Archie Brain: 30 aniversario del desarrollo de la Mascarilla Larí­ngea

Portrait of Archie Brain, painted in 2011 by
Mark Roscoe, for his lifelong contribution to clinical
anaesthesia.
Portrait of Archie Brain, painted in 2011 by Mark Roscoe, for his lifelong contribution to clinical anaesthesia.
Archie Brain revolucionó con sus ideas la práctica de la anestesia. El uso rutinario de mascarillas faciales para manejar la ví­a aérea no era una técnica que permitiese tener las manos libres, incluso con el desarrollo de diversos arneses. Y el tubo traqueal se asociaba con morbilidad, hasta el punto de que parecí­a poco apto para la cirugí­a ambulatoria. Desarrolló un dispositivo que permití­a un manejo de las ví­a aérea menos estresante para el paciente que la intubación traqueal, y era, sin embargo, tan seguro como el uso de una mascarilla facial. Además, serví­a en aquellos casos en los que la ventilación con mascarilla facial fuera difí­cil, dando además a los anestesistas una alternativa segura a una intubación difí­cil, sobre todo en situaciones de emergencia.
(courtesy of the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland and Intavent Direct).
Portrait of Archie Brain, painted in 2.011 by Mark Roscoe, for his lifelong contribution to clinical anaesthesia.
Martí­nez Hurtado E. *, Mariscal Flores M. **

Original: van Zundert TC, Brimacombe JR, Ferson DZ, Bacon DR, Wilkinson DJ. Archie Brain: celebrating 30 years of development in laryngeal mask airways. Anaesthesia. 2012 Dec;67(12):1375-85. doi: 10.1111/anae.12003.x.  (PubMed) (pdf)

Breve biografí­a

Sir Henry Norman Brain (1.907-2.002), el padre de Archie Brain, trabajó en la Oficina de Relaciones Exteriores Británico. Brillante músico (piano) y lingí¼ista (japonés, italiano, francés y español), pasó 13 años en Japón, primero como intérprete y después como cónsul británico en Kobe. Archie Ian Jeremy Brain nació en Kobe, Japón, el 2 de julio de 1.942. Tras ser evacuados de Japón en Agosto 1.942, y después de la Segunda Guerra Mundial, Sir Henry Brain fue ascendido a embajador británico en Kampuchea/Camboya (1.957) y luego a Uruguay (1.961). Quentin Brain, el hermano de Archie, padecí­a distrofia muscular y deterioro intelectual, y contrajo poliomielitis en Singapur a finales de 1.940, cuando su padre estaba trabajando para Lord Mountbatten (I conde de Birmania), muriendo en 1.962.

Aunque desde niño Archie Brain se ganó una reputación como atleta y poeta con poca o ninguna capacidad cientí­fica, acabó descubriendo que la fí­sica era interesante y, después de aprender sobre los campos electromagnéticos, diseñó un motor eléctrico.

Aunque él habrí­a preferido estudiar ciencias, sus maestros le disuadieron y Archie Brain ganó una beca para estudiar idiomas modernos (francés y español) en el Worcester College de Oxford. Al igual que su padre, que tení­a un don natural para los idiomas, encontró el plan de estudios sencillo.

Su padre querí­a que entrase en el servicio diplomático después de terminar sus estudios, pero Archie decidió lo contrario y después de completar un “curso acelerado” en ciencias básicas entró en el Hospital Radcliffe en Oxford para iniciar sus estudios preclí­nicos, continuando con la parte clí­nica de su formación en el Hospital St Bartholomew“™s de Londres, graduándose en 1.970. Comenzó su carrera anestesia en el Hospital Royal East Sussex en noviembre de 1.971, obteniendo el Diploma en Anestesiologí­a en 6 meses.

Nacimiento de la primera Mascarilla Larí­ngea

En 1.981, mientras trabajaba como profesor de Anestesiologí­a en el Royal London Hospital con el profesor J. Payne, Brain comenzó a estudiar con mayor profundidad la anatomí­a y la fisiologí­a de la ví­a aérea superior. Hasta ese momento, el manejo de la ví­a respiratoria del paciente anestesiado se limitaba a 2 técnicas básicas: primero, la colocación de un tubo traqueal nasal u oral, y segundo, al uso de una mascarilla, ya fuera oral o nasofarí­ngea. Esta última técnica requerí­a la asistencia continua de la ví­a aérea y, aunque se han descrito una amplia variedad de arneses para tratar de producir un sistema de “manos libres“, en la mayorí­a de los pacientes el anestesista tení­a que mantener sujeta la máscara.

figura 1 - manguito mascarilla goldman - LMA
Figura 1.- Manguito de mascarilla Goldman

Brain, que ya habí­a solicitado por aquel entonces 6 patentes de diversos dispositivos, y sin ningún tipo de formación especí­fica en este campo, adoptó el enfoque de un ingeniero para el problema. Pensó que si el árbol respiratorio se ve como un tubo que termina en la glotis, y puesto que el objetivo era hacer una conexión entre este tubo y un tubo artificial para suministrar gas a baja presión para ventilar, el enfoque más lógico serí­a formar una unión de extremo a extremo directa entre los 2 tubos.

Parte del trabajo de Brain era administrar anestesia odontológica para pacientes ambulatorios. El método de elección para extracciones dentales simples era la administración de un anestésico volátil a través de una mascarilla nasal dental Goldman unida a un sistema Magill. La máscara de Goldman tení­a un manguito de caucho vulcanizado desmontable que formaba una elipse y tení­a una brida para la fijación al componente rí­gido de la máscara (figura 1). Brain comenzó a experimentar con la máscara de Goldman en modelos anatómicos, diseñando prototipos que permití­an la autoinserción atraumática, y obteniendo modelos cada vez más precisos mediante moldes procedentes de cadáveres frescos. Lo que le asombró fue la similitud de tamaño y forma generales del manguito de la máscara dental nasal de Goldman y el espacio disponible en la faringe.

Este espacio alrededor y por detrás de la glotis tení­a forma navicular, con el arco más estrecho hacia caudal y una superficie posterior que recubrí­a los órganos anteriores de las vértebras cervicales lo suficientemente firme como para ejercer presión hacia delante en contra de la entrada de la laringe cuando el dispositivo se inflaba. Brain vio que si los laterales del manguito de la máscara de Goldman se estiraban y se soldaban juntas en la lí­nea media se creaba una forma nueva que se parecí­a a la de un bote de goma inflada, con los laterales del maguito formando el suelo (figura 2).

Figura 2.- Evolución de manguitos de mascarilla Goldman.

Es más, haciendo esto se conseguí­a una mayor similitud a los moldes, y el manguito de la máscara de Goldman modificado encajaba mejor en las muestras procedentes de cadáveres. Era evidente que las formas se adaptaban bien, con los lados de la conexión del manguito en los huecos de la fosa piriforme y el extremo distal adaptándose a la forma cónica de la hipofaringe posterior en la glotis. Fue en esta época cuando Archie Brain acuñó el término “Mascarilla Larí­ngea“ (Laryngeal Mask Airways, LMA).

Un paso importante para producir los primeros prototipos de LMA fue la incorporación de un tubo de plástico cortado en diagonal en el suelo de la máscara, de tal manera que el tubo surgí­a por detrás del extremo más ancho de la mascarilla (figura 3). Para lograr esto se utilizaba un tubo de plástico de 10 mm. con el extremo del manguito eliminado y colocado de tal manera que su curvatura seguí­a la forma de la lengua, y todo el conjunto se uní­a con pegamento acrí­lico.

Figura 3.- Prototipos LMA.

El problema era que el puerto de inflado del manguito tení­a que estar en el extremo proximal del prototipo, pero por desgracia se encontraba en el extremo más estrecho que mejor se adaptaba a la anatomí­a distal de la ví­a aérea. Con un considerable esfuerzo, se modificó la forma natural del manguito de la máscara de Goldman, de modo que el extremo más estrecho del manguito se convirtió en el extremo proximal más ancho de la Máscara Larí­ngea Prototipo, y el extremo más ancho del manguito original se convirtió en el extremo más estrecho distal de la Máscara Larí­ngea Prototipo. De esta forma se logró acoplar al orificio de inflado un sistema de inflado del balón de un tubo, permitiendo que el dispositivo pudiera ser inflado o desinflado como si se tratara de un tubo traqueal.

El primer prototipo de LMA utilizado estaba hecho a mano por el propio Brain, al igual que todos los prototipos utilizados en pacientes hasta que se lanzó en 1.988 el dispositivo manufacturado final, y se usó en el verano de 1.981 en el Hospital William Harvey en Ashford. Después de esterilizarlo con clorhexidina lo insertó a ciegas bajo una anestesia profunda con halotano, comprobando entonces que la ventilación manual era posible. Esto evidenció que el dispositivo no sólo proporcionaba una ví­a aérea eficaz, sino que también formaba un cierre hermético efectivo con la entrada de la glotis. El anestesista estuvo tranquilo y el paciente no presentó dolor de garganta.

En gran medida alentado por esta primera experiencia, Brain preparó otros 3 prototipos para iniciar un estudio piloto.

La libertad clí­nica y la ética

Brain obtuvo la aprobación del comité ético para llevar a cabo el estudio piloto según se describe en el British Journal of Anestesia [1]. Sin embargo, la aprobación en esos dí­as no incluí­a ninguna restricción en cuanto al número de pacientes estudiados, por lo que el Brain se sentí­a capaz de continuar sus investigaciones hasta que obtuvo lo que él creyó que era un dispositivo adecuado, algo que en la práctica le llevó varios años. Algo que serí­a difí­cil de hacer en nuestros dí­as.

Por otra parte, el inventor de un dispositivo es sin duda el mayor “experto” en el mismo, y esto lleva consigo la responsabilidad de enseñar a los demás. Esta es la razón por la que la carrera de Archie Brain desde la invención de la LMA consistió principalmente en enseñar a otros cómo usar la nueva invención, además de 30 años de compromiso ininterrumpido con el desarrollo continuo de nuevas y mejores versiones.

El primer estudio

El estudio realizado por Brain en el Royal Hospital de Londres en 1.982 fue sencillo, un estudio descriptivo del uso de la LMA en 23 pacientes. Primero se estudiaron 16 pacientes mujeres anestesiadas y relajadas sometidas a laparoscopia ginecológica. La inserción y ventilación fue exitosa en todas las pacientes, con un tiempo medio de inserción de unos 10 segundos. Aunque se requirieron algunos ajustes menores en la posición, se logró un sello hermético con >20 cm. de H2O en todos los casos. El despertar de la anestesia se produjo sin incidencias, y sólo 3 pacientes se quejaron de dolor de garganta leve.

A continuación se estudiaron 6 pacientes programados para una anestesia manteniendo la respiración espontánea. Brain insertaba el dispositivo tras la administración de succinilcolina (cloruro de suxametonio) o después de profundizar la anestesia, de manera que el reflejo farí­ngeo estuviera abolido y la mandí­bula relajada, sin encontrar una diferencia evidente, lo que indicaba que la relajación muscular completa no era necesario para la inserción.

Por último, utilizó el dispositivo en un paciente sometido a una extracción dental compleja. La mascarilla no sólo ocupó la mayor parte del espacio farí­ngeo, además protegió la laringe de fragmentos de dientes, de sangre y de residuos. Esto planteó la posibilidad de que la LMA podrí­a ser útil para la cirugí­a de cabeza, cuello, oí­do, nariz y garganta.

Brain también señaló que 2 pacientes de estos estudios presentaban caracterí­sticas anatómicas que sugerí­an que la intubación podí­a haber presentado, al menos, una dificultad moderada, aunque inserción de la LMA fue fácil. ¿Podrí­a la LMA tener un papel en la Ví­a Aérea Difí­cil (VAD)?

Aunque el estudio clí­nico fue un esfuerzo en solitario de Brian, el Profesor Titular Dr. John Bushman le ayudó y dio valiosos consejos para la redacción del manuscrito [1].

Vuelta a la mesa de diseño

Sin embargo, el prototipo no lograba un sellado estable con presiones >20 cm. de H2O, en especial en pacientes masculinos. Para abordar el problema del sellado realizó un sencillo experimento con cadáveres en el Royal National Throat Nose and Ear Hospital de Londres. Hinchó el prototipo de LMA en un modelo anatómico empapado en tinta y luego aplicó la superficie impresa de la mascarilla sobre papel para formar un mapa del contorno. Esto reveló que los bordes del manguito no se ajustaban exactamente a los contornos de la laringe, en especial con la fosa piriforme. Además, comprobó que el problema de obstrucción de la ví­a aérea encontrado en algunos casos se debí­a a una de 2 posibilidades: malposición o que la epiglotis se plegase hacia abajo por culpa de la mascarilla.

Primer caso de Rescate de la Ví­a Aérea

En febrero de 1.983, después de que el prototipo de LMA se hubiera utilizado en cerca de 1.000 pacientes intervenidos de forma programada, se presentó un paciente con obesidad mórbida con obstrucción del intestino grueso para la cirugí­a. La intubación fue imposible a pesar de los esfuerzos combinados de 2 anestesistas experimentados durante 15 min. Aunque la ventilación con mascarilla facial resultó sencilla entre los intentos de intubación, a Brain se le ocurrió que con una LMA el estómago se llenarí­a menos de aire y habrí­a menos riesgo de regurgitación puesto que actuarí­a como un tapón en la parte superior del esófago. Así­ que, tras aspirar por la sonda nasogástrica colocada antes de la cirugí­a, se insertó una LMA con facilidad, y durante las 3 horas que duró la cirugí­a se ventiló al paciente sin incidencias. A pesar de este éxito, a Brain le preocupaba la posibilidad de aspiración.

Fugas y Obstrucción

En 1.983, el problema más acuciante era comprender la causa de la obstrucción de la ví­a aérea y las fugas. Cuando ocurrí­a esto Brain realizaba una laringoscopia para ver qué ocurrí­a. Esta tarea podrí­a haber sido más sencilla utilizando un fibroscopio, pero no disponí­a de ninguno. Pronto se hizo evidente que la epiglotis se plegaba hacia abajo arrastrada por el manguito, y esta era la causa de la obstrucción de la ví­a aérea.

La primera solución fue usar un estilete de aluminio cubierto de plástico convencional enhebrado a través del tubo con la punta en la zona distal de la máscara. Sin embargo, la experiencia en más de 200 pacientes mostró que, mientras que la inserción se hizo más fácil, la epiglotis se seguí­a plegando. Una segunda solución fue construir una herramienta introductora especial que facilitara la inserción y garantizara la correcta posición de la epiglotis elevándola automáticamente después de la retirada. La tercera solución fue soldar una barra a través de la abertura distal para prevenir que la epiglotis cayera y bloquease la ví­a aérea, algo que podí­a ocurrir incluso si la herramienta introductora habí­a logrado elevar la epiglotis.

A finales de 1.983 estaba claro que ya no podí­a hacer más progresos sobre el prototipo de Goldman. Llevaba 70 prototipos, y cada uno trataba de mejorar el rendimiento del anterior, usando a veces más de un diseño diferente al dí­a.

Con un fibroscopio recién adquirido comprobó que el extremo distal del manguito solí­a posarse en la hipofaringe, justo por debajo del nivel del cartí­lago cricoides, dejando la porción media de la mascarilla situada frente a la entrada de la laringe en la mayorí­a de los casos. Sin embargo, si la laringe era pequeña (distancia cricotiroidea 45 mm.), la entrada de la laringe quedaba enfrente del borde superior y se ocluí­a la mascarilla. El fibroscopio reveló también que el área de contacto entre la mascarilla y las estructuras anatómicas de la ví­a aérea variaba considerablemente según el tamaño del paciente, al igual que la posición relativa de la epiglotis.

Prototipos de Mascarilla Larí­ngea para Intubación (ILMA)

La combinación del primer caso de intubación fallida, la visión mediante fibroscopio y la incertidumbre sobre el sellado de la ví­a aérea (“extremo a extremo“), le llevó a pensar en la posibilidad de intubar a través de la LMA. Para ello construyó un prototipo que incorporaba un tubo de plástico de 14 mm. unido al manguito de la máscara de Goldman en lugar del tubo de plástico de 10 mm. que habí­a utilizado hasta entonces, lo que permití­a el paso a su través de un tubo traqueal de 9 mm.

En mayo de 1.983 un paciente con una Ví­a Aérea Difí­cil conocida se presentó para una cirugí­a electiva. Con el paciente anestesiado y respirando espontáneamente se insertó el prototipo y se logró la intubación a ciegas en el primer intento. Poco después, se utilizó el mismo prototipo para intubar con éxito a un paciente en posición lateral. En junio de 1.983 Brain lo usó en un paciente que iba a intervenirse de colecistectomí­a electiva con Ví­a Aérea Difí­cil conocida. La intubación fue exitosa y se logró en el primer intento a través del prototipo de intubación LMA (ILMA).

El primer prototipo Dunlop

Hasta este momento todos los prototipos se habí­an realizado utilizando el manguito de caucho vulcanizado negro que Brain habí­a modificado a partir de la mascarilla nasal dental original de Goldman, unida en la mayorí­a de los casos utilizando adhesivos acrí­licos a un tubo traqueal modificado de PVC.

Brain consideró la silicona como material de construcción en 1.984, pero no sabí­a ni cómo obtenerla ni cómo trabajarla. Buscó entonces la ayuda de la empresa de caucho Dunlop, que tení­a una planta de construcción de sellos silicona para las puertas de aviones y un pequeño departamento de dispositivos médicos. Los prototipos de los manguitos de silicona se hicieron con las especificaciones del Brain, para lo que se requirió la creación de un molde personalizado. En el proceso de creación de la comunicación del maguito de silicona Dunlop con el tubo vio que era fácil incorporar una barra central o doble en el lumen del manguito para prevenir que la epiglotis fuera arrastrada. Además de estas barras en la abertura de la máscara, el prototipo Dunlop de silicona tení­a otras 2 ventajas no anticipadas sobre el prototipo Goldman: una superficie muy lisa, y un manguito que podrí­a desinflarse creando una superficie elí­ptica finí­sima.

Por desgracia el manguito de silicona fabricado por Dunlop era inadecuado tal como se fabricaba, ya que eran incapaces de darle la forma adecuada y Brain tení­a que deformar la pieza moldeada usando una plantilla especial. Además, se necesitaba unir un tubo de silicona al manguito de silicona, ya que la silicona no se adherí­a fácilmente al plástico. El problema se resolvió con un tubo traqueal de silicona Bivona (Bivona Inc, Gary, IN, EE.UU.).

El primer prototipo de látex se probó en agosto de 1.986 y durante los siguientes 6 meses se crearon y probaron 60 diseños diferentes. Con cada diseño se probó una combinación diferente de caracterí­sticas, principalmente dirigidas a mejorar la máxima presión para el sellado contra la entrada de la laringe, proporcionar un medio para evitar la aspiración del contenido gástrico, y evitar la mala posición, el desplazamiento de la epiglotis y la obstrucción, y lograr una inserción atraumática sencilla.

Tras un gran número de prototipos encontró que las altas presiones de sellado a menudo provocaban molestias a los pacientes y eran más difí­ciles de insertar, e inevitablemente se asociaban con una alta incidencia de arrastre de la epiglotis.

A finales de 1.986 Brian estaba ya convencido de que no se podí­an conseguir altas presiones de sellado contra la laringe de manera segura. O bien el volumen del manguito y la presión causaban cianosis de la lengua, o al aumentar el área de contacto con la entrada de la glotis aumentaba la estimulación y dificultaban la inserción difí­cil.

Tras una reunión con el profesor Nunn en el Northwick Park Hospital, Londres abandonó la idea de las altas presiones de sellado, viendo que la mejor manera de avanzar era construir un anillo elí­ptico con un área de sección transversal casi constante, de modo que la expansión del manguito tras inflarlo fuera igual en todas las áreas. De esta forma, utilizando una forma elí­ptica muy parecida a la primera del prototipo Goldman, se lograba una inserción fácil, un sellado razonable y una excelente tolerancia por parte del paciente. Unos meses más tarde, Brain fue capaz de ofrecer a Nunn un pequeño número de prototipos de silicona idénticos con los que llevó a cabo el primer ensayo clí­nico independiente. La publicación de este ensayo en 1.989 fue fundamental para iniciar el uso clí­nico de la LMA Classic (Intavent Direct, Berkshire, Reino Unido) en el Reino Unido [2].

La fabricación comercial

La falta de interés comercial de las empresas británicas obligaron a Brain a buscar en el exterior para la fabricación de la LMA. Brain sabí­a de una fábrica de plásticos en las Seychelles, y a través del Alto Comisionado de las Seychelles en Londres contactó con el Ministro de Relaciones Exteriores, el Dr. Ferrari, un cirujano con el que ya habí­a trabajado Brain, que le sugirió que discutiera la propuesta con el dueño de la fábrica, el Sr. Robert Gaines Cooper. Se reunieron el 1 de marzo de 1.983, y junto a un socio británico de Cooper, Michael Panter, los tres formaron una sociedad de negocios: Panter se concentrarí­a en el desarrollo de los negocios en Gran Bretaña y Gaines Cooper el resto del mundo, mientras que Brain se concentrarí­a únicamente en el aspecto clí­nico.

Como el prototipo de silicona se habí­a creado de la fusión del manguito realizado por la británica Dunlop Rubber Company al tubo fabricado por la Bivona Company de EE.UU., ambas empresas eran candidatos obvios para la fabricación de la LMA. Sin embargo, la Dunlop Rubber Company pareció carecer de los recursos y entusiasmo para establecer una planta de fabricación completa, por lo que en 1.987 Brain y Gaines Cooper llegaron a un acuerdo con Bivona para la fabricación de la LMA Classic.

Brain recibió la primera caja de LMA Classics el 5 de diciembre de 1.987 y 2 dí­as más tarde utilizó la primera para ventilar a un paciente en decúbito lateral durante 2 horas sin problemas, con una recuperación excelente y sin dolor de garganta. Las experiencias posteriores con el nuevo modelo de LMA Classic superó todas las expectativas. Se produjeron 4 tamaños etiquetados, simplemente, tamaños 1 a 4, diseñados para reflejar la diferente anatomí­a de los lactantes y niños en comparación con la de los adultos.

Una compañí­a llamada Colgate distribuyó inicialmente la LMA Classic en Gran Bretaña, pero Intavent fue la que finalmente se hizo cargo de la distribución. El primer hospital que compró la LMA Classic fue el Royal East Sussex Hospital. Brain ofreció el Dr. Colin Alexander, Presidente del Departamento de Anestesia, la oportunidad de ser la primera persona en utilizar la LMA Classic. Alexander quedó tan impresionado, que junto con 3 colegas publicó una serie de 150 pacientes titulada“ Usa tu Cerebro” (“Use your Brain!“) [3]. Alexander también fue el primer médico a utilizar la LMA Flexible en 1.988.

El éxito clí­nico de la LMA en Gran Bretaña y los EE.UU.

La comunidad anestesica británica no tardó en darse cuenta de los beneficios potenciales de la LMA. Durante los 3 primeros años de su introducción la LMA se utilizó en al menos 2 millones de pacientes y estuvo disponible en casi todos los hospitales británicos. Casi cualquier anestesista podrí­a obtener una“ ví­a aérea de manos libres“ sin obstáculos en pocos segundos sin necesidad de equipo adicional.

Historias de vidas salvadas tras el rescate de la ví­a aérea se extendieron rápidamente por toda la comunidad anestésica, evidenciando la importancia de la LMA de la Ví­a Aérea Difí­cil. En las unidades de cirugí­a ambulatoria la LMA también resultó particularmente útil. La reintroducción del propofol casi al mismo tiempo como agente de inducción rápida y profunda llevó asociado menos complicaciones durante la inserción de la LMA.

Brain y un número creciente de colegas realizaron un gran esfuerzo en la formación y la educación. Sin embargo, la práctica clí­nica con la LMA fue con frecuencia“ subóptima“, dando lugar a una tasa de complicaciones mayor de lo deseado. Cuando se lanzó la LMA Classic habí­a sólo 5 artí­culos publicados. En 1.991 la base de pruebas se habí­a ampliado a 16 publicaciones independientes, pero pocos de ellos con potencia suficiente para mostrar la LMA era segura, mientras que los informes de problemas y/o complicaciones mayores comenzaban a inundar las redacciones de las revistas de la especialidad.

En 1.988 la introducción de nuevos elementos de equipamiento médico en EE.UU. la regulaba la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). El proceso de obtención de la aprobación duró casi 3 años, tiempo durante el cual la LMA Classic no se pudo vender. Sin embargo, esto no impidió que un flujo constante de LMA llegase a los EE.UU. a través de interacciones entre los profesionales anestesistas entre los 2 paí­ses. En agosto de 1.991 se aprobó al fin la LMA Classic para su uso como una alternativa a la máscara facial (MF), pero no como una alternativa al tubo traqueal (TET).

Hubo varios defensores de la LMA Classic en los EE.UU. especialmente importantes. El fallecido Andranik Ovassapian, Profesor de Anestesia en el Lakeside Medical Center, Chicago, y uno de los fundadores de la intubación con fibra óptica en los EE.UU., fue el primero en reconocer la utilidad de la LMA como una ví­a aérea y admitió abiertamente que tení­a claras ventajas sobre su propio dispositivo (Ovassapian airway). Jonathan Benumof, Profesor de Anestesia de la Universidad de California y en el San Diego Medical Center, fue en parte responsable de la inclusión de la LMA en la rama de emergencia no quirúrgica del algoritmo de ví­a aérea difí­cil ASA 1.993 [4]. Paul White, del Southwest Medical Center de la Universidad de Texas, promovió su uso en la cirugí­a ambulatoria [5], y Stephen Dierdorf, Profesor de Anestesia de la Universidad de Indiana de la Facultad de Medicina, también reconoció su potencial, especialmente para su uso en niños.

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LMA Flexible

LMAs Especializadas

LMA Flexible

En 1.990 aparecieron en Anaesthesia 2 artí­culos que describí­an como se habí­a doblado el tubo de la LMA. Brain habí­a sido consciente de la necesidad de una versión flexible de la LMA Classic (figura 4). El nuevo LMA Flexible se utilizó con éxito en 20 pacientes para la amigdalectomí­a o extracciones de molares, y los resultados se publicaron en Anaesthesia en 1.990.

Mascarilla Larí­ngea para Intubación (ILMA)

La LMA clásica se habí­a utilizado esporádicamente como un medio para la intubación a ciegas, pero su tubo era demasiado estrecho y largo para dar cabida a un tubo traqueal normal y la LMA era difí­cil de quitar después de la intubación.

Brain presentó un rediseño radical, un prototipo con un tubo corto, ancho, de acero inoxidable, que podí­a dar cabida a un tubo traqueal de tamaño normal, con un asa integrada que permití­a la manipulación del manguito dentro de la faringe. Se realizó un ensayo clí­nico en el Royal Berkshire Hospital en 1.995, y el rendimiento del nuevo dispositivo resultó decepcionante, con una tasa de éxito de intubación usando un tubo de PVC de sólo un 93%, necesitando múltiples intentos en el 28% de los casos.

Se realizó un nuevo rediseñó, apoyado en el análisis de 50 imágenes de Resonancia Magnética de faringes humanas normales. Los cambios finales en la ILMA incluyeron la sustitución de las barras de apertura de mascarilla con una sola barra de elevación de la epiglotis. Se encontró que el mejor tubo traqueal era uno con un borde de suave, lí­nea media y un bisel semiesférico, una conducto para el inflado del balón en el interior de la pared del tubo y un conector proximal desmontable [6]. La ILMA fue lanzada en 1.997 y, posteriormente, se creó una versión desechable de un solo uso.

LMA Desechable de un solo uso

La base de silicona de la LMA clásica tení­a sus desventajas. Era demasiado cara para aquellos sitios donde sólo se utilizaba de forma ocasional, como en los carros de reanimación, en ambulancias y en equipos médicos de combate. La LMA desechable, la LMA Unique, apareció en el mercado a finales de 1.997, y aunque en un primer momento no tuvo mucho éxito, 2 sucesos imprevistos hicieron que aumentasen sus ventas: la aparición de la enfermedad de priones, y el aumento del protagonismo de la LMA en las nuevas directrices internacionales de Reanimación.

LMA ProSeal

LMA Proseal
LMA Proseal

Un prototipo inicial aislaba la parte superior del esófago y su manguito aumentaba la estanqueidad contra la glotis, además de contar con un segundo tubo detrás del tubo de ví­a aérea. Conceptualmente, este diseño ser podrí­a haber considerado como una“ doble mascarilla“ que formaba 2 uniones de“ extremo a extremo“, uno sellado alrededor de la abertura en la entrada de la ví­a aérea, y la otra sellando alrededor de la apertura y entrada al tracto digestivo.

Una comparación en el mismo paciente de presiones de sellado entre este modelo y la LMA Classic llevado a cabo en 20 pacientes adultos mostró que la presión de fuga orofarí­ngea era significativamente mayor para este modelo e igualaba o excedí­a los 30 cm de H2O en todos los pacientes, proporcionando un aislamiento funcional de la ví­a aérea del tracto digestivo.

Este prototipo, de 1.995,  fue testado y modificado en Australia, Italia y España. Se comunicaron 3 casos de regurgitación sin aspiración, evidenciándose además que el diseño era válido también en ví­a aérea infantil.

Tras finalizar el desarrollo de la ILMA, Brain se concentró en la mejora del prototipo de 1.995, y la LMA Proseal se probó en Junio de 1.999.

LMA Supreme

En una continua mejora de su invención, Brain presentó una mascarilla que aunaba caracterí­sticas de la LMA Proseal (manguito de sellado de alta presión, acceso gástrico y protector de mordida para facilitar la ventilación, proteger la ví­a aérea y prevenir su obstrucción), de la ILMA (forma del tubo curvada y lengí¼eta para facilitar la introducción y la fijación), y de la la LMA Unique (un sólo uso,  prevención de transmisión de enfermedades).

Figura 1 - Caracterí­sticas generales LMA Supreme

¿Cómo fue acogida la LMA por la comunidad académica y cuál fue el impacto que tuvo este descubrimiento en el futuro de Archie Brian como anestesista?

Al principio no habí­a apenas dispositivos comerciales disponibles y, por lo tanto, apenas habí­a publicaciones en la literatura, por lo que pocos se enteraron de los descubrimientos de Brian. Sin embargo, pronto tuvo que dejar su puesto de consultor del NHS en Newham, Londres, a causa del creciente interés internacional en la LMA. Las charlas que dio por todo el mundo le alejaron de la vida anestesica dejar la anestesia en el Reino Unido.

En el año 2000 el gobierno británico decidió que la empresa conocida como LMA International SA debí­a tributar en el Reino Unido si Brian, como inventor del producto principal, continuaba residiendo en el Reino Unido, a pesar de que el no tení­a ningún papel oficial en la empresa y actuaba únicamente como asesor no oficial mientras seguí­a investigando nuevos tipos de LMA. La propiedad intelectual era de la empresa de acuerdo a un convenio firmado entre Brian y la empresa cuando esta se creó. Es más, Brian no tuvo un puesto oficial en el organigrama internacional de la empresa hasta que ésta salió a bolsa en 2.005, momento en el que se convirtió en consultor, puesto que mantuvo hasta su jubilación en 2.010. Aún así­, Brain se vio forzado a abandonar el Reino Unido en 2.000.

Aunque suele hablarse de él como de “socio” de los empresarios responsables del negocio en torno a la LMA, lo cierto es que Brain no tomó parte en el aspecto comercial, ya que desde un principio se estableció que su trabajo se limitarí­a estrictamente a la invención y la docencia. No era un miembro del consejo de la empresa ni tampoco asistí­a a las reuniones del mismo. Esto implicaba la desventaja de que que no tení­a control sobre la empresa de vendí­a sus inventos, y la ventaja de que le permití­a mantener su integridad clí­nica y la libertad, sin necesidad de hacer marketing comercial de sus invenciones. A modo de ejemplo, fue por esta razón que tuvo poca influencia sobre la decisión de crear una versión desechable, a la que se opuso.

Brian se retiró de la empresa en diciembre de 2.010 para dedicarse a otros intereses ajenos a la medicina.

Conclusiones

El Royal College of Anaesthetists“™ 4th National Audit project (NAP4) se centró en las principales complicaciones del manejo de la Ví­a Aérea, mostrando que, en un 56% de los 2,9 millones de procedimientos anestésicos generales que se dan en el Reino Unido cada año se utilizó algún tipo de dispositivo supraglótico. [26, 27]. Publicaciones recientes siguen destacando la importancia de mejorar la seguridad de la ví­a aérea, que fue la razón fundamental que impulsó a Brian al desarrollo de la LMA.

La LMA, una idea simple pero brillante, ha hecho que la vida del anestesista sea“ mucho más fácil“, y la vida de nuestros pacientes, lo que nos importa, mucho más segura. El futuro de la investigación en el manejo de la ví­a aérea deberá centrarse en el desarrollo de dispositivos que aseguren la ví­a aérea con riesgos de imposibilidad de manejo o contaminación lo más cercanos posibles al Cero.

Esta historia de la determinación de un hombre para hacer su invento tan seguro como fuera posible, poniéndolo a disposición de todos sus colegas de profesión, se llevó a cabo sin apoyo económico ni reconocimiento, pero con mayor libertad clí­nica que la actual. Aunque cumplió con todos los requisitos éticos de su época, serí­a interesante especular qué habrí­a pasado con la investigación bajo las estrictas condiciones de hoy en dí­a.

Bibliografí­a

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3.- Alexander CA, Leach AB, Thompson AR, Lister JB. Use your Brain! Anaesthesia 1988; 43: 893““4. (PubMed)

4.- Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway ““ a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597““602. (PubMed) (pdf)

5.- Smith I, White PF. Use of the laryngeal mask airway as an alternative to a face mask during outpatient arthroscopy. Anesthesiology 1992; 77: 850““5. (PubMed) (pdf)

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7.- Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society. Major complications of airway management in the United Kingdom. Report and Findings. March 2011. ISBN 978-1-9000936-03-3 Royal College of Anaesthetists. London. (web)

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* Martí­nez Hurtado E.
Residente de 4º año en  Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.  Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
** Mariscal Flores M.
Especialista en  Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, no existe conflicto de intereses y no aparecen datos de pacientes.
Las imágenes pertenecen al artí­culo original de libre ditribución (pdf) o a LMA International, y son de su propiedad. 
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