El empleo de dexmedetomidina se remonta al uso de la medetomidina en veterinaria. Es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina (farmacológicamente inactivo) y dexmedetomidina (farmacológicamente activo). Comparte afinidad por los receptores adrenérgicos alfa 2 (RAA2). Se utiliza para la sedación, analgesia y como coadyuvante de la anestesia, disminuyendo los requerimientos anestésicos en los procedimientos que requieren anestesia total intravenosa (TIVA). También proporciona protección neurovegetativa, ansiolisis, y posee efectos cardiovasculares y respiratorios predecibles en dosis dependiente. Así mismo, permite disminuir el uso de analgésicos en dolor quirúrgico posoperatorio, provee sedación con preservación de la memoria, supresión del temblor y mejoría de la recuperación postoperatoria.
Fuente: http://www.scielo.org.co/pdf/rca/v39n4/v39n4a05.pdf
Por su interés y claridad utilizaremos este documento como referencia para el desarrollo de esta entrada.
CARACTERISTICAS DE LOS RECEPTORES ALFA 2 ADRENERGICOS
Son receptores principalmente postsinápticos distribuidos en múltiples zonas, especialmente en el Locus Caeruleus y en el núcleo solitario. Los efectos simpaticolíticos, sedantes y analgésicos, vienen determinados por la acción de sustancias agonistas sobre los RAA2 centrales. Estos receptores metabotrópicos asociados a la proteína G inhibitoria (Gi/o) disminuyen el adenosin monofosfato cíclico (AMPc) a través de la inhibición de la adenilatociclasa e inducen el aumento de potasio por aumento en la permeabilidad de canales de salida y entrada, hiperpolarizando la neurona postsináptica. Además, disminuyen los niveles citosólicos de calcio al reducir la permeabilidad de sus canales iónicos, reduciendo la liberación de neurotransmisores presinápticos.
Existen diversos tipos de Adrenoreceptores:
– Alfa 2A: se encuentran en vasos sanguíneos periféricos y producen vasoconstricción
– Alfa 2b y 2C: se encuentran en la médula espinal y en el cerebro, en las neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central (principalmente locus coeruleus y complejo motor medular dorsal). Inhiben la liberación de noradrenalina mediando hipertensión y bradicardia. También se hallan en las astas dorsales medulares, núcleos medulares ventrolaterales y en el sistema reticular activador ascendente. Así mismo, se ha documentado su presencia en el hígado, el páncreas, las plaquetas, los riñones, el tejido adiposo y los ojos.
– Tipo C: median el control del tono vascular, proporcionan analgesia de origen espinal, disminuyendo la actividad de neuronas transmisoras del dolor.
– Tipo D: son similares a los del tipo A (con menor afinidad a ligandos).
Ampliar la imagen para ver dichos receptores con más detalle
CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LA DEXMEDETOMIDINA
Bloquea la actividad aferente de fibras A y C, asociadas con reflejos somatosimpáticos y flujo somático espontáneo, brindando protección contra el estrés. Además, disminuyen el tono simpático colinérgico preganglionar y median la disminución en la liberación y la producción de otros neurotransmisores excitatorios. A nivel periférico, se asocia con hipertensión inicial ante la administración de la dosis de carga. Disminuye la secreción de noradrenalina y el consumo metabólico de oxigeno cerebral, e inhibe la liberación de histamina. Puede presentar tolerancia cruzada con agonistas opioides causando depresión ventilatoria e hipoxica mínima. La hipnosis inducida es similar al sueño lento; se asocia con capacidad para la conservación de la función inmunológica y cognitiva.
Fuente: http://www.scielo.org.co/pdf/rca/v39n4/v39n4a05.pdf
Excelente documento en power point para ver al detalle las utilidades clínicas de la dexmedetomidina, así como su mecanismo de acción para conseguir efectos hipnóticos y analgésicos.
http://anestesiar.org/WP/uploads/2012/06/useOfDexmedetomidine-2.ppt
EFECTOS CLINICOS
Otro documento muy interesante sobre este fármaco, por su análisis en profundidad en aspectos farmacológicos, usos clínicos y estudio comparativo con diferentes agentes intravenosos como opiáceos, propofol o benzodiazepinas.
Efectos neurológicos: su efecto neuroprotector no es bien conocido; la sedación ha sido descrita como“ cooperativa“ y“ despertable“. Con dosis altas, pueden presentarse alteraciones en la memoria. Efectos respiratorios: no presenta depresión respiratoria (efecto con dosis dependiente). Las infusiones a concentraciones de 15ng/ ml (sistema TCI) en sitio efectivo en voluntarios sanos no mostró cambios en el pH ni en la PaCo2, e incrementó la frecuencia respiratoria de 10 a 25 respiraciones por minuto. La respuesta ventilatoria a la hipercapnia no fue afectada cuando se comparó remifentanil con dexmedetomidina a dosis que producían respuesta negativa ante una vigorosa estimulación. En el caso de dosis de 2 mcg/kg en bolo, puede ocurrir apnea transitoria. Efectos cardiovasculares: El A2A media efectos como antiarrítmico, disminuye la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardiaca y produce vasoconstricción. Se debe administrar con precaución en pacientes hipovolémicos con aumento de la resistencia vascular periférica del 22 % y disminución de la frecuencia cardiaca en un 27 %, las cuales regresan a la línea de base quince minutos después. Posteriormente, hay disminución de la tensión arterial de un 15 %. Puede presentarse disminución de la contractilidad miocárdica y gasto cardiaco. Su uso ha demostrado reducción de complicaciones cardiovasculares como isquemia miocárdica en el perioperatorio, y también se asocia con aumento de requerimientos de medicamentos para el mantenimiento de la presión arterial.
UTILIDAD EN LA PRACTICA CLíNICA
http://anestesiar.org/WP/uploads/2012/06/hos702.pdf
http://anestesiar.org/WP/uploads/2012/06/useOfDexmedetomidine-2.ppt
http://anestesiar.org/WP/uploads/2012/06/Dexmedetomidine_for_Pediatric_Procedural_Sedation-1.ppt
http://ccn.aacnjournals.org/content/30/1/29.full.pdf+html
CALCULO DE LA DOSIS EN LA PRACTICA DIARIA
Dosing Guidelines
ICU Sedation Dosing Card
Procedural Sedation Dosing Card
MAC Protocol
AFOI Protocol
http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/20210.htm
OTROS ENLACES DE INTERES
http://anestesiar.org/2009/dexmedetomidina/
http://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/revista_gastroenterologia_mexico/2Midazolam.pdf
http://www.slideshare.net/erwinchiquete/28-dexmedetomidina
Dra. Ana Abad Torrent (Adjunto de Anestesia Hospital de Viladecans-Barcelona)
Muy interesante la revisión que haces sobre este fármaco del cual en M.Interna desconocíamos su exacto uso y aplicación en la práctica diaria y más concretamente en la RCP avanzada.
Dadas las grandes ventajas que mencionas y más allá del costa que desconozco, crees que tiene algún papel en la VMNI y en la IOT en RCP fuera de las áreas post-quirúrgicas? Para nuestro tipo de enfermos, cada vez mayores, los fármacos que no producen depresión respiratória son en general siempre muy bién recibidos.
Gracias y felicidades por la revisión
Dr J. Costa / MIR H. Viladecans
Muchas gracias por tu comentario y más viniendo de un compañero de Medicina Interna de mi Hospital.
Si te parece, vayamos por partes:
1. Coste del fármaco en España
Hasta la fecha está aprobado y dado de alta por el Ministerio de Sanidad y Consumo, pero todavía no está comercializado. Precio no disponible. Si revisas este enlace verás que su nombre comercial será Dexdor. De hecho, uno de los apodos comunes y más fáciles de pronunciar es el de «Dex» . En el resto de los países se le conoce como Precedex
http://www.vademecum.es/medicamento-dexdor_equivalencias_38720
2. La dexmedetomidina es un fármaco de largo recorrido, me refiero, «ESTí CONTRAINDICADA SU ADMINISTRACIÓN EN BOLUS». «SIEMPRE EN INFUSIÓN CONTINUA». Por lo tanto, la indicación que propones para una intubación en el soporte vital avanzado (SVA) no es la más adecuada. NO puedes administrarlo en bolus, como lo harías con el propofol, el midazolam o el etomidato.
Tampoco hay que olvidar que tiene efectos cardiovasculares que se potenciarían en una situación como la que comentas o en preparo cardiorrespiratorio:
Se deberá administrar con precaución en pacientes con trastornos bradicárdicos severos preexistentes (bloqueo cardiaco avanzado), o en pacientes con disfunción ventricular severa preexistente (fracción de eyección < 30%), incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia cardiaca, en quienes el tono simpático es un factor crítico para el mantenimiento del equilibrio hemodinámico. En aquellas situaciones en las que se administren otros vasodilatadores o agentes cronotrópicos negativos, la coadministración de dexmedetomidina podría tener efectos farmacodinámicos aditivos, debiendo administrarse con precaución y titularse cuidadosamente.
Los episodios clínicos de bradicardia o hipotensión podrán potenciarse cuando se coadministre dexmedetomidina con propofol o midazolam. Por lo tanto, se deberá considerar la reducción de la dosis de propofol o midazolam.
Los pacientes geriátricos de más de 65 años, o los pacientes diabéticos hipovolémicos o con hipertensión arterial crónica son más propensos a la hipotensión y bradicardia con la administración de dexmedetomidina.
http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/20210.htm#L
3. El papel de la dexmedetomidina en la sedación de pacientes con VMNI es muy interesante y con muy buenas prespectivas. Estos artículos corroboran lo que comentamos.
ftp://homer.myftp.org/eBooks/Noninvasive%20Mechanical%20Ventilation/41%20Use%20of%20Dexmedetomidine%20in%20Patients%20with%20NIV.pdf
http://www.anesthesia-analgesia.org/content/107/1/167.full.pdf+html
Un fuerte abrazo Pep
Excelente revisión
Podría Ud. ampliar acerca de su utilidad en la práctica clínica para sedación neonatal o en intervencionismo fetal?
Gracias
Saludos colegas. Me interesaría saber que experiencia o información tienen respecto a el uso de dexmedetomidina neuroaxial, ya sea peridural o intratecal para analgesia posoperatoria. encontré información sobre dosis bolo intratecal o peridural como coadyuvante de anestésicos locales, no encontré información sobre el tiempo para la segunda dosis o sobre su uso como infusión continua.
Saludos.
Hola soy anestesiólogo. Qué tal la dexmedetomidina para usarla en cirugía ambulatoria. En las que por lo general se utiliza Propofol + Remifentanilo + Rocuronio en la Induccion y para el mantenimiento con Remifentanilo + Sevofluorano. Si agregamos la dexmedetomidina que tanto podemos prescindir o disminuir los otros fármacos y que tan rápido sería la recuperación y revertir la anestesia????? Gracias