graves, que no se si es peor que si fallece el paciente, y basta para ello con revisar los trabajos de la ASA sobre quejas, o el último publicado en el BJA, donde se hace una revisión de esta incidemncia en quirófano, urgencia e intensivos, en los que las causas principales de ello es un reconocimiento tardio, mala planificación y mal abordaje del problema.
    Es evidente que la posibilidad de un no puedo ventilar, no puedo intubar sigue siendo una autentica pesadilla, y mas en una situación de urgencia, en la que no es posible diferir la cirugí­a. Con relación al abordaje quirúrgico de la ví­a aérea no se vuestra experiencia, pero la mí­a es que se tarda, de 3 a 5 minutos, no siempre es fácil, y vuestro aprendizaje, porque el mio ha sido de oidas, y no reglado, en el sentido, de que incluso en el caso de realizar traqueostomias percutáneas en UCI, no es lo mismo y más si uno esta solo lo que tampoco es poco usual para la mayorí­a de nosotros, ya que muchos estamos desde las 3 a las 8 solos en los hospitales medianos y pequeños.
    Mis saludos a los compañeros por exponer con claridad y valentia el caso, y un abrazo en especial a la Dra Pindado compañera de residencia en la CPH

  • Si se hubiese realizado succi o no se hubiese realizado relajante alguno, se hubiese podido recuperar al paciente con una mascarilla larí­ngea de rescate y reprogramar el caso para una fibroscópica vigil, al dí­a siguiente. Al haber hecho el rocuronio, quedaba aún la alternativa del sugammadex, o bien hacer lo que de hecho se hizo, es decir, intubar a través de una técnica alternativa. Decir que fué un error haber recurrido al uso del airtrak es fácil desde el escritorio, y una vez conocido el hecho de que la maniobra fracasó. Con lo cual el resumen es que evidentemente se actuó de manera correcta y el paciente fué intubado y supongo que también operado sin incidentes mayores. Me parece muy valioso el comentario de los autores coincidente con la bibliografí­a acerca de que el hallazgo de IOT difí­cil en éste grupo de pacientes no es la regla, sino mas bien episodios aislados. En nuestra experiencia en la clí­nica Sagrada Familia de Barcelona, el hallazgo de fleboclisis difí­cil fué mucho mas frecuente que el de IOT difí­cil en éstos pacientes, a lo cual hay que sumarle el hecho de que colocar ví­as centrales no suele ser de lo más fácil ni recomendable en obesos de éste porte.

  • Agradezco a la Dra Pindado,ENORMEMENTE por exponer su experiencia lo cual nos permite seguir aprendiendo,mas aun en esta especialidad que es fantástica pero en la que vivimos al filo de la navaja todo el tiempo.
    Las recomendaciones internacionales para este paciente hubiese sido una intubación despierta sin embargo la experiencia es muy valida y el numero de pacientes que ustedes manejan por año (> de 600) puede respaldar su manejo.
    Todos los comentarios de los diversos colegas son definitivamente valiosos y me quedo con muchos de ellos.
    Pienso que pudieron utilizarse varias alternativas pero tratando de mantener la ventilación espontanea,considerando:
    1) Que por lo menos nos encontremos 2 anestesiólogos en el quirófano con todos los aditamentos necesarios que por supuesto usted conoce,
    2) Por supuesto esta la técnica despierto con buena preparación farí­ngea y larí­ngea,con paciente semisentado sin embargo no todos estamos capacitados para hacerlo de esta forma o inclusive en ocasiones nos resulta agresiva (aunque definitivamente segura lo cual siempre sera primordial para nuestro paciente),por lo que la capacitación de esta técnica es indispensable
    3)Mi opción habrí­a sido anestesia tópica farí­ngea seguido de sedación (que hay de gusto a gusto ) sea con dexmedetomedina , remifentanil en infusión pero tratando de que siga ordenes (no mas de Ramsay de 4).Colocamos una fast-track y utilizando un fibroscopio (FC) realizamos la IOT.
    4) O Sevoflurane tratando de conservar ventilación espontanea previa anestesia tópica y en un momento dado puedo observar con laringoscopio si es factible observar laringe para poder instilar AL y en un segundo intento realizar IOT o directamente colocar Fastrack conservando ventilación espontanea e intubar con FC.
    5) Hay cosas que me inquietaron del caso y entiendo bien que parte de esto es explicado por los mas de 600 casos que manejan al año,a) pero por que usar un relajante muscular de acción intermedia y no una de acción corta y por supuesto me quedo con la succinilcolina b) En las imagenes cuando ustedes están utilizando el Airtrack se observa que pese a la posición antitrendelenburg ,el mentón del paciente aun se encuentra por debajo del nivel del pecho del paciente cuando la idea de la posición en rampa creo que es justo lo contrario,lo cual pudo dificultar la IOT en el primer intento con laringoscopio c) Conocemos todas las repercuciones pulmonares de estos pacientes ,pero pese a la preoxigenación la SATO2 alcanzada fue de 90%,quizás falto mas tiempo de preoxigenación,o a lo mejor mejor me esta indicando que el era el paciente adecuado para CPAP previo o que tiene algún proceso que no me permite alcanzar saturaciones mas altas (Qs/Qt) y que sumado a 4 predictores de Ventilación dificil,por que dormirlo?
    6) Me encantaron sus conclusiones y sus recomendaciones la felicito nuevamente,y estoy de acuerdo con usted que su segunda opción debió ser la fasttrack y no el airtrack en el contexto de un paciente desaturado (74%),mas aun cuando sabemos que en ocasiones con el Airtrack (que por cierto me fascina)podemos observar la glotis pero el tubo endotraqueal se va hacia el esófago pese a las diversas maniobras para corregir esto.Sin embargo en este paciente no habí­a tiempo que perder y los porcentajes de exito con la fastrack son muy altos tanto para ventilar como para intubar inclusive en pacientes obesos.

    Mariluz,cuidese mucho nuevamente la felicito y me gustarí­a saber sus comentarios para seguir aprendiendo

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