Curso Diploma Europeo

Efecto de la maniobra de tracción mandibular en el avance del tubo endotraqueal sobre el fibroscopio durante la intubación oral fibroscópica

La técnica de la intubación fibroasistida consta de dos pasos: la inserción del fibroscopio flexible hasta la tráquea y visualización de la carina, y el posterior avance del tubo endotraqueal (TET). El éxito del primero no garantiza necesariamente un fácil y correcto paso del TET. La tasa de fallo en el primer intento de paso del TET sobre un fibroscopio colocado correctamente en la tráquea puede alcanzar un 67%. Además, esta dificultad en el avance del TET puede ocasionar un daño larí­ngeo nada despreciable.
Efecto de la maniobra de tracción mandibular en el avance del tubo endotraqueal sobre el fibroscopio durante la intubación oral fibroscópica pDr. Miguel Castañeda Pascual
Complejo Hospitalario de Navarra

Artí­culo originl: Han SH, Oh AY, Jung CW, Park SJ, Kim JH, Nahm FS. The effect of the jaw-thrust manoeuvre on the ability to advance a tracheal tube over a bronchoscope during oral fibreoptic intubation. Anaesthesia 2013; 68:472-7. (PubMed)

Introducción

La técnica de la intubación fibroasistida consta de 2 pasos: la inserción del fibroscopio flexible (FOB) hasta la tráquea y visualización de la carina, y el posterior avance del tubo endotraqueal (TET). El éxito del primero no garantiza necesariamente un fácil y correcto paso del TET. La tasa de fallo en el primer intento de paso del TET sobre un fibroscopio colocado correctamente en la tráquea puede alcanzar un 67%. Además, esta dificultad en el avance del TET puede ocasionar un daño larí­ngeo nada despreciable.

La maniobra de tracción mandibular (MTM) eleva la base de la lengua y la epiglotis, alejándolas de la pared farí­ngea posterior, aumentando el espacio farí­ngeo y facilitando así­ el paso del fibroscopio flexible hasta la tráquea.

Es conocida la efectividad de esta maniobra durante la intubación fibroscópica oral, ya que facilita de visión de las cuerdas vocales y el paso del fibroscopio hasta la tráquea. Sin embargo, no está claro beneficio durante el paso del TET sobre el fibroscopio. Algunos casos publicados al respecto dudan de la efectividad de esta maniobra, sugiriendo un mayor éxito en el paso del TET tras cesar la tracción mandibular. Además, se ha postulado una mayor probabilidad de choque del TET con el aritenoides derecho, a pesar del beneficioso aumento de la cavidad farí­ngea logrado con la descrita maniobra. Por todo ello, el objetivo de este estudio es valorar si la MTM facilita o no el avance del TET hasta la tráquea.

Resumen

Se diseñó un estudio prospectivo randomizado para evaluar el efecto de la MTM sobre la capacidad de avance del TET durante la intubación oral fibroóptica. Tras situar el fibroscopio en la tráquea, se aplicaba de forma randomizada MTM (grupo jaw-thrust) o una maniobra simulada (grupo control) en una muestra de 82 pacientes.

Métodos

Pacientes adultos ASA 1-2 programados para cirugí­a electiva bajo anestesia general con intubación orotraqueal (IOT), fueron reclutados para ser incluidos en el estudio. Aquellos pacientes con algún proceso intracraneal previo, EPOC, IMC>35 Kg/m2, o historia de intubación dificultosa o predictores de probable VAD (Mallampati IV ó DTM<6 cm) fueron excluidos del mismo.

Todos los intubadores eran anestesiólogos expertos en intubación fibroscópica, y fueron“ cegados“ a la hora de realizar la intubación, ya que un paño colocado sobre la cara del paciente, les impedí­a ver el tipo de maniobra que se realizaba. Se usaron TET de 7,0 mm para mujeres y 7,5 mm para varones.

El fibroscopio utilizado presentaba un diámetro externo distal de 3,8 mm. La colocación del TET sobre el fibroscopio previa a la intubación se realizó siguiendo la orientación natural del TET: curva cóncava del TET orientada anteriormente y bisel dirigido hacia la izquierda del paciente. La introducción del fibroscopio fue facilitada, en todos los pacientes, por la MTM; mientras que, a la hora de deslizar el TET hacia la tráquea, un asistente realizaba MTM o no según al grupo al que perteneciera el paciente.

Si durante el avance del TET se encontraba una resistencia al primer intento, se retira el TET 3-4 cm y se giraba el TET 90º hacia la izquierda antes de realizar un nuevo intento de paso. Si volví­a a encontrarse un stop, se giraba el TET nuevamente 90º en la misma dirección. Si este tercer intento de paso del TET fallaba o el tiempo de intubación excedí­a los 30 segundos o la SpO2 descendí­a por debajo de 90%, el caso era calificado como“ difí­cil“, se abandonaba el“ cegado“ y se intubaba al paciente siguiendo las órdenes del operador.

Se recogieron los siguientes datos: tasa de intubación exitosa al primer intento, número total de intentos de avance del TET, tiempo de avance del TET (definido como el transcurrido desde que se confirma la visión del primer anillo traqueal hasta que el fibroscopio era retirado de la boca). Igualmente se valoró el daño en la mucosa (presencia de sangre en TET en la extubación) y el dolor de garganta/ronquera, mediante entrevista al paciente el dí­a posterior a la cirugí­a.

Resultados

Un total de 82 pacientes fueron incluidos en el estudio.

– El número de intentos de avance del TET fue menor y el tiempo empleado más corto en el grupo MTM respecto al grupo control (p<0,001).

– El grupo MTM tuvo una mayor tasa de éxito al primer intento de intubación (70,7% vs. 34,1%, p=0,002), y ningún paciente del grupo MTM necesitó más de tres intentos de intubación. Por el contrario, 6 de los pacientes del grupo control precisaron más de tres intentos de intubación.

– La incidencia de daño en la mucosa respiratoria, dolor de garganta y ronquera, fue mayor en el grupo control, aunque sin ser cifras estadí­sticamente significativas.

Discusión

Los datos obtenidos sugieren que la MTM facilita el avance del TET durante la intubación fibroscópica oral, disminuyendo el número de intentos y el tiempo requerido.

Se han enumerado diversos factores que influyen en la facilidad de paso del TET durante la intubación fibroóptica:

  • Abordaje: la dificultad en el avance del TET parece ser similar en la intubación fibroasistida oral y nasal.
  • Gap“ entre la pared externa del fibroscopio y pared interna del TET: ésta se reduce usando fibroscopios de mayor diámetro y/o TET más finos.
  • Bisel del TET: el TET de la LMA-Fastrach® ha mostrado menos dificultad de paso que los TET flexometálicos o los convencionales de polivinilo.

Los lugares más frecuentes donde el TET encuentra resistencia a su paso son: el aritenoides derecho (abordaje oral) y ariteoides derecho o la epiglotis (abordaje nasal).

Paradójicamente en otro trabajo, Asai et al, constataron una dificultad aumentada al paso del TET en el grupo de MTM, incluso observaron que se facilitaba el avance del TET al cesar la MTM.

La MTM libera la pared posterior de la faringe alejando la base de la lengua, además de proporcionar un ensanchamiento del espacio hipofarí­ngeo y aumento de calibre del introito larí­ngeo, facilitando el paso del TET e impidiendo su choque con el aritenoides derecho.

Comentario

Son muchos los trabajos que avalan la eficacia de la aplicación de la MTM en la intubación fibroscópica a la hora de conseguir visualizar la carina traqueal con el fibroscopio; no así­, la facilidad del paso del TET hasta su posición final intratraqueal.

Se trata de un estudio prospectivo randomizado que evalúa la efectividad de la MTM en el paso del TET durante la intubación oral fibroscópica.

El estudio presenta algunas limitaciones:

  • Las condiciones de intubación no fueron estandarizadas ya que no se midió el grado el grado de relajación muscular en los pacientes.
  • No valoran distintos tipos de TET o fibroscopios.
  • Hay otros factores implicados en la facilidad de paso del TET sobre el fibroscopio, y, en ciertas situaciones, es cierto que dejar de aplicar la MTM ayuda al avance del TET.
  • No se incluyen pacientes con predictores positivos de ví­a aérea difí­cil.

En resumen, mantener una tracción mandibular durante la intubación fibróptica oral parece facilitar, no sólo el paso del fibroscopio hasta la tráquea, si no también el avance del TET.

Además, mediante una correcta realización de la MTM, podemos omitir el empleo de una cánula oral especí­fica para la intubación con fiibroscopio.

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Dr. Miguel Castañeda Pascual
FEA. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación
Complejo Hospitalario de Navarra
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