Manejo de la situación “no ventilable, no intubable” y de la ví­a aérea quirúrgica urgente

Continuamos analizando un nuevo capí­tulo del NAP4. En este caso el escenario“ no ventilable, no intubable“ (NVNI), que describe situaciones donde el manejo de la VA con mascarilla facial, dispositivos supraglóticos (DSG) y tubos traqueales han fracasado.
J.R. Cabañas Armesilla.
Hospital Universitario de Getafe.

Frerk C, Cook T. Chapter 16. Management of the “can´t intubate can´t ventilate” situation and the emergency surgical airway. Report and findings of the 4th National Audit Project (NAP4) of the royal college of anaesthetists.

Introducción

Material VA en situacion no ventilable, no intubable.De las 133 complicaciones mayores registradas en el NAP4 durante el manejo de la Ví­a Aérea (VA) en la anestesia, 58 (43%) estuvieron relacionadas con intentos de cricotiroidotomí­a y traqueotomí­a urgente con el fin de restaurar o mantener la oxigenación. Se recogieron además 12 casos en la UCI y 10 casos en el servicio de urgencias (SU). Este procedimiento de salvamento se asoció con un alto porcentaje de fracasos. Llama la atención según el NAP4 que algunas técnicas de acceso a la ví­a aérea fueron menos exitosas que otras. La cricotiroidotomí­a con cánula realizada por anestesiólogos tuvo particularmente un bajo porcentaje de éxito.

LO QUE YA SABEMOS

El escenario“ no ventilable, no intubable“ (NVNI) describe situaciones donde el manejo de la VA con mascarilla facial, dispositivos supraglóticos (DSG) y tubos traqueales han fracasado. De manera prioritaria el paciente recibirá oxí­geno tan pronto como sea posible, ya que se producirá una hipoxia severa si la situación clí­nica no se resuelve de forma urgente.

Algunos paí­ses disponen de guí­as nacionales de manejo de la VA en una situación NVNI en la inducción de una anestesia general, como las publicadas en las guí­as DAS del 2.004. El paso final en esta guí­a es la cricotiroidotomí­a de urgencias. La DAS ofrece la posibilidad de cricotiroidotomí­a con cánula de calibre estrecho o cricotiroidotomí­a quirúrgica. Cuando la cricotiroidotomí­a con cánula falla se recomienda la cricotiroidotomí­a quirúrgica.

La incidencia de situaciones NVNI durante la anestesia es de 1 por 10.000. En el SU la incidencia es considerablemente mayor, informando en diversos trabajos ratios de 1 cada 500 o incluso 1 cada 100.

La discusión actual se ha centrado en el equipamiento óptimo y en el entrenamiento para manejar estas situaciones. El entrenamiento en simuladores ha demostrado ser mejor utilizando el algoritmo“ no ventilable, no intubable“ (NVNI). Sin embargo, la habilidad en la técnica de la cricotiroidotomí­a disminuye o se deteriora a los 6-9 meses tras su aprendizaje.

Las áreas de interés incluyen:

– Predicción y prevención de una situación NVNI.

– Manejo precoz de una situación NVNI.

– Acceso traqueal directo en situación NVNI con hipoxia progresiva.

– Comportamiento en una situación NVNI.

Predicción y prevención de situación no ventilable, no intubable (NVNI)

Hay pocos test especí­ficos de una situación NVNI. Tradicionalmente la evaluación clásica de la VA describe test que predicen una laringoscopia difí­cil y más recientemente la dificultad en la ventilación con mascarilla facial (descuidando la predicción de una inserción dificultosa de DSG). En gran medida Langeron mostró que pacientes difí­ciles de ventilar con mascarilla facial son 4 veces más difí­ciles de intubar, con una intubación imposible 12 veces más probables que aquellos con ventilación facial normal. Cuando algún apartado del manejo de la VA se predice como difí­cil, deberá cumplirse una correcta elección de una ruta alternativa, y disponer de un plan de rescate viable.

La obesidad es un importante predictor de dificultad incremental en el manejo de la VA. Aumenta el riesgo de dificultad o imposibilidad en la ventilación con mascarilla y el riesgo de fallo en la intubación traqueal. Quizás sea más importante debido a la velocidad con que se desarrolla la hipoxia, disminuyendo drásticamente el tiempo para asegurar la VA antes de producirse una profunda hipoxia.

Una situación NVNI puede aparecer de novo cuando una inesperada dificultad en la ventilación facial se asocia a una intubación imposible, o desarrollarse en el tiempo tras múltiples intentos de laringoscopia e intubación traqueal, pasando de una situación“ ventilable, no intubable“ (VNI) a una situación NVNI.

Estrategias sencillas reducen el riesgo de situación NVNI:

1.- Evaluar la VA.  La valoración de la VA permite la realización de una estrategia que trabaje con la posibilidad de producirse fallos en algún punto del manejo de la VA.

2.- Una adecuada y efectiva preoxigenación. La preoxigenación incrementa el tiempo de margen ante fallos de intubación antes de producirse la hipoxia.

3.- Limitar el número de intentos de intubación. Disminuye considerablemente la probabilidad de un mal resultado. En un paciente hipóxico sin posibilidad de un rápido despertar, si la oxigenación no mejora tras 4 intentos de intubación y 2 intentos de colocar un dispositivo supraglótico deberá practicarse la VA quirúrgica.

4.- Actuar antes es demasiado tarde. Tomar la decisión de realizar una VA quirúrgica emergente es difí­cil, siendo muy importante disponer del mayor tiempo posible tras una adecuada  preoxigenación para trabajar todas la alternativas antes de producirse la peligrosa hipoxia.

Figura 1.- Ventilación con mascarilla facial entre dos personas.

Manejo precoz de una situación NVNI

El manejo de una situación“ no ventilable, no intubable“ debe seguir una secuencia lógica. Asegurarse que el problema no sea debido a un fallo del equipo, pedir ayuda pronto y aplicar una ventilación con mascarilla facial entre dos personas (figura 1). La situación NVNI no debe declararse sin realizar antes un intento de rescate de VA con un dispositivo supraglótico. El DSG recomendado debe ser conocido, fácil de colocar y con una alta presión de sellado de la VA.

Administrar un relajante muscular si el paciente no esta relajado; esto solucionará un fallo en la ventilación debido al laringoespasmo, además de ayudar a la ventilación con mascarilla facial. En una situación de emergencia el relajante muscular será probablemente el suxametonio.

La toma de decisión de realizar una VA quirúrgica urgente es difí­cil, siendo importante disponer del mayor tiempo posible, obtenido en la preoxigenación, para realizar todas las opciones alternativas de manejo antes de producirse la peligrosa hipoxia.

Acceso traqueal directo

Hay 3 técnicas válidas para la cricotiroidotomí­a:

– Una técnica quirúrgica usando un bisturí­ que permita ubicar un tubo traqueal estándar o de traqueostomí­a a la tráquea. La dilatación percutánea o quirúrgica de la traqueostomí­a puede usarse para el rescate de la VA.

– Cricotiroidotomí­a con cánula gruesa (cánula DI ≥ 4 mm), pudiendo usar la cánula sobre aguja o basándose en el método de Seldinger (figura 2).

– Cricotiroidotomí­a con cánula de calibre estrecho (cánula sobre aguja DI ≥ 2mm).

Las dos primeras técnicas permiten una ventilación convencional con sistemas estándar de respiración de anestesia y monitorización del CO2 espirado. Las cánulas de calibre estrecho menores de 3 mm. de diámetro requieren sistemas de ventilación de alta presión como el Manujet para ventilación. Las diferencias entre las técnicas de cricotiroidotomí­a son pequeñas con una duración menor de 30 segundos.

Figura 2.- Cricotiroidotomia con minitrach.

Comportamiento en una situación NVNI

Un aspecto que se descuida en el análisis de una situación NVNI es el comportamiento que tenemos en el rescate de la VA.  Factores como el retraso en la toma de decisiones, la pérdida de habilidades y un tiempo prolongado desde su aprendizaje tienen un impacto en la supervivencia más significativo que la elección del dispositivo.

Las complicaciones pueden presentarse en población normal, sin anormalidades evidentes y manejadas por médicos experimentados. La cuestión principal en situaciones NVNI es el factor humano. La obcecación y obstinación en el procedimiento y la reticencia para diagnosticar una situación NVNI y proceder a una técnica de rescate hasta ser demasiado tarde, ha sido frecuentemente documentada en situaciones NVNI.

La ASA en un estudio sobre eventos respiratorios revela esta cuestión. Muchos casos progresan de una intubación difí­cil a una situación NVNI. Hay evidencias de retraso en la ejecución del acceso quirúrgico urgente de la VA. Los datos sugieren que aquellos desastres de la VA que terminaron en cricotiroidotomí­a se hicieron demasiado tarde, con el paciente en situación periparada o fallecido. Hay una natural reticencia en realizar dichas técnicas pero la evidencia es clara: el procedimiento no mata al paciente, pero su retraso o no realización causa el daño. Los programas de entrenamiento deberí­an adaptarse de manera útil a la toma de decisión de la cricotiroidotomí­a, dando la misma importancia que al entrenamiento técnico.

La DAS recomiendan que cuando ocurre una laringoscopia directa fallida el anestesista debe avisar de esta situación de manera audible, anunciando a su ayudante“ fallo en la laringoscopia directa“. Parece lógico que el anestesiólogo avise claramente a todos los presentes cuando se produce una situación“ NVNI“.

REVISION DE CASOS

Casos de anestesia

De los 58 pacientes anestesiados que tuvieron un acceso quirúrgico de urgencias seis murieron. Cinco de las muertes se produjeron en pacientes con tumores traqueales o larí­ngeos avanzados, de los cuales tres murieron por un acceso quirúrgico urgente fallido y dos por complicaciones quirúrgicas.

  • Planificación del problema:

Casi la mitad de los casos presentaron historia previa de problemas en la VA (dificultad o fallo en la intubación en 8 casos y empeoramiento en su patologí­a o estridor en 13). En todos los casos el anestesiólogo fue informado de la historia previa pero no siempre se planteó un plan alternativo de manejo de la VA. Los riesgos aparecidos fueron infraestimados a pesar de la presencia de múltiples factores de riesgo.

Se previeron dificultades en el manejo de la VA en 46 de los 58 casos de anestesia. Esto incluyó dificultades de ventilación con mascarilla facial en 15 casos, laringoscopia en 40 y colocación de DSG en 7. La ví­a de acceso al cuello se anticipó como difí­cil en 15 casos.

Múltiples intentos fallidos de laringoscopia directa se observaron tras inducción de anestesia y relajación muscular como tras la inducción inhalatoria. Surgieron situaciones de obstinación en el procedimiento en numerosas ocasiones.

En 35 casos se desconocí­a si habí­a una técnica alternativa preparada para el manejo de la VA y en 14 la técnica alternativa no se discutió previa a la anestesia. Hubo casos en los que se realizó anestesia general, pudiéndose beneficiar de una intubación con fibroscopio o traqueostomí­a despierto pero estas opciones no se consideraron.

Debe reconocerse que la traqueotomí­a despierto no es siempre sencilla y que la intubación despierto no está libre de riesgos. La sobresedación durante una intubación con fibrobroncoscopio fue un factor que contribuyó a la necesidad de realizar un acceso quirúrgico urgente de la VA en más de un caso. Estas opciones deben considerarse cuando se sospeche que el manejo de la VA puede cambiar.

Fallo en el manejo de una situación previa NVNI

Los planes de rescate estuvieron ocasionalmente ausentes, pero cuando existieron algunos no se plantearon bien; en otros el equipo no estuvo preparado, o cuando estuvo preparado no hubo pericia en su uso.

En la mitad de los casos no hubo un intento de rescate con un DSG antes de intentar una ví­a quirúrgica de urgencia de la VA. Destacan casos donde los DSG se colocaron y comprobaron tras la cridotiroidotomí­a, demostrándose así­ que la ví­a quirúrgica de urgencia podrí­a haberse evitado en una gran proporción de estos.

Otros casos NVNI fueron diagnosticados y tratados, incluido ví­a aérea quirúrgica de urgencia, sin la administración de un relajante muscular. En algunos el laringoespasmo pudo causar o contribuyó a una situación NVNI. En otros se administró relajante muscular en tan pequeñas dosis que fueron inefectivas. Hay gran consenso en la NAP4 en administrar un relajante muscular a dosis adecuada para una relajación completa del paciente (figura 3) en situaciones NVNI, cuando las circunstancias clí­nicas no permitan despertar al paciente como opción inmediata.

Figura 3.- Fármacos en la anestesia general.
  • Dificultades en el acceso traqueal:

En 33 casos de los 58 casos el anestesiólogo estaba ausente en el acceso quirúrgico urgente de la VA realizado por el cirujano; y en 25 casos el anestesiólogo intentó el rescate. Solo 9 casos de 25 intentos anestésicos fueron exitosos. 11 casos fueron posteriormente rescatados por un cirujano realizando una traqueostomí­a, 3 casos fueron rescatados mediante intubación traqueal, 1 caso por traqueostomí­a percutánea realizada por un anestesiólogo colega y 1 paciente falleció.

El paso final en el rescate de la VA en una situación donde la saturación de O2 esta baja, es el acceso quirúrgico de urgencia rápido y efectivo. La mayorí­a de los accesos quirúrgicos de urgencia de las 58 anestesias se realizaron al primer intento y 15 en dos intentos. 9 pacientes tuvieron la VA quirúrgica asegurada en menos de cinco minutos, pero en el otro extremo 11 casos tardaron sobre una hora en asegurar la VA desde el comienzo del problema y 9 pacientes necesitaron múltiples intentos de acceso quirúrgico antes de resolver la oxigenación.

  • Grado de hipoxia:

En pocos casos hubo hipoxia extrema. Hubo 6 casos con saturación de O2 mayor de 85% y 12 casos con saturación de O2 por debajo del 85% durante menos de 3 minutos.

En cambio un 20% de casos con hipoxia severa (saturación de O2 menor del 70%) permanecieron más de 5 minutos y hubo 4 casos con saturaciones bajas de O2 durante más de media hora. Algunos de estos casos con prolongada y profunda  hipoxia tuvieron una completa recuperación sin secuelas neurológicas.

  • Comportamiento:

Algunos informes mostraron evidencias de obstinación y obcecación en el procedimiento y retraso en la toma de decisiones.

Fracasos

Los anestesiólogos eligieron casi exclusivamente la técnica de la cánula para intentar rescatar la VA, pero el uso de estos dispositivos se asoció a un significativo porcentaje de fracaso.

  • Cánula de calibre estrecho y ventilación jet:

La colocación de la cánula de calibre estrecho y ventilación jet se intentó en 19 pacientes pero fracasó en 12 casos (63%). Los fallos incluidos fueron la mala colocación, el uso incorrecto y el fallo del dispositivo. 7 de los fallos requirieron un rescate mediante una traqueostomí­a quirúrgica urgente (3 de estos tuvieron enfisema tras los intentos de ventilación a alta presión). En un caso NVNI ocurrido durante la inducción en una cirugí­a electiva de tiroides, un tubo no estándar ubicado en el carro de VAD hizo imposible la conexión entre el manujet y la cánula. Tras un intento de rescate con una cánula de calibre ancho, la VA fue finalmente asegurada con una cricotiroidotomí­a quirúrgica. Otros 3 fallos ocurrieron con la cánula de Ravussin. Un paciente murió como resultado de una situación NVNI secundaria a un tumor de VA, el equipo en este caso no estuvo preparado para una traqueotomí­a de urgencia. 2 fueron rescatados por intubación traqueal, en un caso la intubación se aseguró ví­a intubación a través de la mascarilla larí­ngea usada para rescatar la ventilación después de un fallo en la cricotiroidotomí­a; en otra intubación se guio por la cánula Ravussin.

  • Cánula de grueso calibre:

La cricotiroidotomí­a con cánula gruesa fue la primera elección en 7 pacientes y en 3 de ellos fracasó (43%). En un caso un tubo traqueal fue desplazado durante una cirugí­a y no pudo ser recolocado ya que se impedí­a la visión por la presencia de contenido gástrico regurgitado. La cánula de cricotiroidotomí­a falló pero un intento posterior de intubación fue exitoso. En otro, un fallo en la intubación se complicó con regurgitación y aspiración: la cricotiroidotomí­a guiada con pelo falló en 3 intentos a pesar de creer que el pelo estaba en la tráquea. La VA se rescató con una traqueotomí­a percutánea. El último caso de situación NVNI ocurrió en la inducción anestésica  para reexplorar una herida en cuello.

  • Cirugí­a:

Una traqueostomí­a quirúrgica fracasó para restaurar la oxigenación en un caso a pesar de tener la tráquea localizada y el tubo de traqueostomí­a colocado. El paciente desarrolló enfisema y neumotórax.

  • Ví­a aérea quirúrgica evitable:

Hubo dos pacientes que recibieron una traqueostomí­a innecesaria. Estos dos pacientes tuvieron una buena oxigenación tras intubación traqueal fallida y no tuvieron riesgo de reflujo, tampoco estuvieron un tiempo prolongado en UCI.

Casos de Cuidados Intensivos

Los datos obtenidos de pacientes en la UCI son similares a los observados en anestesia. 5 de los 12 accesos quirúrgicos de emergencia realizados en la UCI fueron traqueostomí­a con la asistencia de un otorrinolaringólogo. Hubo 4 rescates exitosos aplicando la técnica de la cánula (2 minitrach, 1 cánula estrecha y 1 cricotiroidotomí­a de grueso calibre). En 3 de los 12 casos el intento de acceso quirúrgico de rescate fue fallido; un caso fue rescatado mediante intubación orotraqueal después de fracasar con minitrach, los otros 2 pacientes murieron.

Casos del Servicio de Urgencias

Informes del SU sostienen la evidencia de informes de anestesia y UCI, en los que el acceso quirúrgico de la VA (cricotiroidotomí­a y traqueostomí­a quirúrgica) parecen más fiables que la cricotiroidotomí­a con cánula.

Se recogieron 10 casos. En seis la primera elección fue un acceso quirúrgico (3 cricotiroidotomí­a y 3 traqueostomí­a), todas ellas exitosas. En cuatro casos la primera elección fue la cánula de cricotiroidotomí­a, las cuales todas fracasaron.

ANíLISIS NUMÉRICO

Anestesia

Se intentó acceso quirúrgico en 58 casos. 43 fueron de otorrinolaringologí­a, y los otros 15 procedieron de diversas especialidades quirúrgicas incluidas 2 cesáreas, 3 laparotomí­as, 3 casos de cirugí­a torácica, 2 casos de drenaje de abceso y otros 5 casos más.

4 pacientes murieron como consecuencia de las complicaciones de la VA. 2 pacientes tuvieron una recuperación parcial: 1 quedó con una traqueostomí­a permanente y el otro continuó con compromiso respiratorio. 50 pacientes registrados tuvieron una recuperación completa.

En 8 de los 58 caso el acceso quirúrgico de urgencia tuvo un fallo completo de la VA y los paciente murieron en 2 casos, en 1 caso se despertó y en 5 casos se rescató la VA mediante intubación traqueal.

En 13 casos más se usaron más de una técnica antes de restaurar la oxigenación o abandonar los intentos de asegurar la VA quirúrgica.

UCI

Hubo 12 casos a los que se intentó el acceso quirúrgico urgente, necesario en casos de fracaso de la intubación planificada, en pacientes con deterioro en VAD conocida y tras extubación accidental o planificada.

5 de los pacientes murieron, 3 tuvieron una recuperación parcial y 4 se recuperaron completamente.

En 3 de los 12 casos de acceso quirúrgico urgente por fallo completo en la VA, dos murieron y uno se rescató con intubación traqueal.

Hubo dos casos donde se intentaron más de una técnica. En ninguno de estos casos se pudo establecer una VA y ambos murieron.

Servicio de Urgencias

Hubo 10 casos donde se intentó el acceso quirúrgico de urgencia. En 4 se trataba de un traumatismo facial y en otro un traumatismo cervical con hematoma retrofarí­ngeo. 2 pacientes presentaban una patologí­a larí­ngea conocida y dificultad respiratoria en aumento. Hubo 1 caso de anafilaxia, 1 epiglotitis y 1 fallo respiratorio en un paciente con dificultad conocida de la VA.

2 de los pacientes murieron. 2 pacientes tuvieron una recuperación parcial y los otros seis se recuperaron completamente.

En todos los casos se aseguró la VA de urgencia. En 4 casos se necesitó más de una técnica antes de restaurar la oxigenación.

Revisados los 80 casos de acceso quirúrgico de urgencia, se consideró que el manejo de la VA podrí­a valorarse como bueno en 16 casos, desigual en 36 casos y pobre en 24. 1 caso no fue clasificado.

A los médicos que informaron de los casos se les preguntó sobre las causas contribuyentes, identificando el juicio erróneo como el factor más común, seguido de problemas en el comportamiento del equipo, pobre entrenamiento, falta de equipamiento y finalmente falta de conocimiento.

La patologí­a de los pacientes contribuyó en el evento en 54 de los 80 casos y fue causa en 18. La comisión consideró el juicio erróneo como el factor contribuyente más común del evento; contribuyendo en 33 casos y siendo causa en 9. El siguiente factor más frecuente fue el entrenamiento en 33, el equipamiento y los recursos en 20, la organización y estrategia en 18, la comunicación en 17, el trabajo en 16, la medicación 16 y el equipo humano en 15. Es importante reconocer  aspectos positivos como la buena comunicación, identificado en 30 de los 80 casos.

Discusión

El acceso quirúrgico de urgencia recogido en la NAP4 fue necesario durante la anestesia en 58 casos. Esto equivale a 1 de 50.000 anestesias. Esto significa que los hospitales británicos que realizan unas 10.000 anestesias generales al año pueden tener un caso aproximadamente cada 5 años.

Los pacientes del SU continuarán presentando traumas craneales y cervicales; y pacientes con compromiso en la VA secundario a tumores malignos, procesos infecciosos y reacciones alérgicas. Algunos de estos pacientes necesitarán un acceso quirúrgico de urgencia, debiendo tener cuando se presenten un adecuado nivel de organización para manejar estos pacientes.

Las UCI´s son considerados un lugar seguro dentro de los hospitales, pero esta claro que el acceso quirúrgico de urgencia de la VA puede ser necesario aquí­, como en el quirófano y el SU. Planes de intubación, extubación y vigilancia del paciente con una VA no protegida deberí­an minimizar las probabilidades de requerir un acceso quirúrgico de urgencias de la VA, maximizando las posibilidades de un resultado exitoso si fuera necesario. Asegurarse que todo el equipamiento este preparado y el personal entrenado.

La toma de decisión errónea figura a la cabeza de la lista de factores contribuyentes. Hubo muchos casos donde se consideró que la intubación con fibroscopio en paciente despierto era la técnica más apropiada pero esto no se discutió en su momento por sus anestesistas. Una pobre comunicación dentro del equipo (anestesiólogos, cirujanos y ayudantes de anestesia) o, por ejemplo, no considerar o discutir un plan anestésico alternativo fue un problema relativamente frecuente.

Hubo un alto porcentaje de fracasos en la cricotiroidotomí­a con cánula realizada por anestesiólogos. No podemos estar seguros si es debido a un pobre diseño del equipo, un mal funcionamiento, el uso de un equipo no diseñado para este fin, mal uso del equipo, una mala técnica de inserción o un uso erróneo del método ventilatorio tras la inserción. Un óptimo entrenamiento en la cricotiroidotomí­a y ventilación, un uso del equipo especí­ficamente diseñado para este uso y una práctica regular con los equipos parece un objetivo lógico para intentar minimizar este porcentaje de errores.

La técnica quirúrgica realizada por cirujanos, médicos de urgencia y ocasionalmente anestesistas fue exitosa en el acceso a la VA. Sin embargo, no siempre con buenos resultados en los pacientes. El contraste entre el aparente alto porcentaje de fallos en al cricotiroidotomí­a con aguja y el éxito en la técnica quirúrgica clásica es un tópico digno de mayores estudios.

Cuando una VA quirúrgica se predice como posible, algunos autores propugnan la realización de una“ cricotiroidotomí­a profiláctica“ antes de inducir la anestesia. En circunstancias apropiadas esto tiene numerosas ventajas, como asegurar y chequear el“ rescate de la VA“ con calma y tranquilidad, sin hipoxia y antes de que surja la emergencia. La principal“ cánula profiláctica“ es la traqueostomí­a despierto, existiendo evidencias de que esta opción no se usó en algunas ocasiones cuando era la solución razonable.

PUNTOS DE APRENDIZAJE Y RECOMENDACIONES

La necesidad una VA quirúrgica de urgencia durante una anestesia general es muy rara y la mayorí­a ocurre en pacientes con presencia de factores de riesgo de VAD o historia de VAD.

Se observaron elementos de una mala planificación, juicio erróneo, desviación de los algoritmos y fallos en las habilidades técnicas; destacando ejemplos de buena comunicación y trabajo en equipo que mitigaron estos malos resultados. También hubo pacientes con un pobre resultado en situaciones clí­nicas manejadas por anestesistas y cirujanos extremadamente difí­ciles.

Esto nos obliga como profesionales a mejorar nuestra actuación en todas estas áreas en orden a reducir el número de situaciones de riesgo, pero también asegurar un óptimo resultado si fracasan todas las opciones de asegurar la VA.

Recomendaciones en planificación y prevención

1.- Pacientes con tumores en VA tienen alto riesgo de no ser ventilable ni intubable. En pacientes con sí­ntomas de obstrucción de la VA, la valoración de imágenes de la VA y la endoscopia nasal deberí­an utilizarse como mí­nimo para ayudar a valorar las opciones del manejo anestésico de la VA. Sólo en casos excepcionales la anestesia procederá sin este nivel de valoración de la VA.

2.- Considerar asegurar la VA antes de la inducción de la anestesia (mediante intubación o traqueostomí­a despierto) en todos los casos con historia previa de VAD o con riesgo en la VA en el momento de su manejo.

3.- En situaciones de manejo de la VAD anticipada o presentada previamente, realizar una estrategia bien planificada de la VA antes de la inducir la anestesia. Planes B, C y D deberán discutirse con el personal  de trabajo, con el equipo preparado y las técnicas y habilidades entrenadas.

4.- Todos los servicios de anestesia deben de disponer de una unidad con el equipamiento y las habilidades preparadas para realizar una intubación con fibro despierto cuando así­ sea indicado (figura 4).

5.- Cuando existe una alta sospecha de necesitar una cricotiroidotomí­a para rescatar la VA, esta deberí­a realizarse previa a la anestesia (como cánula o procedimiento quirúrgico).

Figura 4.- Preparación para intubación con fibro despierto.

Recomendaciones en manejo precoz de situación NVNI

1.- Todos los anestesiólogos deberán ser conocedores de las guí­as clí­nicas publicadas y estar entrenados en su uso. No están indicados intentos ilimitados de intubación.

2.- Si se presenta una situación NVNI y la opción de despertar al paciente no es factible, deberá administrarse un relajante muscular antes de tomar la decisión de proceder a un acceso quirúrgico de la VA.

3.- Intentar rescatar la VA en situación NVNI con un dispositivo supraglótico lo más precoz posible, antes de proceder a un acceso quirúrgico urgente de la VA. Los dispositivos supraglóticos usados deberán tener la máxima probabilidad de una correcta colocación y ventilación del paciente.

Recomendaciones en acceso directo traqueal

1.- Todos los anestesiólogos deben estar entrenados en la cricotiroidotomí­a de urgencia y mantener sus habilidades al dí­a.

2.- La cricotiroidotomí­a quirúrgica deberá enseñarse junto con la cricotiroidotomí­a con cánula, incluidos los anestesiólogos.

3.- Más allá de centrarse en identificar el porcentaje de éxito, es necesario una técnica óptima de cricotiroidotomí­a con cánula.

Recomendaciones en el comportamiento

1.- Los anestesiólogos deberán entender que la decisión de realizar un acceso quirúrgico urgente de la VA se retrasa regularmente de manera inadecuada. La importancia de la toma de decisión precoz es clave y debe destacar y priorizarse en el entrenamiento de la cricotiroidotomí­a.

J. R. Cabañas Armesilla.
Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe.
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