La neumoní­a asociada al ventilador aumenta más de 8 veces el riesgo de muerte en pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca

neumonia respirador en cirugia cardiaca
La neumoní­a asociada al ventilador es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca, sin que se sepa el papel que juega en el incremento de la morbimortalidad de estos. Varios grupos españoles han tenido interés en este campo, publicando investigaciones punteras de las que no hemos hecho eco en el pasado en AnestesiaR. Hoy analizamos un estudio del grupo de investigación Valladolid Sepsis Study Group.
Fernando Ramasco Rueda. Servicio de anestesia y reanimación. H.U. La Princesa. Madrid

La neumoní­a asociada al ventilador es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes sometidos a cirugí­a cardí­aca quedando aún por dilucidar el papel que juega en el incremento de la morbimortalidad de estos. Parece claro que aumenta la estancia y los costes pero hay dudas sobre si la alta mortalidad asociada es por ella misma o por la severidad de la enfermedad del paciente de cirugí­a cardiaca con posibles complicaciones, con múltiples comorbilidades y sometidos a numerosos dispositivos invasivos como balones de contrapulsación, catéteres de swan, etc.

Varios grupos españoles han tenido interés en este campo, publicando investigaciones punteras de las que no hemos hecho eco en el pasado en AnestesiaR (GTIPO)  (1, 2).

En esta ocasión traemos un estudio del grupo de investigación Valladolid Sepsis Study Group: Ventilator-associated pneumonia is an important risk factor for mortality after major cardiac surgery.J Crit Care. 2012 Feb; 27 (1):18-25. Epub 2011 May 18.Tamayo E, FJ ílvarez, Rafael Martí­nez-B, J Bustamante, JF Bermejo-Martin, yo Fierro, JM Eiros, Castrodeza J, M Heredia, Gómez-Herreras JI ; Grupo de Estudio Sepsis Valladolid Departamento de Anestesiologí­a y Cuidados Intensivos, Hospital Clí­nico Universitario de Valladolid, Valladolid, España. (PubMed) (pdf)

La hipótesis de este grupo al plantearse el estudio fue que la neumoní­a asociada al ventilador podrí­a ser el factor independiente más importante asociado a la mortalidad en cirugí­a cardiaca.

Para ello se reclutaron 1.610 pacientes durante casi 4 años en el Hospital Clí­nico de Valladolid y se registró la incidencia de neumoní­a, y complicaciones postoperatorias como infarto, accidente cerebrovascular, fallo renal entre otras. La terapia empí­rica inicial recomendada ante la sospecha de neumoní­a consistió en linezolid o teicoplanina más 2 antipseudomónicos, siendo siempre uno de ellos: imipenen, cefepime o piperacilina Tazobactam, y el otro levofloxacino o amikacina.

El 7,7 % de los pacientes estudiados desarrollaron una neumoní­a asociada al ventilador, y el intervalo desde la cirugí­a hasta su aparición fue de casi 6 dí­as.

Los patógenos aislados con más frecuencia fueron Gram negativos en un 74,2% (destacando en frecuencia Pseudomona aeruginosa y curiosamente Acynetobacter spp), seguidos por Gram positivos en un 45,9%, y hongos en un 12,1%, siendo polimicrobiana en un 13,7%. Destaca la presencia de bacteriemia en un 44,8%.

Los pacientes con neumoní­a asociada al ventilador tení­an más comorbilidades, el tiempo de circulación extracorpórea era más largo, y tení­an con más frecuencia complicaciones cardiacas y fallo renal. Tení­an una estancia más larga en la UCI (30 dí­as frente a 5).

La mortalidad global de todos los pacientes fue de un 5,6 %, los pacientes con neumoní­a tení­an una mortalidad del 49,2 %, y los pacientes sin neumoní­a de un 2 %.

De forma muy interesante los autores realizan un análisis multivariante (regresion de Cox) con la neumoní­a y las complicaciones y morbilidades perioperatorias, para intentar buscar la mortalidad atribuible a la neumoní­a asociada al ventilador despojada de factores de confusión.

Así­ la neumoní­a asociada al ventilador fue identificada como el factor de riesgo independiente asociado a una tasa de riesgo más importante para la muerte de un paciente sometido a cirugí­a cardí­aca: la neumoní­a asociada al ventilador aumenta la probabilidad de muerte en los pacientes sometidos a cirugí­a cardiaca que la sufren en 8,53 veces. (HR 8,53; 95% IC 4,21-17,305; P=0,0001). El factor de riesgo independiente más cercano, el fallo renal, aumenta la probabilidad de muerte en estos pacientes 2,56 veces, o sea casi cuatro veces menos que la neumoní­a. Otro dato interesante que no podemos obviar es que a pesar del protocolo recomendado de tratamiento empí­rico antes mencionado, la terapia antibiótica fue apropiada en sólo un 64% de los pacientes.

Comentario

Como los mismos autores comentan en la discusión del artí­culo, escalas de puntuación-pronóstico como el EUROSCORE están integrados en la práctica clí­nica habitual y se consideran sin discusión como predictores de la mortalidad de estos pacientes, pero no solo influye en esta la situación preoperatoria, los resultados dependen dramáticamente también de los eventos y complicaciones perioperatorios.

La mortalidad y otros hallazgos de este trabajo están en consonancia con otros publicados por grupos españoles y europeos de nuestro contexto, diferenciándose quizá en el número de pacientes incluidos, superior en este, aún siendo de un solo centro.

Su originalidad estriba en su análisis estadí­stico con una regresión paso a paso que les permite identificar a la neumoní­a como directamente responsable en el incremento de la mortalidad de estos pacientes.

Dada la importancia de este hecho, todos los esfuerzos que se realicen en su prevención y en el tratamiento empí­rico óptimo, contribuirán de una manera importante para disminuir la mortalidad en esta cirugí­a. Iniciativas como NEUMONIA ZERO, y protocolos y consensos de tratamiento empí­rico, en los que se tengan en cuenta desde el tiempo y la manera (farmacocinética) de administración, hasta la relación con el servicio de microbiologí­a.

Bibliografí­a

1.- Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia after major heart surgery. Hortal J, Giannella M, Pérez MJ, Barrio JM, Desco M, Bouza E, Muñoz P. Intensive Care Med. 2009 Sep;35(9):1518-25. Epub 2009 Jun 26. (PubMed)

2.- Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery: an incidence study in Europe. Hortal J, Muñoz P, Cuerpo G, Litvan H, Rosseel PM, Bouza E; European Study Group on Nosocomial Infections; European Workgroup of Cardiothoracic Intensivists. Crit Care. 2009;13(3):R80. Epub 2009 May 22. (PubMed) (pdf1) (pdf2)

Etiquetas de la historia
, ,
Escrito por

Médico Adjunto del Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Leonor desde 2013. Residencia realizada en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (2009-2013). Instructor en el Manejo de la Vía Aérea acreditado por la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Dolor (SEDAR). Miembro del Grupo de Trabajo de Ví­a Aérea Difí­cil de la Sociedad Madrileña de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del dolor (SAR Madrid). Profesor del curso Online/Presencial de Ví­a Aérea Difí­cil de AnestesiaR.org Experto en Manejo Integral de la Vía Aérea por la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Dolor (SEDAR). Experto en el “Control Total de la Vía Aérea” por la Fundación Internacional para la Docencia e Investigación de la Vía Aérea (FIDIVA).

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *