Controversia sobre Anestesia Pediátrica en un Hospital de Segundo Nivel

¿Se puede ofrecer una actividad pediátrica anestésica segura y adecuada en hospitales no especializados? ¿Es preferible la centralización de una manera absoluta en un hospital especializado o se pueden permitir ciertas actividades en hospitales no especializados?
Diego Soto Mesa, Miguel íngel Bermejo ílvarez, Fernando Cosí­o Carreño.
Hospital de Cabueñes.

Introducción

La población pediátrica europea menor de 16 años está en torno al 20% 1, y la estimación es que siga aumentando, igual que lo hace la población geriátrica,  aunque esta última en una mayor proporción.

Lo primero a recordar es que los niños no son unos adultos pequeños, ya que tienen unas caracterí­sticas anatómicas, emocionales, fisiológicas, farmacológicas y sociales diferentes a las de los adultos.

Definiremos un hospital de 2º nivel como aquel hospital comarcal carente de un servicio de cirugí­a pediátrica. Aunque, según algunas opiniones, se puede  ampliar las recomendaciones a hospitales de 3er nivel sin un servicio de cirugí­a pediátrica y con el hospital de referencia a una larga distancia.

Nuestra sociedad, la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiologí­a y Reanimación), ha emitido unas recomendaciones 2 en consonancia con las de la FEAPA (The Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia) 1, tanto para la formación como para la práctica de la anestesia pediátrica en los diferentes servicios anestésicos.

Entonces, nos surgen una serie de dudas: ¿se puede ofrecer una actividad pediátrica anestésica segura y adecuada en hospitales no especializados? ¿Es preferible la centralización de una manera absoluta en un hospital especializado o se pueden permitir ciertas actividades en hospitales no especializados?

Hay diferentes opiniones respecto a ello, existiendo gran controversia en este tema desde hace años 3, 4. Es lógico que el resultado de la cirugí­a y la anestesia en niños esté estrechamente relacionado con la experiencia del equipo clí­nico implicado y, hoy en dí­a, parece evidente afirmar que los cirujanos y los anestesiólogos no deben emprender de manera ocasional la práctica clí­nica pediátrica 3.

Pero Rollin et al 4 lanzan al aire una pregunta: ¿es necesario que un niño recorra 150 km, por ejemplo, para que sea atendido en un centro especializado por una fractura ósea cuando a 10 km de su domicilio se puede realizar en un hospital no especializado en condiciones seguras?

Reconocemos que la distribución de los hospitales tiene un sentido más poblacional que territorial, sin poderse formar una red clara de competencias según distancias. Y está claro que un hospital comarcal no especializado no va a optar a hacer procedimientos complejos como cirugí­a cardí­aca o neurocirugí­a infantil. Entre otras cosas porque no disponen de esos servicios habitualmente.

Aparecen entonces una serie de cuestiones: ¿quiénes deben realizar determinadas operaciones? ¿Cuáles se podrí­an realizar en un centro hospitalario no especializado? ¿Esto es válido para niños de cualquier edad, o deberí­a existir un lí­mite?

Se ha comprobado que los niños menores de 3 años (especialmente los menores de 1 año), tienen más riesgo de presentar complicaciones anestésicas. Según ANESCAT 20.03 5 se observó que el 40% de los menores de 1 año presentaban un ASA ≥ 3, con una necesidad de cuidados crí­ticos postoperatorios en el 24,5% de los casos, lo que nos da una idea de la complejidad de dichos pacientes.

En España se recomienda ese lí­mite de los 3 años, pero con un condicionante como excepción: el traslado a ese centro especializado se debe basar en el número de casos realizados y en la experiencia de todo el equipo implicado 2. En otros paí­ses el corte de edad es similar, de tal forma que en Francia se considera también como lí­mite los 3 años (SFAR), 2 años en los paí­ses nórdicos, y 3-5 años en Inglaterra 6 dependiendo de los artí­culos consultados.

¿Cualquier niño mayor de 3 años se puede operar en centros no especializados?

Deben ser niños sanos sin patologí­a asociada grave o infrecuente 2.

¿Qué procedimientos quirúrgicos se deben incluir o descartar en la lista de actividades de hospitales no especializados?

Ninguna sociedad ni guí­a clí­nica facilita una lista de procedimientos que se puedan realizar en cada centro. Se resalta el sentido común, la experiencia, la disposición de medios, etc. Los procedimientos más habituales suelen ser los otorrinolaringológicos, traumatológicos, oftalmológicos, cirugí­as como apendicitis o urológicos como circuncisiones.

Una vez que tenemos seleccionados los niños, así­ como unas determinadas intervenciones a realizar, entonces…

¿Se puede proceder a programarlos en listas quirúrgicas para que cualquier anestesiólogo se los encuentre por la mañana a primera hora en el antequirófano?

La respuesta creemos que es evidente. Debe ser un no.

¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta en ese Servicio de Anestesia de un hospital no especializado? 2

1.- Serí­a preciso la existencia de la figura de un responsable,“ un consultor“. Un especialista concreto que asuma la responsabilidad de la organización del cuidado de los pacientes pediátricos, de la asistencia y la formación de otros profesionales. No deben cargar con toda la labor asistencial, pero sí­ al menos supervisarlas. Y formarí­a parte de su ocupación realizar actualizaciones periódicas teórico-prácticas a través de cursos o rotaciones en hospitales especializados.

2.- Debe existir también un equipo compuesto por otros anestesiólogos del servicio 7 con ganas de aprender, motivados, y con la posibilidad de asistir a cursos tan básicos como puedan ser el de soporte vital pediátrico.

3.- Es necesario disponer de material pediátrico adecuado. Una consola móvil de anestesia con equipos acordes para cada edad, con fármacos y con los dispositivos pediátricos precisos para la patologí­a pediátrica atendida en dichos centros.

4.- Deben estar rodeados de un equipo multidisciplinar (cirujanos, enfermeros, pediatras, radiólogos, etc.), con un lugar en la sala de recuperación postanestésica separado de la población adulta para poder ofrecerles los cuidados hospitalarios necesarios, así­ como la posibilidad de cuidados intensivos si fueran requeridos.

5.- Deben disponer de un plan de transporte organizado al centro especializado de referencia en caso de urgencia.

¿Cuál es entonces la realidad en España y otros paí­ses?

No existe mucha bibliografí­a donde se describa la actividad pediátrica de los anestesiólogos, y menos aún en centros no especializados. En ANESCAT 2.003 se refleja una actividad anestésica en menores de 14 años en 81 centros (61,8% de los centros participantes), dividiéndose el 58,3% de la actividad entre 11 hospitales, lo que deja un 41,7% restante repartido entre 70 centros. Sólo 31 centros (23,7%) realizaban anestesias a menores de 1 año 5.

En Francia, en una encuesta generalizada por todo el paí­s, sólo el 5,6% de los anestesistas referí­an dedicarse de forma exclusiva a la anestesia pediátrica, pero un 41,8% del total reconocí­an realizar algún tipo de actividad pediátrica 8.

Hanham et al 9 recogieron datos en Inglaterra sobre la actividad pediátrica en 9 hospitales no especializados de una misma región. De las 105 respuestas recibidas, el 98% reconocí­an realizar anestesia pediátrica, pero sólo el 22,5% anestesiaban una programación quirúrgica infantil diaria más de 30 veces al año, lo que representaba el 58% de los actos pediátricos totales.

Parece evidente que la actitud en toda Europa es hacia una progresiva centralización, no sólo por parte de los anestesistas, sino también por la parte correspondiente a los diferentes servicios quirúrgicos 10, con lo que parece conseguirse una clara concentración de procesos quirúrgicos infrecuentes o dificultosos en los hospitales con mejores medios y mayor preparación de los diferentes profesionales.

¿Qué nivel de formación deberí­an tener dichos profesionales?

En la SEDAR se definen unas recomendaciones diferenciadas hasta en 3 niveles para adquisición de conocimientos y habilidades 11. El nivel I se conseguirí­a durante la residencia, y constarí­a como mí­nimo de 6 meses de formación. El nivel II serí­a para especialistas con dedicación parcial a la anestesia pediátrica, y el nivel III para aquellos profesionales especialmente orientados a la anestesia pediátrica. Este último nivel precisarí­a de la realización de un módulo de 12 meses en un centro de formación especializado.

Estas recomendaciones en cuanto a duración, adquisición de habilidades y requisitos, están en consonancia con las recomendaciones de otros paí­ses 12.

Como en muchos campos de la anestesia, lo ideal no siempre da la impresión de asemejarse a una realidad marcada por la sobrepresión asistencial.

Consideramos que serí­a importante disponer de una encuesta sobre cuál es la actividad real en los servicios carentes de cirugí­a pediátrica cómo tal, cómo están organizados, y si realmente tienen equipos subespecializados de forma exclusiva o no.

Serí­a importante instaurar una comunicación con el centro especializado para la formación teórica-práctica, el asesoramiento y, además, asegurar un protocolo adecuado para el traslado de pacientes graves.

Por otra parte, también habrí­a que determinar qué sucede en las guardias. Aunque algunas urgencias puedan ser diferidas, ¿qué ocurrirí­a en un centro donde los anestesiólogos de una determinada guardia no tengan especial interés por la anestesia pediátrica? En Inglaterra 6 todos los anestesistas están obligados al manejo de las urgencias de mayores de 5 años, y a la estabilización de la emergencia hasta el traslado a un centro especializado del paciente de cualquier edad… lo que es incongruente con los parámetros que ellos mismos señalan como seguros para poder ofrecer una correcta anestesia pediátrica.

Creemos fundamental recordar que en la anestesia de los niños siempre debe primar el sentido común, siendo conscientes de las limitaciones personales del equipo al completo y de uno mismo.

No se debe realizar la práctica de la anestesia pediátrica de una manera ocasional sino de una manera regular con unas condiciones adecuadas.

Diego Soto Mesa, Miguel íngel Bermejo ílvarez, Fernando Cosí­o Carreño.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias.

Bibliografí­a

1.- Ecoffey JC, Erber A, Holzki J et al. The Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. Minerva Anestesiol 2004; 11: XXIX. (pdf1) (pdf2)

2.- SEDAR. Recomendaciones para los servicios de anestesia pediátrica de la SEDAR. [citado 10 abril 2011]. (pdf)

3.- McNicol R. Paediatric anaesthesia ““ who should do it? The view of the specialist hospital. Anaesthesia. 1997; 52: 513-516. (PubMed)

4.- Rollin AM. Paediatric anaesthesia ““ who should do it? The view from the district general hospital. Anaesthesia. 1997; 52: 515-516. (PubMed)

5.- Escolano F, Hervás C, Canet J, Sabaté S, Mabrock MM, Soler E. Anestesias en Cataluña en las edades extremas: pediatrí­a y geriatrí­a. Med Clin (Barc). 2006; 126: 62-7. (PubMed)

6.- The Royal College of Anaesthetists. Guidelines for the provision of paediatric anaesthetic services. 2004. (web)

7.- Hatch DJ, Rollin AM. Quality in paediatric anaesthesia. Curr Anaesth Crit Care. 2000; 11: 239-244. (pdf)

8.- Pontone S, Brouard N, Scherpereel P, Boulard G, Arduin P, et le Groupe de project Cfar-Sfar-Ined. Les médecins anesthésistes-réanimateurs en France en 1999: Premiers resultants de l“™enquíªte démographique nationale Cfar-Sfar-Ined. Ann Fr Anesth Reanim. 2002; 21: 779-806. (PubMed)

9.- Hanham TM, McDonald PF. Survey of pediatric continuing professional development undertaken by consultant anesthetists. Pediatric Anesthesia. 2009; 19: 385-89. (PubMed)

10.- Pye JK. Survey of general paediatric surgery provision in England, Wales and Northern Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 2008; 90: 103-107. (PubMed) (pdf1) (pdf2)

11.- SEDAR. Pautas para la formación en anesthesia pediátrica de la SEDAR. [citado 10 abril 2011]. (pdf)

12.- Hansen TG. Specialist training in pediatric anesthesia ““ the Scandinavian approach. Pediatric Anesthesia. 2009; 19: 428-433. (PubMed)

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3 Commentarios

  • Muy interesante revisión, muchas gracias Diego.
    Es un dilema presente en nuestro hospital, donde hemos puesto el lí­mite en nuestro protocolo local en 18 meses (siempre ASA 1-2 no urgente) y donde tenemos el material necesario y la ayuda de enfermerí­a de anestesia para estos casos.
    El cualquier caso, la presión que sufrimos por los servicios quirúrgicos para la inclusión de niños es importante.
    Un saludo

    Daniel Arnal
    HU Fundación Alcorcón

  • Según las recomendaciones de la SEDAR, el anestesiólogo responsable de la anestesia pediátrica en hospitales NO ESPECIALIZADOS deberí­a “actualizar sus conocimientos y su habilidades en anestesia-reanimación pediátricas mediante estancias periódicas en otros centros pediátricos”. El quid de la cuestión es ése : ¿qué servicio de anestesia de un hospital de segundo nivel puede asumir la estancia de uno de sus miembros en un centro pediátrico durante un tiempo?. Mientras no se solvente este problema, lo demás no deja de ser una cosa muy española: toreo de salón.

  • En principio totalmente de acuerdo. Creo que es evidente que se ha de tener competencia, es decir habilidad, conocimiento y experiencia mantenida para realizar cualquier actividad, y dentro de las limitaciones impuestas por nuestro medio de trabajo, sobre todo en estos momentos. Nadie pone en duda que no todo el mundo hace reanimación-crí­ticos o dolor. Analgesia pediatrica es lo mismo. La realidad, la que define los dos comentario previos, , toreo de salón. ¿Quí­en le dice a su jefe con la precariedad laboral que existe, que no se mete en ese quirófano?

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