Declaración del consenso de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) sobre el uso de coloides en el paciente crí­tico

Actualmente los coloides se utilizan cada vez más en la reanimación de pacientes en estado crí­tico a pesar de que las últimas revisiones no han encontrado pruebas de que reduzcan el riesgo de muerte... o incluso se sugiera que pueden ser perjudiciales en algunos pacientes. Por ello la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos reunió un grupo de expertos para establecer las recomendaciones del uso de coloides en pacientes crí­ticos basados en la evidencia cientí­fica disponible.
Martí­n Lorenzo M, Montón Giménez N.
Referencia Completa: Konrad R, Anders P, Charles L. S, Roman J. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med (2012) 38:368““383. (PubMed)

Introducción

El uso de cristaloides versus coloides en el paciente crí­tico ha sido desde hace años motivo de controversias. Actualmente se plantea un debate acerca de la efectividad relativa de los coloides comparados con los lí­quidos cristaloides (entradas anteriores albumina vs salino 0,9, o uso de la albumina en la resucitación). Las soluciones de coloides se utilizan cada vez más en la reanimación de pacientes en estado crí­tico 1, a pesar de que en las últimas revisiones de ensayos clí­nicos no se encontró pruebas de que los coloides reduzcan el riesgo de muerte comparado con los cristaloides 2, 3, 4.

Incluso la actual evidencia cientí­fica sugiere que los coloides pueden ser perjudiciales en algunos pacientes. Por lo tanto, la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM) reunió a un grupo de expertos para establecer recomendaciones del uso de coloides en pacientes crí­ticos basados en la evidencia cientí­fica disponible.

Métodos

Estrategia de búsqueda

Este grupo revisó la seguridad y/o eficacia del uso de coloides para la reanimación con lí­quidos en el paciente critico. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), MEDLINE, CENTRAL, EMBASE, de publicaciones comprendidas entre 1.960 a 2.011.

El principal objetivo de este documento de consenso fue el de formular recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de coloides en el paciente critico de unidades cuidados intensivos (UCI), cirugí­a cardí­aca, neurocrí­ticos y donantes de órganos. Para ello los miembros del grupo de expertos analizaron la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de los distintos coloides, así­ como la supervivencia de acuerdo con la metodologí­a GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation, Tabla 1).

Resultados

La búsqueda aportó un total de 62 artí­culos relevantes al tema del documento de consenso. Donde se compararon la reanimación con coloides y cristaloides en diversos pacientes crí­ticos. Se evaluó la supervivencia, seguridad y/o riesgo (alteración función renal y coagulación), así­ como las concentraciones y dosificación.

De estos:

– 25 meta-análisis.

– 4 revisiones sistemáticas.

– 2 Informes de evaluación de tecnologí­as sanitarias.

– 31 estudios que evaluaron los resultados clí­nicamente relevantes (observacionales, al alzar, no aleatorizados, etc.).

Los resultados más relevantes se encontraron desde 2.002.

La mayorí­a de los datos se encontró para la albumina e hidroxietil almidón (HES). Habí­a pocos estudios con la gelatina, probablemente porque fue retirado del mercado en los EE.UU. en 1.978, debido a las complicaciones hemorrágicas 5. El dextrano rara vez se utiliza hoy en dí­a, y por lo tanto no fue incluido.

Recomendaciones

En base a lo encontrado, se expone la racionalidad de utilizar soluciones coloides en las diversas situaciones patológicas y perfilar aquellas condiciones clí­nicas que pudieran o no beneficiarse de su administración.

La elección del fluido para el tratamiento de la depleción de volumen se basa en la evidencia disponible que evaluó los beneficios y los riesgos. Para la mayorí­a de las indicaciones donde no hay evidencia de la superioridad de un tipo de lí­quido sobre otro en cuanto a mortalidad, se tomó en consideración los posibles efectos secundarios.

Se ha emitido una serie de recomendaciones a pesar de la falta de alta calidad en la evidencia. Al igual que otras guí­as clí­nicas, las recomendaciones podrí­an cambiar cuando se disponga de mayor evidencia.

1.- No se recomienda utilizar HES con peso molecular ≥200 kDa y grado de sustitución (hidroxietilación) >0,4 en pacientes con sepsis severa (grado 1B). No se recomienda utilizar soluciones de HES en pacientes crí­ticos con factores de riesgo de insuficiencia renal agudo (IRA) (edad avanzada, sepsis, cirugí­a cardiovascular y uso de contraste) (grado 1C), ya que su administración puede incrementar el riesgo 6, 7, 8.

2.- Se sugiere el uso de HES 130/0,4 en pacientes con sepsis graves u otros pacientes de UCI con factor de riesgo de fallo renal agudo y/o hemorragia sólo en el contexto de ensayos clí­nicos, en lugar de la práctica clí­nica diaria (grado 2C) 9.

3.- En la reanimación del paciente con sepsis grave puede ser incluí­da el uso de albumina (grado 2B). Las soluciones con albumina podrí­an reducir la mortalidad cuando se usan en la resucitación inicial del paciente séptico 3, 4.

4.- No se recomienda el uso de albumina en pacientes con lesión cerebral (grado 1C). No se recomienda el uso de ningún coloide sintético en pacientes con lesiones craneales y/o hemorragias cerebrales (grado 1C). El estudio SAFE demostró que el subgrupo de pacientes con traumatismos craneoencefálicos que recibió albumina al 4% en lugar de solución salina al 0,9% tení­an significativamente mayor riesgo de muerte 3. Estos pacientes mostraron a largo plazo una mayor tasa de mortalidad y secuelas neurológicas después de 2 años 10.

5.- Se sugiere no utilizar gelatina en pacientes de UCI con factores de riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA) y/o sangrado fuera del contexto de ensayos clí­nicos (grado 2C). Un estudio de cohorte retrospectivos mostró que la incidencia de IRA fue igualmente alta en los pacientes con sepsis grave tratados con HES 130/0,4 o gelatina al 4% 11. Otro estudio controlado prospectivo sugiere que la gelatina al 4% y HES 130/0,4/6% puede estar asociado a un mayor riesgo de IRA y mayor tiempo de ventilación en los pacientes sépticos al compararlo con los cristaloides (OR 3,65, IC 95% 1,81-7,35 y OR 4,52, IC 95% 2,27-8,99, respectivamente) 12.

6.- No se recomienda utilizar HES o gelatina en el mantenimiento del donante de órganos fuera del contexto de ensayos clí­nicos ya que puede empeorar la funcionalidad del injerto renal (grado 1C). Un ensayo controlado aleatorizado mostró la necesidad de tratamiento de reemplazo renal en los receptores del riñón cuyo donantes habí­an recibido reanimación con HES 6% 200/0,6 y gelatina al 3% 13.

7.- Se recomienda que cualquier nuevo coloide debe de ser introducido en la práctica clí­nica sólo después de establecidos los parámetros de seguridad para el paciente, en lugar de pequeños estudios basado sobre todo en parámetros hemodinámicos (grado 1C).

8.- Se sugiere no utilizar soluciones hiperoncóticas en la reposición de lí­quidos en el paciente critico fuera del contexto de ensayos clí­nicos (grado 2C). La Conferencia de Consenso Internacional de prevención y gestión de la IRA en el paciente critico no recomiendan el uso de soluciones hiperoncótica (HES, dextranos, albúmina 20-25%) debido al riesgo de insuficiencia renal 14, 15, 16.

9.- Se recomienda una reevaluación de las actuales dosis máximas de HES y una evaluación para la aplicación de las dosis lí­mites de gelatinas (grado 1B). Para el HES, las dosis recomendadas máximas diarias oscilan 20 a 50 ml/kg de peso corporal en función del peso molecular y grado de sustitución. El lí­mite de dosis diaria de 50 ml/kg de 6% HES 130/0,4 es difí­cil de sostener con la actual evidencia. En un estudio donde comparaban cristaloides y coloides con la incidencia IRA se observó un mayor aumento con estos últimos a dosis 43-46 ml/kg 12.

Por lo tanto, los médicos que utilizan coloides sintéticos deben ser conscientes del hecho de que, basado en los datos clí­nicos existentes, es difí­cil de definir dosis máximas seguras y que los efectos adversos clí­nicamente relevantes pueden ocurrir con dosis acumulativas muy por debajo de las actuales dosis máxima.

10.- Conscientes de la posibilidad de que, a pesar de las recomendaciones o sugerencias, los médicos seguirán utilizando HES, se discutió la posibilidad de la emisión de una declaración que describa las dosis máximas diarias.

Dadas la diversidad de opiniones entre los miembros del grupo de trabajo, se realizó una votación formal sobre las preferencias, y los resultados fueron los siguientes:

– 6 de 8 miembros del panel prefirió no emitir ninguna declaración.

– los 2 miembros restantes sugieren una dosis de 10 ml/kg de peso para HES con peso molecular ≥200 kDa y/o grado de sustitución >0,4, y 15 ml/kg para HES 130/0,4.

– esos 2 miembros estaban a favor de emitir las siguientes dosis máximas: 0 a 30 ml/kg de HES con peso molecular 200 kDa y/o grado de sustitución >0,4, y 14 a 50 ml/kg de HES 130/0,4.

En base a estos resultados, se decidió no emitir recomendación formal sino más bien describir la gama de opiniones.

Comentario

Los Estudios Controlados Aleatorizados (ECA) no son concluyentes en cuanto a que la reanimación con coloides en lugar de cristaloides reduzca el riesgo de muerte. Dado que no hay recomendaciones 1A y que los coloides no se asocian con una mejorí­a en la supervivencia, y aún más, los coloides son considerablemente más costosos que los cristaloides, es difí­cil ver cómo puede justificarse su uso continuo fuera del contexto de los ensayos controlados aleatorios en subconjuntos de pacientes de especial interés.

Bibliografí­a

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16.- Schortgen F. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008 34:2157““2168. (PubMed)

Martí­n Lorenzo Mª Carmen
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Virgen de la Salud-Toledo.
Montón Giménez Nuria
Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos.
Hospital Universitario de Canarias.
Escrito por
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