Eventos Mayores en el Manejo de Ví­a Aérea en Pacientes con Traqueostomí­a. NAP4

Analizamos el capí­tulo del NAP4 referente a los incidentes crí­ticos en el manejo de los pacientes con traqueostomia, ya sea durante la fase inicial de realización, durante el cuidado de los pacientes portadores de una, o como complicaciones secundarias a la misma.
Dr. Oscar Valencia Orgaz
Hospital Universitario 12 de Octubre

Cook T. Chapter 15. Supraglottic airway devices. Report and findings of the 4th National Audit Project (NAP4) of The Royal College of Anaesthetists.

Original: Dr.Jane Harper, Jairaj Rangasami, Tim Cook

Los incidentes crí­ticos en el manejo de los pacientes con traqueostomia se pueden dar durante la fase inicial de realización de la traqueostomia, durante el cuidado de los pacientes que ya son portadores de traqueostomí­a, o como complicaciones secundarias derivadas de la propia traqueostomí­a.

Hubo 2 comunicaciones en los que la colocación de la traqueostomí­a fue dificultosa, con 1 muerte. El uso de capnografí­a no fue registrado durante este caso.

La descolocación de traqueostomias fue causa de varias muertes. Se desplazaron durante los cuidados diarios o con los cambios de posición de los pacientes. La capnografí­a se utilizó únicamente de manera ocasional. El método de fijación de las cánulas de traqueostomí­a es poco consistente.

Cuando se produjo una decanulací­on accidental, quedó patente una falta de protocolización en el manejo de la situación, poniendo de relevancia la necesidad de tener un plan de extubación, así­ como de formación continuada y entrenamiento de todo el personal implicado en el manejo de estos pacientes.

La estenosis traqueal post-decanulación provoca que el manejo de la ví­a aérea ante una posible necesidad de reintubación sea dificultoso, precisando un trabajo en equipo entre anestesiólogos y/o intensivistas, así­ como un ORL.

LO QUE YA SABEMOS

Las traqueostomí­as se realizan de forma electiva durante, p.ej., las laringectomias, así­ como en pacientes en que se preveí­a edema importante de la ví­a aérea o para facilitar el destete de la ventilación mecánica (VM).

También se realizan en situaciones de urgencia: bien para rescatar una ví­a aérea crí­ticamente comprometida, p.ej. secundario a un tumor, o como parte de un plan de rescate en una situación NO INTUBAR-NO VENTILAR.

Hubo 75 casos notificados a NAP4 de acceso quirúrgico emergente como rescate de manejo de ví­a aérea.

El 16% de los pacientes en UCI en Inglaterra son portadores de traqueostomí­a. En las UCI son los intensivistas los encargados de realizar las traqueostomias, y el 97% de las UCIs participantes comunicaron la utilización habitual de algún tipo de técnica percutánea. Se ha publicado una tasa de complicación durante la realización de la traqueostomí­a, bien quirúrgica o percutánea, tan alta como el 5%, incluyendo malposición, sangrado, neumotórax e infección.

Sin embargo, distintos metaánalisis realizados sobre las complicaciones derivadas de las distintas técnicas muestran resultados contradictorios. Igualmente, la tasa de estenosis postraqueotomia queda poco clara.

La incidencia de complicaciones derivadas de traquesotomí­as está aumentada en pacientes obesos. El Sohl y Jaafar (1) encontraron que la OR de los pacientes con obesidad mórbida en relación a la posibilidad de desarrollar una complicación derivada de la existencia de una traqueostomí­a era de 4,4 (95% IC 2,1-11,7). Mallick y col. (2), estudiaron a 50 pacientes no obesos, determinando que la longitud de las cánulas de traqueostomí­a era a menudo escasa, incluso para pacientes con anatomí­a normal, y que el ángulo entre la parte de la traqueostomia que quedaba en el estoma y la parte intratraqueal variaba según la casa comercial. Indicando que se deberí­a rediseñar las cánulas de traqueostomia haciéndolas más largas y con un ángulo entre la zona intraestoma y la intratraqueal de 110-120º.

El censo NAP4 detectó que 1/300 anestesias en Inglaterra se desarrollaba a través de una traqueostomí­a. Un estudio reciente en referencia al número de demandas contra anestesistas detectó una tasa anormalmente alta de demandas relacionadas con pacientes con traqueostomias, 1/10 entre todas las demandas y al menos 1/5 en las demandas derivadas del traumatismo de la ví­a aérea (3).

Mientras en quirófano el uso de capnografí­a es rutinario en los pacientes con una ví­a aérea artificial, tanto en las UVIs como en urgencias raramente es usada. Bien por razones de costo o por problemas técnicos, como obstrucción con secreciones. En una encuesta reciente que incluí­a a 169 UCIs en Inglaterra, sólo el 35% usaban la capnografí­a como método de monitorización. No se usó capnografí­a en el 27% de las intubaciones traqueales ni en el 53% de los procedimientos de realización de una traqueostomí­a. Sólo el 55% de las UCIs participantes disponí­an de capnografos para todos los puestos de la unidad (4).

Una encuesta (5) realizada entre las UCIs del Noroeste de Inglaterra demostró que sólo 2/16 unidades tení­an protocolos establecidos sobre la monitorización y el manejo de los pacientes con traqueostomí­as, a pesar de la evidencia cientí­fica del alto riesgo de la traqueostomí­a como ví­a aérea artificial.

REVISIÓN DE CASOS NOTIFICADOS

Los casos comunicados se pueden dividir en 3 grandes áreas:

1.- Problemas durante la inserción de la cánula de traqueostomí­a.

2.- Problemas durante los cuidados de los pacientes con traqueostomí­a.

3.- Problemas derivados de haber tenido una traqueostomia previa.

1.- Problemas durante la inserción de la cánula de traqueostomia:

Hubo 2 casos con daño cerebral derivado de la imposibilidad de insertar la cánula de traqueostomí­a en pacientes en que esta fue programada como ayuda al destete. Uno de los casos por una falsa ví­a tras el intento de una traqueotomí­a percutánea, en el que no queda claro si se estaba utilizando capnografí­a ni fibrobroncoscopio para comprobar la posición de la cánula. El otro caso fue una traqueotomí­a quirúrgica realizada por un cirujano (no ORL) con experiencia en la realización de traqueotomí­as, que fue incapaz de insertar la cánula a pesar de múltiples intentos. No se intentó la reintubación ni la ventilación jet.

La realización de una traqueostomí­a en UCI debe ser considerado un proceso rutinario. Debe estar disponible el material necesario para su realización, así­ como el personal con los conocimientos adecuados en un breve periodo de tiempo.

Debe estar disponible una monitorización adecuada, con capnografo y fibrobroncoscopio, considerando éstos estándares de cuidado, al reducir la posibilidad de malposiciones de cánulas de traqueostomí­a.

El trabajo en equipo y la comunicación son vitales para la correcta realización de una traqueostomí­a, y se hacen fundamentales cuando esta forma parte del manejo de una ví­a aérea difí­cil (VAD).

La alta tasa de fallos de la cricotiroidotomí­a con cánula, ya reseñada en otras partes de este informe, deben hacernos recordar la importancia de la cricotiroidotomí­a quirúrgica y la traqueotomí­a urgente como técnicas de rescate alternativas.

2.- Problemas durante los cuidados de los pacientes con traqueostomí­a:

El problema más frecuente y letal fue el desplazamiento de la cánula de traqueostomí­a, especialmente durante la movilización, en pacientes obesos, o en ambas situaciones. Ninguno de los casos notificados estaba utilizando capnografí­a como herramienta de monitorización, lo cual provocó un retraso en la detección del problema, hasta el punto de la parada cardiaca.

El desplazamiento de las cánulas de traqueostomí­a sucedió de manera más frecuente, bien durante la movilización de los pacientes o durante la realización de maniobras relacionadas con la ví­a aérea, como la aspiración.

Múltiples casos reflejaron el problema de la longitud de las cánulas de traqueostomí­a en pacientes obesos.

El manejo de la VAD durante la noche puede ser un reto. El conocimiento y la experiencia en el manejo de la ví­a aérea del personal de las UCIs es muy variable debido a los cambios frecuentes de plantilla.

Hasta cierto punto, los problemas podrí­an haberse evitado identificando a los pacientes problemáticos y estableciendo pautas de actuación. En algunos casos, añadido al pobre conocimiento o la falta de uso de protocolos, el mal funcionamiento del equipo médico habrí­a contribuido a los malos resultados.

El desplazamiento de las cánulas de traqueostomí­a sucedió independientemente del método de fijación utilizado. Es probable que esta situación sea inevitable en las UCIs.

No fue posible determinar si la falta de punto de fijación del estoma a piel (que permiten la localización del estoma ante un problema) jugó algún papel en la aparición de los casos notificados, si bien si pareció ser la causa en varios casos.

En las UCIs se identificó una falta de uso de técnicas de rescate que sí­ se habrí­an utilizado en quirófano (intubación orotraqueal, dispositivos supraglóticos).

Si bien debemos esforzamos en minimizar la posibilidad de desplazamiento de las cánulas de traqueostomí­a, el verdadero beneficio se deriva de su rápido reconocimiento (enfermerí­a, capnografí­a), y el manejo rápido y protocolizado.

3.- Problemas derivados de haber tenido una traqueostomia previa:

Pacientes que previamente han tenido una traqueostomí­a pueden desarrollar complicaciones tardí­as, tales como infección, hemorragia y estenosis traqueal o traqueomalacia.

No se comunicó ningún caso de infección. Se comunicaron 2 casos de hemorragia. 1 se produjo tras la retirada de una cánula de traqueostomia percutánea insertada 24 horas antes para favorecer el destete de un paciente. Este sangró más de un litro de manera repentina, y se desaturó secundariamente a la broncoaspiración de sangre. Se rehí­zo la traqueostomí­a, y el paciente se recuperó sin detectar el punto de sangrado.

Los pacientes con una traqueostomí­a previa pueden ser difí­ciles de intubar, bien por estenosis o por rigidez derivada de la cicatriz de traqueostomí­a, o de forma menos frecuente por traqueomalacia.

ANíLISIS NUMÉRICO

Se comunicaron 75 casos que precisaron ví­a aérea quirúrgica urgente, no prevista.

Hubo 2 pacientes de UCI que tuvieron secuelas derivadas de la imposibilidad de realizar una traqueostomí­a adecuada. No se uso capnografí­a en ninguno de los casos. En otro paciente se realizo una traqueostomí­a urgente, que se posicionó en el espacio cricotiroideo.

Hubo 2 casos de hemorragia severa, 1 de ellos durante la realización de la traqueostomí­a y otro durante la retirada de una cánula de traqueostomí­a percutánea, realizada 24 horas antes.

Se comunicaron 14 casos de desplazamiento de traqueostomias, todos en UCIs, con 7 muertes (50%) y 4 casos con encefalopatí­a hipóxico-isquémica. En el 66% de los casos, el desplazamiento sucedió durante el cambio de posición de los pacientes. La mitad de los pacientes eran obesos (IMC> 30 Kg m2).

No quedó patente el uso de capnografí­a en ninguno de los casos. Faltaba un plan preestabledico para el manejo de este tipo de situaciones en al menos 6 casos. La mayorí­a de los casos se produjeron en horario fuera de la jornada habitual de trabajo.

En al menos 2 pacientes obesos el desplazamiento de la cánula de traqueostomí­a se produjo por ser su longitud demasiada corta o estar mal diseñadas para la anatomí­a del paciente en concreto. El método de fijación de la cánula de traqueostomia no estaba recogido en suficientes casos como para establecer conclusiones, pero se produjeron desplazamientos a pesar de tener un método de fijación adecuado.

De los 25 casos relacionados directamente con problemas derivados de la traqueostomí­a hubo 12 muertes.

La falta de entrenamiento fue responsable de 13 de los casos.

La falta de material adecuada contribuyo en 18 de los casos y contribuyo de manera positiva en 2.

Los pacientes difí­ciles hacen su manejo dificultoso, así­ 19 de los pacientes presentaban dificultades reconocidas en el manejo de la ví­a aérea, siendo la obesidad el factor predominante.

Comentarios

Los temas que emergen en este capí­tulo se sobreponen a los del capí­tulo de la UCI, y resaltan problemas comunes en el manejo de los eventos adversos en ví­a aérea:

1.- Personal: Se presentaron problemas en el manejo de las traqueostomí­as independientemente de la hora o el personal disponible. Sin embargo, debido a la potencial complejidad en el manejo de los problemas de ví­a aérea, el paciente precisa un equipo con habilidades avanzadas en el manejo de la ví­a aérea. Esta situación no se da de forma rápida en muchas ocasiones, lo cual contribuye al daño de los pacientes.

2.- Paciente: Los pacientes obesos parecen presentar mayor número de eventos adversos relacionados con el manejo de traqueostomí­as, que los no obesos, y los resultados en los primeros son peores. Además, los pacientes con la patologí­a de la ví­a aérea (p.ej. tumores orofaringeos u obstrucción) estan sobrerepresentados en éste grupo de pacientes. De nuevo, es importante que un equipo con las habilidades adecuadas esté disponible para manejar los problemas de ví­a aérea.

3.- Procedimientos y protocolos: El desplazamientos de las cánulas de traqueostomí­a sucede especialmente en los pacientes obesos, y principalmente durante la movilización o la instrumentalización de la ví­a aérea (inserción de sondas nasogástricas). Deben existir protocolos que permitan el manejo de los eventos adversos relacionados con la ví­a aérea.

Capnografí­a:

La capnografí­a no se utilizó en ninguno de los casos con desplazamiento inadvertido de la cánula de traqueostomí­a. Era inevitable que esta situación no condujera a retrasos en el reconocimiento de la obstrucción de traqueostomí­as o el desplazamiento de las mismas.

El uso de capnografí­a es un estándar de calidad en los pacientes con VM en quirófano, y es difí­cil de justificar que no lo sea en los pacientes intubados y ventilados en la UCI.

Cambios de posición/aseo:

La mayorí­a de los pacientes que sufrieron un desplazamiento de la cánula de traqueostomí­a en UCI lo experimentaron durante los cambios de posición o la manipulación de la ví­a aérea (aspiraciones).

Obesidad:

Las caracterí­sticas de los pacientes, principalmente la obesidad, fueron un factor importante en el desarrollo de eventos adversos relacionados con la traqueostomí­a. Esto sugiere que el diseño de las cánulas de traqueostomí­a no ha evolucionado con el cambio de las caracterí­sticas fí­sicas de los pacientes. Así­, la longitud de las cánulas de traqueostomí­a fue escasa en alguno de los casos con resultados adversos comunicados.

Equipamiento:

La falta de equipamiento adecuado fue puesto de manifiesto en casos de traqueostomí­a reglada o en situaciones de desplazamiento. Es evidente que las UCIs que manejan pacientes con ví­as aéreas potencialmente difí­ciles deben estar equipados de forma correcta.

Protocolos:

Uno de los principales puntos de aprendizaje derivados del estudio de NAP4 es que la falta de reconocimiento de una ví­a aérea potencialmente difí­cil contribuye a la falta de un plan lógico y sistematizado para resolver el problema.

Aunque los protocolos de actuación sistematizada son habituales en otras áreas de alto riesgo como la aviación, no han sido adoptados de forma mayoritaria en medicina. Quizás sea el momento de replantearnos esta situación.

Trabajo en equipo:

Es obvio que la comunicación y cooperación entre intensivistas, anestesiólogos y ORL es vital para el manejo exitoso de la VAD.

PUNTOS DE APRENDIZAJE Y RECOMENDACIONES

Fallo cricotiroidotomia:

Habiendo detectado fallos habituales en la técnica de cricotiroidotomia con aguja, la traqueostomí­a (tanto percutánea como quirúrgica) debe ser considerada como una técnica de rescate importante en situaciones urgentes de dificultad en manejo de la ví­a aérea.

Recomendación: El entrenamiento en la técnica de traqueostomí­a deberí­a ser básico durante el periodo de formación de ORL e intensivistas.

Capnografí­a:

En los casos en que se produjo un desplazamiento inadvertido de la cánula de traqueostomí­a la falta de capnografí­a retrasó el diagnóstico.

Recomendación: Debe haber disponible un capnografo por cada puesto de UCI, y su uso debe ser continuo mientras el paciente se encuentra bajo ventilación mecánica.

Recomendación: El equipo multidisciplinario encargado del manejo de pacientes con traqueostomí­a deberí­a recibir formación sobre la interpretación de la capnografí­a.

Recomendación: Se deberí­a usar capnografí­a de forma continua durante la realización de una traqueostomí­a.

Protocolos y estrategias:

En ocasiones no se siguió un plan secuencial lógico cuando sucedió un desplazamiento accidental de la cánula de traqueostomí­a o un problema durante una decanulación electiva, especialmente cuando sucedió en horario fuera del habitual.

Recomendación: Debe haber disponible algoritmos para el manejo de la situación de desplazamiento accidental de la cánula de traqueostomí­a o decanulación accidental.

Recomendación: Debe haber una lí­nea clara de comunicación, que permita acceder a las personas con habilidades superiores en el manejo de la ví­a aérea siempre que la situación lo precise. Cuando la persona encargada de la UCI no tenga adquiridas habilidades avanzadas, debe saber cómo y a quién solicitar la ayuda.

Movimiento de pacientes:

El movimiento de los pacientes para aseo, como parte rutinaria del cuidado diario, puede provocar el desplazamiento de la cánula de traqueostomí­a.

Recomendación: Todo el personal implicado en el manejo de pacientes con traqueostomí­a debe estar prevenido y recibir entrenamiento en el mantenimiento de la ví­a aérea y en el desplazamiento cuidadoso de pacientes.

Obesidad:

Los pacientes obesos presentan problemas adicionales. Las cánulas de traqueostomia que son adecuadas para la población media pueden ser cortas o estar mal diseñadas para los pacientes obesos.

Recomendación: Debe haber disponibles cánulas de traqueostomí­a extralargas para el manejo de pacientes obesos.

Recomendación: Las sociedades médicas adecuadas deben ponerse en contacto con los fabricantes de cánulas de traqueostomí­a para rediseñarlas, teniendo en cuenta el incremento del IMC de la población actual.

Equipamiento:

La falta de equipamiento adecuado contribuyó de forma repetitiva a unos resultados malos en los pacientes en los que se produjo un desplazamiento de la cánula de traqueostomí­a. Estudios previos han puesto de manifiesto que las UCIs no tienen un carro de manejo de ví­a aérea similar al departamento de Anestesiologí­a dentro del mismo hospital.

Recomendación: Debe haber un carro de manejo de ví­a aérea en la UCI, y el personal debe estar familiarizado con su contenido.

Recomendación: El contenido y organización del carro de ví­a aérea debe ser el mismo que el utilizado en quirófano.

Recomendación: Debe haber disponible un fibrobroncoscopio en la UCI para comprobar la posición intratraqueal de las cánulas de traqueostomí­a, asistir a la intubación o a la traqueostomí­a percutánea.

Personal y trabajo en equipo:

El trabajo en equipo y la implicación de personal con experiencia son importantes para el manejo exitoso de pacientes con ví­a aérea comprometida. Esto incluye a los pacientes con traqueostomí­a o aquellos con complicaciones derivadas de haber tenido una traqueostomí­a previa.

Recomendación: Deben existir lí­neas claras de comunicación entre los distintos equipos implicados en el manejo de los problemas derivados de los pacientes con traqueostomí­a (UCI, anestesiólogos y ORL) para conseguir el mejor manejo de los pacientes con ví­a aérea potencialmente difí­cil. Deben existir mecanismos dentro del equipo para que el personal con experiencia esté disponible siempre que se produzca algún evento adverso en relación con la ví­a aérea.

Bibliografí­a

1.- El sohl AA, Jaafar w. A comparative study of the complications of surgical tracheostomy in morbidly obese critically ill patients. Crit Care 2007;11:r3. (PubMed) (pdf1) (pdf2)

2.- Mallick a et al. An investigation into the length of standard tracheostomy tubes in critical care patients. Anaesthesia 2008;63:302““306. (PubMed)

3.- Cook tM, scott s, Mihai r. Litigation following airway and respiratory-related anaesthetic morbidity and mortality: an analysis of claims against the nhs in england 1995-2007. Anaesthesia 2010;65;556““563. (PubMed)

4.- Harvey D Thomas An. Survey of the use of capnography in UK intensive care units. JICS 2010;11:34““36. (pdf)

5.- Bates l. Tracheostomy emergency management ““ setting the standard. junior doctors agents for change blog 7 june 2010.

Oscar Valencia Orgaz,
FEA, DESA, Anestesiologí­a y reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre
Tutor de residentes
Administrador www.fibroanestesia.com
Escrito por
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