¿Existe la sedación anestésica? Una infravaloración peligrosa

Autosedación
En nuestro medio es muy común oí­r a nuestros pacientes hablar de una simple sedación. Este concepto de sedación, ha quedado desvirtuado en nuestra actividad como anestesiólogos por diversas causas -incluso entre compañeros de profesión-, que utilizan de manera equivocada dicho termino.
Perel, A.“ Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia“. Eur J. Anaesthesiol 2011; 28:580-584.
Mellin-Olsen J., Staender S., Whitaker D.K., Smith A.F.“ The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology“. Eur J. Anaesthesiol 2010; 27:592-595.

En nuestro medio es muy común oí­r a nuestros pacientes hablar de una simple sedación. Este concepto de sedación ha quedado desvirtuado en nuestra actividad como anestesiólogos por diversas causas -incluso entre compañeros de profesión-, que utilizan de manera equivocada dicho termino.

Se ha creado una definición de sedación desvirtuada y sobrevalorada, apoyada a su vez, por las distintas entidades que gestionan la sanidad, tanto pública como privada. Esto ha originado una peligrosa infravaloración de dicha técnica anestésica con la consiguiente merma de recursos, tanto humanos, técnicos como económicos para su correcta realización. Todo ello ha afectado sensiblemente a la “seguridad para el paciente” que siempre debe imperar en estos procedimientos.

Esta banalización ha llevado incluso a la realización algunos procedimientos anestésicos por parte de personal no especializado en anestesiologí­a, hecho con el que la Sociedad Española de Anestesiologí­a no está conforme y que puede suponer un grave perjuicio legal a aquella persona o institución clí­nica que la practique sin la debida titulación en Anestesiologí­a. Las complicaciones derivadas del uso de hipnóticos cuya utilización está reservada, en España, para profesionales que tengan la adecuada titulación en anestesiologí­a o en medicina intensiva es un delito punible.

La llamada sedación se aplica para múltiples procedimientos y la compresión de dicho término lleva a un estado de confusión tal entre pacientes, médicos y gestores de salud que desde aquí­ apoyamos la afirmación tantas veces expresada por algún compañero.

Que la sedación profunda

la sedación inconsciente

la sedación superficial

la sedación basal, la sedación pediátrica…

NO EXISTEN

Para la Real Academia de la Lengua; sedar (del latí­n sedare) es apaciguar, calmar, sosegar… Son conceptos asimilables a la ansiolisis. Dicho termino se aplica a un procedimiento que busca calmar al paciente sin anular su consciencia. Desgraciadamente el uso de esta bella palabra ha quedado relegada como si el calmar y sosegar no formara parte de nuestro trabajo.

Es común aplicar el concepto de sedación a lo que propugna la ansiolisis pero mucho más frecuente es aplicar el concepto “sedación” a un termino que deberí­a referenciarse como anestesia general, siendo este un problema de seguridad cuando los conceptos no se aplican con exactitud.
Para la literatura médica, la sedación representa muchos conceptos. Todos sinónimos de la ansiolisis ya comentada. Para mi gusto está la que propugna la American Society of Anesthesiologist (ASA) que introduce el termino, sedación/analgesia y que es muy precisa.

Sedación-analgésica: “el estado de la consciencia que permite a los pacientes tolerar procedimientos poco placenteros mientras que se mantiene una adecuada función cardiopulmonar y la habilidad de responder de forma adecuada a ordenes verbales y/o a estí­mulos táctiles“.

En todas estas definiciones siempre se mantiene la premisa de una disminución de la consciencia pero sin perderla del todo y la capacidad de responder a estí­mulos verbales o fí­sicos.

Con la demanda de la sociedad de procedimientos terapéuticos o diagnósticos placenteros, asistimos al nacimiento de la mal llamada sedación profunda. Un concepto que refiere una ausencia de consciencia durante el procedimiento médico a pesar de recibir diferentes estí­mulos (especialmente los dolorosos). Se vende al público como una técnica sencilla, sin riesgos y que permite mejorar el confort de multitud de procedimientos y técnicas diagnósticas. Asistimos a una nueva forma de nominalizar la conocida anestesia general en ventilación espontánea, bajo un término no aceptado por la comunidad anestésica y que supone una disminución de los parámetros de seguridad que deberí­an asistir al paciente.

Tenemos, por tanto, unos conceptos que se mezclan y que no logran definir convenientemente a la sedación como un acto anestésico bien definido y por tanto valorable.

INCONSCIENCIA, INMOVILIDAD, ANALGESIA

Son las tres esferas que definen clásicamente una actuación anestésica general. Y las tres se superponen en nuestro quehacer diario. Unos conceptos que todo el mundo entiende y que sirven para poner de relieve la tremenda complejidad de procesos implicados en la mal llamada sedación.

¿Sedación inconsciente?
La perdida de la consciencia es la gran frontera para definir una actuación anestésica. La inconsciencia farmacológica implica muchos procesos y trae consigo una serie de reacciones o respuestas en nuestro organismo que alguien debe controlar, pues siempre pueden suponer un riesgo vital para nosotros. Estamos hablando de la depresión respiratoria, de la disminución del gasto cardiaco y de la paulatina perdida de reflejos protectores principalmente. Esto lleva a la afirmación que; una perdida de conciencia farmacológica siempre deberí­a ser realizada por alguien capacitado para atender a estas tres respuestas.

¿Y la analgesia?
Al contrario de lo que el profano en conceptos anestésicos entiende (incluidos nuestros colegas médicos no especialistas), la movilidad no implica“ despertar“ o consciencia. Son conceptos que se desarrollan en territorios distintos de nuestro organismo. El movimiento durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico cuando es provocado por un estí­mulo doloroso puede suceder aunque el paciente se encuentre con un grado de inconsciencia profundo. Los anestesiólogos, por tanto, desarrollamos la analgesia necesaria en cada proceso de una manera global, cuidando las implicaciones de los distintos fármacos en las tres esferas referidas anteriormente, pues sabemos que la ausencia de consciencia no implica ausencia de dolor y viceversa.

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Por tanto, hablar de una sedación pediátrica para minimizar la técnica anestésica, y así­, trasladar una menor sensación de peligro a los padres es incurrir en errores de concepto y un posible engaño a dichos progenitores.

En las llamadas técnicas quirúrgicas menores o en las pruebas diagnósticas indoloras, como una resonancia, que requiera una actuación anestésica, esta puede realizarse con o sin pérdida de consciencia. En el caso de los pacientes pediátricos, el sedar o calmar a un pequeño y ordenarle que no se mueva mientras realizamos dicha técnica se antoja una tarea ardua cuando no imposible. En estos supuestos, donde es necesario una inmovilidad, una desconexión del medio y a veces analgesia, es cuando estamos hablando de técnicas anestésicas generales, con variantes, pero anestesias generales al fin y al cabo.

De la misma manera, el grado de profundidad anestésica que se aplica en procedimientos como las colonoscopias o las endoscopias digestivas es la misma que se aplica a un legrado evacuador  o a una resección de pólipos en vejiga, por poner algunos ejemplos. Se alcanza el mismo grado de hipnosis, analgesia y control de la inmovilidad, pero la percepción de la técnica parece ser distinta.
Para llegar al manejo de estas “técnicas de anestesia general en espontanea”, en las que no es necesario aplicar una ventilación mecánica, el anestesiólogo debe controlar no sólo la farmacocinética de los distintos fármacos utilizados sino también controlar las posibles consecuencias deletéreas de su efecto. Una capacitación o adquisición de conocimientos que se consiguen con un aprendizaje tutelado tras varios años de estudio y práctica de la especialidad ví­a MIR.

No se puede entender el fin ni el resultado de diversos cursos de capacitación de tan sólo dos o tres dí­as de duración. Unos cursos que ofrecen una supuesta formación para desarrollar dicha “sedación profunda”. Algunos avalan incluso el uso de hipnóticos como el propofol, algo inexplicable cuando se tardan años en formar a un anestesiólogo/intensivista para tal fin .

Así­ lo entiende

La Sociedad Española de Anestesiologí­a
La Sociedad Europea de Anestesia
El Documento de Helsinki en su declaración sobre la seguridad del paciente en la anestesia

Propugnando en su momento el error de infravalorar dichas anestesias.

A.Gironés Muriel.

Twitter@Agironesm

Conflicto de intereses
El autor es miembro de la SEDAR ( Sociedad Española de Anestesiologí­a y Reanimación) y de la asociación profesional AACM (Asociación de Anestesiólogos de la Comunidad de Madrid) 

La explicación de la sedación consciente.

Escrito por

Médico especialista en anestesiologí­a Licenciado en Medicina y cirugí­a por la Universidad Alcalá de Henares. Apasionado por su trabajo y por lo que le rodea. Padre de familia y anestesiólogo a tiempo completo

7 Commentarios

  • EXCELENTE REFLEXION, SIEMPRE HE PENSADO LO MISMO, PERO VIEJOS CRITERIOS Y MUCHAS DE LAS VECES GENERADOS POR LOS CIRUJANOS HAN IDO MENOSPRECIANDO NUESTRO TRABAJO, ES MAS FACIL TENER UN PACIENTE INTUBADO QUE ESTAR ” SEDANDO ” ESTE PROCEDIMIENTO CREA MAS RIESGO EN NUESTRO PACIENTE…..POR SUPUESTO QUE TAMBIEN EL CONCEPTO NACE DEL PACIENTE MAL INFORMADO Y MUCHAS VECES TAMBIEN DE NOSOTROS LOS ANESTESIOLOGOS QUE NOS DEJAMOS IMPONER ESTE MAL USADO TERMINO……

  • La SEDAR y otras sociedades profesionales pueden decir que no están de acuerdo, pero hacen poco al respecto, y además hay anestesiólogos que colaboran en los “simulacros” de cursos de capacitación de sedación para no anestesiólogos, así­ la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, hace un “simulacro” de curso de capacitación, que dura dos dí­as, e incluye 4 horas dedicadas a la RCP.
    El uso del propofol por no anestesiólogos es un uso fuera de ficha técnica, y este uso esta contemplado como excepcional y reglamentado en un BOE (ver más abajo), pero ni el Ministerio de Sanidad a través de su sistema de farmacovigilancia, ni la SEDAR, ni los gerentes, ni los Servicios de Farmacia de los diferentes hospitales toman cartas en el asunto.
    Los datos:
    La ficha técnica del propofol limita de forma especí­fica su uso solo por médicos anestesiólogos e intensivistas, y el uso de fármacos fuera de ficha técnica esta regulado por el Real Decreto 1015/2009 del 19 de junio de 2009 (BOE 20 julio 2009), estableciendo que debe ser de forma excepcional, ante la falta de alternativas y de forma justificada y con información precisa al paciente. Es evidente que no se cumple estas condiciones en su uso por los endoscopistas y mucho menos por las enfermeras, bajo el “control” de los endoscopistas.

  • YO CREO QUE EN PRINCIPIO QUIEN DEBE PONER MAYOR ENFASIS EN ESTE TEMA ES EL PROPIO ANESTESIOLOGO. DEBEMOS CUMPLIR CON CON NUESTRO TRABAJO, Y PARTE DEL TRABAJO ES ENSENIAR, NO SOLO DAR PROCEDIMIENTOS, SI NO HACERLES SABER QUE NUESTRO TRABAJO ES IMPORTANTE Y PROPIO DE UN ANESTESIOLOGO.
    CUANDO CONCIBAMOS A LA ENESTESIOLOGIA COMO UNA DE LAS ESPECIALIDADES MAS IMPORTANTES, ENTONCES DEFENDEREMOS LA MISMA Y NUESTRO TRABAJO.

  • Me llamo la atención ver este ví­deo que realice hace un par de años en un una página tan concurrida como la vuestra , muchas gracias por tomarlo como ejemplo.
    Tal como expreso en el ví­deo la mejor forma y la más seguro de una sedación es la realizada por un médico anestesiologo .
    Dicho esto, desde hace unos años he sido muy crí­tico de manera pública y expresa con los procedimientos anestesicos realizados sin la debida formación ni las debidas normas de seguridad para ello . Se han apoyado por distintas sociedades procedimientos anestesicos realizados por médicos no especialistas e incluso por personal no médico ; como es el caso de los odontologos quienes vienen impulsados por una empresa de gases médicos realizando sediciones con gas , y dando las sociedades odontologicas españolas el visto bueno de tales procedimientos tras realizar un curso de 20-30 horas.
    Cosas tan curiosas , que en la legislación y los responsables de la acreditación por parte de la administración publica de centros odontologicos se les exiga tener un maletí­n para reanimación básica ;pero que no se les pida que exista alguien que tenga nociones básicas de reanimación . Igual que en muchos procesos que se toman como triviales como endoscopias bajo procedimentos anestesicos en las que se aplican por personal no preparada para ello ni con las debidas normas de seguridad.

  • Estimados colegas…. Asombrado¡¡¡ ese es mi comentario. En mi paí­s Ecuador ha sido una lucha constante pero hemos logrado que el respeto por la especialidad se mantenga pero no mejore. Aún nos falta caminar para evitar la falta de conciencia a este aspecto. La pregunta cabe señalar… Es una formación de tres o cuatro dí­as suficiente para cubrir un conocimiento formativo de tres años de residencia (o más en algunas universidades) para solventar un procedimiento de tal magnitud? La respuesta es sencilla NO NO Y MIL VECES NO¡,,,
    Para individuos formados en la especialidad es difí­cil definir a veces los términos en cuestión, pero para los comunes y los neófitos es muy fácil, tan fácil como dejar que ellos mismos procedan a realizar procedimientos sin un entrenamiento adecuado. Debo ser sincero y quizá coincidir con ustedes de que los procedimientos de sedación tienen un mayor riesgo anestésico, en particular en los pacientes en los extremos de la edad, si no se tienen los conocimientos y las armas necesarias para resolver inconvenientes de cualquier í­ndole.

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