Despertar Intraoperatorio y Estrés Postraumático en Anestesia. Conclusiones Extraí­das del Estudio B-Aware

Awake in Surgery
El despertar intraoperatorio (DIO) consiste en un inadecuado nivel de conciencia durante un procedimiento médico bajo anestesia general, que deja en el paciente recuerdo del mismo. El estudio B-Aware se desarrolló para estudiar el impacto del uso del monitor de í­ndice biespectral (BIS) para prevenir DIO.
Marzal Baró JMª*, Garcí­a-Barquero MªJ**, Gómez-Arnau Dí­az-Cañabate JI***

Introducción

El despertar intraoperatorio (DIO) consiste en un inadecuado nivel de conciencia durante un procedimiento médico bajo anestesia general, que deja en el paciente recuerdo del mismo. En estudios ya clásicos sobre este tema se cifra su incidencia entre el 0,1% y 0,2% de los pacientes sometidos a anestesia general 1.

Sin embargo, la incidencia de DIO parece ser superior en aquellos pacientes en los que su condición clí­nica obliga a una administración más cautelosa de los fármacos usados para inducir y mantener el estado de anestesia general, para evitadsmr en lo posible efectos secundarios conocidos a dichos fármacos (pacientes sometidas a procedimientos obstétricos, en cirugí­a cardí­aca, y pacientes en shock o politraumatizados) 2.

La detección del DIO genera abundantes controversias y dificultades. La observación de signos sugerentes de un inadecuado plano anestésicoAnesthesiology, V 92, No 2, Feb 2000(dependientes de estimulación adrenérgica, como taquicardia o hipertensión, o movimientos del paciente), puede verse dificultada por el uso de bloqueantes neuromusculares u otros fármacos como betabloqueantes o calcioantagonistas. La aparición de monitores de función cerebral (EEG) pueden ayudar al clí­nico a disminuir la aparición del DIO 3.

Se propone que vivir una situación de DIO puede llevar a sufrir trastorno por estrés postraumático (PTSD, del que ya hablamos en una entrada anterior). A veces surgen dudas sobre el papel que, de manera aislada, tiene el DIO en la generación posterior del PTSD, teniendo en cuenta que los pacientes que sufren una intervención quirúrgica (particularmente las que están más frecuentemente asociadas al DIO), pueden presentar comorbilidad psiquiátrica que interfiera en la génesis del PTSD. Rothenhí¤usler, estudiando la presencia de secuelas psicológicas en pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca, observó que un 41,2% de los pacientes presentaban en el preoperatorio algún trastorno psiquiátrico (incluyendo PTSD en el 8,8%) 4. Otros autores 5,6 que también han estudiado la aparición de PTSD en cirugí­a cardiaca manejan cifras similares previamente a la cirugí­a (11-18%). Se han publicado más trabajos estudiando esta posibilidad en otros escenarios, como trasplantados cardí­acos 7 o cesáreas emergentes 8.

El trabajo de Leslie y colaboradores 9 trata de clarificar algunos de los puntos más comprometidos de esta cuestión: ¿Es el DIO un fenómeno capaz de generar PTSD? ¿Cuántos pacientes desarrollan PTSD tras una experiencia de DIO? ¿Se puede cuantificar el impacto que el DIO tiene sobre la aparición de PTSD en una población de pacientes sometidos a experiencias traumáticas y potencialmente generadoras de PTSD?

Material y métodos

El estudio B-Aware se desarrolló para estudiar el impacto del uso del monitor de í­ndice biespectral (BIS) para prevenir DIO en 2.463 pacientes adultos sometidos a cirugí­a bajo anestesia general y bloqueo neuromuscular 10. Se diseñó como un estudio multicéntrico, randomizado y controlado. Los pacientes fueron entrevistados en el postoperatorio en 3 ocasiones (2-6 h, 24-36 h, y al mes de la cirugí­a) por un observador usando un cuestionario estandarizado. Si el paciente referí­a DIO, se investigaba la presencia de consecuencias psicológicas. 13 pacientes describieron DIO (2 en el grupo de pacientes en los que se habí­a añadido el BIS en su cuidado, y 11 en el grupo de cuidados estándar).

En el estudio de Leslie, cada caso de DIO del B-Aware fue emparejado con 4 controles del mismo trabajo, usando para ello criterios como edad (+/- 10 años), sexo, cirugí­a cardiaca o no, fecha de la cirugí­a y hospital. Para disminuir los sesgos, se usaron las guí­as propuestas por Horwitz y Feinstein 11 con la intención de evitar sobreestimar la magnitud de un efecto cuando se compara con ensayos aleatorizados sobre el mismo tema.

Tras revisar las historias clí­nicas de los casos de DIO, se entrevistaron los pacientes y los casos elegidos como controles usando durante la entrevista el cuestionario CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) 12. Las entrevistas fueron realizadas por psicólogos clí­nicos residentes, supervisados por psicólogos clí­nicos o neuropsicólogos tras recibir formación especí­fica sobre el CAPS.

El test CAPS es una entrevista clí­nica validada y estructurada que usa los criterios diagnósticos de la DSM-IV para el PTSD, y que está dirigida a un suceso traumático especí­fico. Este test ya ha sido usado en investigación sobre DIO 13. El CAPS evalúa 17 sí­ntomas principales y 8 asociados o que se proponen como asociados en el diagnóstico de PTSD, así­ como el nivel de discapacidad que provocan los sí­ntomas en el sujeto. Los sí­ntomas están recogidos en los criterios diagnósticos para PTSD en el DSM-IV-TR.

La Frecuencia de aparición de los sí­ntomas se mide en 5 grados (0= nunca, hasta 4= a diario). La Intensidad también se cuantifica en 5 estadios (0= se evita el sí­ntoma sin esfuerzo, hasta 4= extremo esfuerzo para evitar el sí­ntoma). Un sí­ntoma se evalúa como presente si puntúa por encima de 1 en la escala de Frecuencia y de 2 en la de Intensidad.

Los sí­ntomas principales se dividieron en 4 criterios (B, C, D, F). Cada criterio era considerado positivo cuando se daban un número especí­fico de sí­ntomas. El criterio A era haber vivido la experiencia traumática (en este caso, el DIO). El criterio E era la persistencia por encima de 1 mes de los sí­ntomas. El diagnóstico de PTSD se establecí­a cuando los 6 criterios (A-F) eran positivos. Finalmente, el evaluador estimaba la validez de los sí­ntomas obtenidos (desde 0= excelentes, hasta 4= inválidos), y la severidad global de la enfermedad en el paciente (desde 0= sintomático, hasta 4= sí­ntomas extremos con grave incapacidad).

Para el análisis estadí­stico se estimó un tamaño de muestra para una potencia del test del 80% y una incidencia estimada del PTSD en los pacientes-caso del 60% y del 10% en los controles. Esto requerí­a una muestra de 10 pacientes-caso y 40 controles.

Los datos de carácter continuo se estimaron mediante mediana y rango intercuartí­lico, y se analizaron mediante test de Wilcoxon. Los datos categóricos se presentaron como porcentajes y fueron comparados con la prueba exacta de Fisher. Para calcular las OR se usaron técnicas de regresión logí­stica, ajustando los valores por edad, sexo, cirugí­a cardiaca o no, fecha de la cirugí­a y hospital.

Resultados

La recogida de datos se realizó durante 9 meses. La mediana del seguimiento de los pacientes tras el trabajo B-Aware fue de 5,3 años (rango de 4,3 a 5,7). 6 de los 13 pacientes que habí­an sufrido DIO en el B-Aware habí­an fallecido en el momento de la entrevista de Leslie. Estos pacientes eran más jóvenes (50 años [29-64] frente a 67 años [64-81]) que los que sobrevivieron, aunque no habí­a diferencias en cuanto a estado ASA o sexo. Las causas del fallecimiento fueron IAM, ictus, cáncer, fallo hepático y fallo respiratorio.

Se emparejaron a 4 de los pacientes a estudio con 4 controles, emparejándose a los otros 3 con 3 controles. No se evidenciaron diferencias en los grupos respecto a caracterí­sticas demográficas y quirúrgicas, salvo el hecho de que los pacientes-control habí­an sido manejados con más frecuencia con BIS en el intraoperatorio.

5 de los 7 pacientes con DIO (71%) y 3 de los 25 pacientes control sin DIO (12%) cumplieron criterios de PTSD (OR 13,3, CI 95%: 1,4-650; P=0,02). Todos los pacientes con PTSD manifestaron sí­ntomas durante la entrevista. Los sí­ntomas aparecieron en las primeras 3 semanas, salvo en 1 de los controles, que apareció pasado ese periodo. La duración de los sí­ntomas fue mayor a 1 mes en el 48% de los pacientes con PTSD sin DIO, y del 71% de los pacientes con PTSD tras DIO. La incidencia de PTSD fue generalmente mayor en los pacientes con DIO confirmado, aunque no se obtuvo significación estadí­stica. De los 5 pacientes que refirieron PTSD, 4 sintieron dolor durante el DIO. Entre los pacientes con DIO pero sin PTSD, uno manifestó durante el mismo únicamente recuerdos auditivos de la cirugí­a, y otro manifestó sensación de inmovilidad (pero sin sensación particularmente dolorosa). 2 de los 5 pacientes con PTSD y los 2 con DIO sin PTSD manifestaron secuelas psicológicas en los primeros 30 dí­as tras la cirugí­a.

Discusión

Leslie encontró en su trabajo una incidencia similar a otros estudios 14, aunque el número relativamente bajo de pacientes impide realizar comparaciones entre ellos. Los pacientes del estudio de Leslie son más mayores, enfermos y fueron sometidos a cirugí­as más importantes que los de Lennmarken. Otro estudio 15 encontró una incidencia menor de secuelas severas (17%), pero usaron un enfoque retrospectivo y una entrevista telefónica.

Algunos de los resultados obtenidos por Leslie apoyan la idea de que la presencia precoz de sí­ntomas disociativos postraumáticos (despersonalización, embotamiento emocional, etc.), puede ser un factor de riesgo para presentar problemas psicológicos futuros, ya expresada en otros trabajos 16. Por desgracia, la presencia de dichos sí­ntomas no fue estudiada en profundidad en el presente trabajo. Vista la aparición temporal del PTSD, y su relación con referir o no el DIO precozmente, Leslie propone ofrecer apoyo psicológico precoz a los pacientes que refieren DIO, independientemente del estado psicológico que muestren los pacientes en las primeras semanas tras el evento.

Hay varias limitaciones al estudio de Leslie. En primer lugar, la evaluación de la calidad-validez del CAPS y de la incapacidad de los sí­ntomas eran valoradas de manera subjetiva por el entrevistador. Es llamativa la elevada mortalidad que los casos han mostrado en esta serie, así­ como el hecho de haber emparejado a uno de los casos con 3 controles, en lugar de 4 como se hizo en los demás casos y la estimación previa del trabajo aconsejaba. Asimismo el número de pacientes participantes es muy bajo, aún por debajo de las estimaciones previas realizadas durante el diseño del trabajo. Esto, sin duda, tiene impacto en la incapacidad de concluir con significación estadí­stica la relación entre DIO y presencia de PTSD, a pesar de ser clara su relación.

La presencia de sí­ntomas de duración menor a 1 mes en el 58% de los pacientes control y en el 19% de los pacientes con PTSD tras un DIO también puede generar discusión, ya que la DSM-IV-TR propone para estos casos (de duración menor a 4 semanas) el diagnóstico de Trastorno por Estrés Agudo, en lugar de PTSD. Serí­a interesante conocer si alguno de los pacientes que presentaron DIO estaban dentro de esta categorí­a de sí­ntomas de duración recortada y diagnóstico de trastorno por estrés agudo.

Para concluir, parece que el sufrir DIO tiene relación con la génesis posterior de PTSD. Hay que tener en cuenta que además se pueden sufrir otros trastornos relacionados con la ansiedad, como el trastorno por estrés agudo. Las limitaciones del trabajo de Leslie son habituales en otros trabajos publicados sobre el mismo tema.

Marzal Baró JMª*
* FEA Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (Madrid).
Garcí­a-Barquero MªJ**
** FEA Psiquiatrí­a. Clí­nica Nuestra Señora de la Paz (Madrid).
Gómez-Arnau Dí­az-Cañabate JI***
*** Jefe de írea de Anestesia, Reanimación y Cuidados Crí­ticos. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (Madrid).

Bibliografí­a

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