Manejo postoperatorio de la hepatectomí­a mayor

Introducción

La resección hepática se ha convertido en el pilar del tratamiento de las neoplasias malignas. Los resultados después de la resección han mejorado significativamente con los avances de las técnicas quirúrgicas, anestésicas y cuidados perioperatorios.

El hí­gado se compone de 2 lóbulos anatómicos de diferente tamaño, derecho e izquierdo, separados por la cisura hepática mayor. Cada lóbulo está formado por segmentos que constituyen unidades independientes en cuanto a vascularización y a drenaje biliar. El lóbulo derecho integra del IV al VIII segmento. Y el izquierdo del I a III segmento.

El hí­gado recibe sangre arterial y venosa. La arteria hepática provee un 30% del flujo sanguí­neo hepático. El resto proviene de la porta. Los vasos hepáticos, la ví­a biliar y los nervios del sistema autónomo forman el pedí­culo hepático. Según la nomenclatura internacional, una hepatectomí­a mayor es cualquier resección de al menos 3 segmentos.

Figura 1.- Segmentación hepática.

• La hepatectomí­a derecha consiste en la resección de los segmentos: V, VI, VII y VIII. La hepatectomí­a izquierda en la resección de los segmentos: I, II, III y IV.
• La lobectomí­a derecha es una hepatectomí­a derecha asociada a la resección del segmento IV. La lobectomí­a izquierda consiste en la resección de los segmentos I, II, y III.
• La hepatectomí­a central consiste en la resección de los segmentos I, IV, V, y VIII, contiguos a la vena cava inferior (VCI).

Los principales riesgos intraoperatorios en la hepatectomí­a mayor son la hemorragia, la embolia gaseosa y las consecuencias de la reperfusión hepática.

Para reducir las perdidas hemáticas intraoperatorias es frecuente el pinzamiento pedicular o maniobra de Pringle, esta técnica consiste en pinzar la arteria hepática, la vena porta y el conducto biliar. Este pinzamiento produce isquemia del hí­gado. El tiempo de isquemia tolerable es del orden de 120 minutos para un hí­gado sano. En el caso de los pacientes cirróticos serí­a de 60-90 min.

Se puede resecar hasta el 75% de un hí­gado sano sin provocar insuficiencia hepática aguda postoperatoria. La masa hepática se regenera en aproximadamente 6 semanas. Si es necesaria una resección mayor del 75%, estarí­a indicada la embolización del territorio a resecar 1 mes antes de la cirugí­a, con la finalidad de hipertrofiar el parénquima restante. Esta opción no es válida en un hí­gado cirrótico por poseer una capacidad de hipertrofia lenta.

La mortalidad perioperatoria actual se encuentra entorno al 1%, con un 32% de morbilidad si la resección es de un segmento o menos, y aumenta a un 75% de morbilidad y 7.8% de mortalidad en pacientes con resección de más de seis segmentos.

La edad influye poco, y la mortalidad no aumenta en los pacientes mayores de 70 años. La mortalidad si dependerá de la magnitud de la resección hepática. Se han identificado 5 factores de riesgo independientes: la colangitis, la creatinina mayor de 1,3 mg./dl., la bilirrubinemia mayor de 6 mg./dl., la resección de la vena cava, y las pérdidas sanguí­neas superiores a 3 litros. Las resecciones hiliares tienen una morbilidad del 65% y una mortalidad del 15%.

Las complicaciones más frecuentes en el periodo postoperatorio inmediato son la hemorragia, la coagulopatí­a, la infección, las fí­stulas biliares, la ascitis y el fallo hepático postquirúrgico.

Hepatectomí­a en paciente cirrótico

La cirrosis es un factor importante de morbilidad porque repercute sobre numerosas funciones, y la mortalidad tras una hepatectomí­a sobre hí­gado cirrótico puede llegar hasta el 20% en algunas series.

Diferentes grupos de expertos contraindican las resecciones hepáticas mayores en pacientes Child C, y las desaconsejan en los grados A y B. La resección en el paciente cirrótico debe ser más limitada que el 75% del paciente con hí­gado sano. Muchos autores recomiendan el aclaramiento del verde de indocianina para evaluar la reserva funcional hepática en pacientes de este tipo (< del 10% a los 15 min. serí­a un valor normal). En este grupo de pacientes las complicaciones postoperatorias presentan una incidencia del 25-75%.

Una correcta evaluación preoperatoria del riesgo de fallo hepático postoperatorio es necesaria para determinar el procedimiento quirúrgico adecuado. Una reserva funcional hepática insuficiente en el parénquima remanente llevarí­a al fallo de regeneración de la función hepática.

La clasificación de Child-Turcotte-Pugh es una forma simple de evaluar la función hepática (Tabla 1), aunque algunos estudios consideran que esta clasificación está limitada en la práctica clí­nica. Recientemente se están utilizando métodos de imagen para evaluar el volumen de remanente hepático, como la tomografí­a axial computarizada, la ecografí­a o la resonancia magnética nuclear. Con estas técnicas se ha demostrado que el volumen hepático está relacionado con la reserva funcional hepática. A través de las pruebas de imagen también se puede establecer una clasificación en diferentes grados de los pacientes con hí­gados cirróticos. Y, a su vez, estos grados tendrán correlación pronóstica.

Tabla 1.- Clasificación Child-pugh. El í­ndice de mortalidad es menor de 10% para Child A, de 20-30% para Child B, y de 50-60% para Child C.

Existe otra escala de valoración del paciente cirrótico, la escala MELD (Model for End Stage liver Disease), que evalúa las variables de bilirrubina, creatinina e INR (MELD Score = 9,6 Ln(Creat)+3,8 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,4 ). Estarí­an recomendados los procedimientos quirúrgicos en pacientes con valores de MELD inferiores a 10, se deberí­a tener precaución y una indicación quirúrgica estricta en pacientes con valores entre 10-15, y estarí­a contraindicada cualquier intervención con valores superiores a 15. No obstante en resección hepática la presencia de hipertensión portal serí­a un predictor de peor pronóstico que la escala Child-Pugh.

De acuerdo con Pisani et al. el APACHE III fue superior al Child-Pugh en evaluar el pronóstico de supervivencia en pacientes cirróticos sometidos a hepatectomí­a.

Teh et al. en un estudio que enfrenta valoración de MELD en pacientes cirróticos y no cirróticos concluye que esta escala fracasa en la predicción postoperatoria de las complicaciones en pacientes no cirróticos, pero supone un factor predictivo en cirróticos sometidos a hepatectomí­a.

Volumetrí­a hepática

Vauthey et al. (2000) realizan volumetrí­a hepática con TAC y objetivan complicaciones postoperatorias muy serias cuando el remanente hepático es menor del 25% del volumen inicial.

Para realizar una adecuada valoración no solo se debe tener en cuenta el volumen a resecar, sino también la naturaleza de la causa de resección así­ como la severidad y el tipo de intervención a llevar a cabo. La reserva funcional hepática está relacionada con la cantidad y la calidad celular del hí­gado remanente. No hay consenso sobre el remanente hepático necesario para evitar el fallo hepático. Hay casos descritos de mí­nimas resecciones hepáticas que conllevaron a un fallo hepático fulminante postoperatorio. De acuerdo con los estudios, el mí­nimo remanente adecuado para la resección hepática por metástasis de cáncer colorectal es de 25-30%. Aunque debemos recordar que pacientes que han recibido quimioterapia probablemente sólo toleren resecciones menores.

Algunos estudios recomiendan la combinación de la volumetrí­a por TAC con el aclaramiento de verde de indocianina para una valoración exhaustiva de la reserva funcional hepática. El lí­mite para hepatectomí­a mayor en pacientes cirróticos serí­a una retención de menos del 15% de indocianina tras 15 minutos, y ante esta situación se podrí­a resecar hasta un 60% del parénquima hepático.

No solo los pacientes cirróticos deberí­an someterse al aclaramiento de indocianina, sino también aquellos sometidos a quimioterapia e hí­gados esteatósicos.

El estudio del parénquima residual postoperatorio debe ser más exhaustivo en el caso de que el paciente presente cirrosis. La ausencia de hipertensión portal y valores normales de bilirrubina suponen los mejores predictivos de buen pronóstico postoperatorio con una supervivencia del 70% a los 5 años. En cambio, alteraciones en los niveles de bilirrubina e hipertensión portal reducen al 30% la supervivencia posthepatectomí­a de acuerdo con los criterios de Child-Pugh.

Manejo de lí­quidos y nutrición

El postoperatorio se caracteriza por un desequilibrio en el balance hidroelectrolí­tico, por lo que se recomienda el uso de coloides para restaurar el volumen intravascular. Es frecuente la ascitis postoperatoria, sobretodo en pacientes cirróticos, por lo que es necesaria una restricción de sodio así­ como un uso juicioso de los diuréticos. Se deben evitar las soluciones con lactato dado que el hí­gado insuficiente produce este en vez de metabolizarlo. Un control del lactato postoperatorio puede hacernos intuir la buena reserva funcional del hí­gado intervenido.

El periodo posterior a la resección se caracteriza por un estado catabólico, el soporte nutricional en este periodo es crí­tico para asegurar una regeneración hepática adecuada. Los pacientes con un estado nutricional adecuado preoperatorio no necesitan ninguna intervención especial, salvo iniciar tolerancia oral tan pronto sea posible. En el caso de presentar un cuadro de desnutrición preoperatoria o cirrosis podrí­an beneficiarse del uso de nutrición enteral.

Richter et al. estudian el uso de nutrición enteral frente a la parenteral, y encuentran que con la primera se reduce el riesgo de infección de la herida así­ como las complicaciones relacionadas con el catéter. En un trabajo, Hotta, et al. encuentran que el uso rutinario de nutrición parenteral no tuvo efecto sobre los resultados postoperatorios.

La hiperglucemia inducida por el estrés quirúrgico causa disfunción del metabolismo hepático y de la función inmune. El control de la glucemia con terapia intensiva de insulina reduce morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Debido al riesgo de hipoglucemia, serí­a recomendable mantener niveles entre 140-180 mg./dl.

La hipofosfatemia es frecuente después de la resección hepática mayor. Se cree que es debida al aumento de consumo de fosfatos por el hí­gado en regeneración. La hipofosfatemia supone un riesgo para los pacientes (disfunción hematológica, arritmias, resistencia a la insulina, etc.), por lo que se aconseja su reposición según analí­tica en el postoperatorio inmediato.

Coagulopatí­a

El pico de coagulopatí­a de estos pacientes se presenta entre el 2º y el 5º dí­a. Aunque en la actualidad no existe consenso en cuanto a la transfusión de plasma fresco congelado (PFC). La prolongación del INR suele ser autolimitada y no precisar la transfusión de PFC en pacientes no cirróticos. En algunos centros se trata de corregir cualquier alteración de la coagulación por mí­nima que sea, mientras que en otros sólo se interviene si el INR es mayor de 2.

Por otra parte, podrí­a estar recomendada la administración de vitamina K y un control más exhaustivo de la coagulopatí­a en pacientes cirróticos.

Tratamiento del dolor

Aunque estos pacientes puedan beneficiarse de la analgesia epidural, en resecciones amplias la colocación del catéter a este nivel puede dar más problemas que ventajas debido a la coagulopatí­a y la posible inestabilidad hemodinámica que pueden presentar, pudiendo obtener un control analgésico optimo por ví­a endovenosa.

Sobre el uso del catéter paravertebral para el manejo del dolor en la resección hepática hay pocos estudios realizados. A su vez deberí­an evitarse los AINE´s por aumentar el riesgo de sangrado y de la insuficiencia renal, pudiendo predisponer al sí­ndrome hepato-renal en pacientes cirróticos. Por otra parte, conviene recordar que las dosis máximas de paracetamol recomendadas en paciente con insuficiencia hepática es de 2 g./24 horas.

Infección postoperatoria

La infección después de la resección hepática es un factor importante que contribuye a la morbi-mortalidad postoperatorias, siendo la causa de un 40% de la muertes tras esta intervención quirúrgica.

Los factores de riesgo son la obesidad, el drenaje biliar preoperatorio, la extensión de la resección hepática, el sangrado intraoperatorio y la fuga biliar postoperatoria.

Reducir los tiempos quirúrgicos, una técnica meticulosa con el mí­nimo sangrado, y un buen manejo de la ví­a biliar minimizarí­an las complicaciones infecciosas. La movilización precoz del paciente y un manejo adecuado de los catéteres venosos debe realizarse de rutina. El reconocimiento precoz de la infección y manejo con antibioterápia de amplio espectro es imprescindible para disminuir la mortalidad infecciosa.

Jarnagin et al. estudiando complicaciones tras hepatectomí­a demostraron que en la mayorí­a de las infecciones el foco era la ví­a biliar, seguido del respiratorio. La colección perihepática fue la complicación infecciosa más frecuente.

En 207 hepatectomí­as Garwood et al. tuvieron una incidencias de infección del 3,3% con una mortalidad entre los pacientes que presentaban esta complicación del 33%. El único test de laboratorio relacionado con la infección postoperatoria fue la albumina, y los factores de riesgo fueron la extensión de la resección así­ como la duración del procedimiento. Un tiempo quirúrgico mayor de 6 horas se asoció con una incidencia aumentada de infección. Las bacterias más prevalentes en la resección hepática son los bacilos gram negativos entéricos y los cocos gram positivos, Enterobacter sp. y Enterococcus sp. El germen más frecuentemente encontrado entre los pacientes que fallecieron fue el Staphylococcus sp meticilin resistente.

En estudios de necropsias también han sido encontradas infecciones por hongos como Cándida albicans.

En caso de infección y precisar antibioterapia empí­rica, deberí­amos asociar un carbapenem a vancomicina o linezolid y a un antifúngico tipo azol o una equinocandina dependiendo de la situación clí­nica del paciente. En el caso de colecciones perihepáticas puede ser necesario el drenaje por medio de radiologí­a intervencionista.

Tromboprofilaxis

La prevalencia del tromboembolismo venoso postoperatorio, incluyendo trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP), en pacientes de cirugí­a general es del 15-40%, estando asociado a un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria. Clásicamente se evitaba el uso de agentes farmacológicos para la prevención de la TVP en hepatectomí­as, pero hoy se sabe que estos pacientes presentan un estado de hipercoagulabilidad debido a la disminución de producción de factores anticoagulantes por el hí­gado remanente, la limitada movilidad postoperatoria, los reactantes de fase aguda, neoplasia asociada, etc.

Por lo que se recomienda asociar medidas farmacológicas y no farmacológicas. En una revisión retrospectiva de 415 pacientes sometidos a hepatectomí­a mayor, la tromboprofilaxis farmacológica redujo la tasa de TEV, pero no aumentó la tasa de transfusión. Algunas guí­as recomiendan iniciarla el mismo dí­a de la cirugí­a.

Sangrado postquirúrgico

El empleo de nuevas técnicas quirúrgicas ha disminuido la incidencia de pérdidas de sangre tanto intra como postoperatoriamente. Un control analí­tico exhaustivo y la corrección de la coagulopatí­a puede minimizar la complicación hemorrágica en las primeras horas.

La intervención puede conllevar pérdida masiva de sangre intraoperatoria, que asociada a la hipotermia y a la producción disminuida de factores de la coagulación por un hí­gado temporalmente insuficiente, puede favorecer el sangrado en las primeras horas postoperatorias.

Fí­stula biliar

La fí­stula biliar es la complicación especí­fica más frecuente de las resecciones hepáticas. Tienen una incidencia de entre un 4,8 a un 7,6%.

Existen varios tipos en función de su relación con la ví­a biliar principal, algunas precisarán reparación quirúrgica, otras cerrarán de forma espontánea y otras se complicarán generando un aumento de la morbimortalidad. Su prevención es fundamental, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo en su desarrollo como son los que presentan hí­gados cirróticos o aquellos con resecciones hepáticas amplias que comprometen a segmentos centrales.

Ascitis

Es frecuente la producción de ascitis en el postoperatorio inmediato de la resección hepática. Un aumento de la presión portal, el hiperaldosteronismo secundario y la hipoproteinemia en este periodo pueden hacer que se presente ascitis incluso en pacientes con función hepática preoperatoria í­ntegra. La administración de albúmina, la restricción de sodio y el uso de diuréticos son necesarios para su adecuado manejo. A veces es necesaria la realización de paracentesis evacuadoras para controlar la ascitis a tensión.

Fallo hepático

Una buena valoración preoperatoria puede minimizar el riesgo de fallo hepático postoperatorio. Si bien la funcionalidad del remanente hepático va a depender de la cantidad de hí­gado residual, también dependerá de su calidad. Previamente habí­amos definido los márgenes de seguridad para hí­gados cirróticos y no cirróticos, así­ como para aquellos que sin serlo habí­an sufrido algún tipo de agresión (Quimioterápia).

Existen otros factores durante la cirugí­a que influirán en la viabilidad del remanente hepático. La hipotensión, la anemia o las maniobras de Pringle pueden producir isquemia del hí­gado residual y desencadenar un fallo hepático. Este se objetivará por una coagulopatí­a con aumento progresivo del INR y una alteración de los marcadores hepáticos: transaminasas, bilirrubina, y albúmina. Así­ como el desarrollo de encefalopatí­a hepática en sus diferentes grados (tabla 2).

Tabla 2.- Grados de encefalopatí­a hepática.

El manejo se lleva a cabo con medidas de soporte, transfusión de plasma fresco congelado para corregir la coagulopatí­a, manejo del edema cerebral, así­ como intubación y conexión a ventilación mecánica para proteger la ví­a aérea. Algunos pacientes cumplirán los criterios de trasplante hepático del fallo hepático fulminante del King College (Tabla 3). Aunque hay que considerar que la mayorí­a de los pacientes sometidos a una hepatectomí­a amplia no son candidatos al trasplante hepático por su patologí­a de base. Alguna excepción podrí­a ser la resección hepática por quiste o un hepatocarcinoma sin enfermedad diseminada. En esos casos deberí­a valorarse el traslado de los pacientes a un centro en el que se lleve a cabo el trasplante hepático ortotópico.

Tabla 3.- Criterios King´s College para la indicación del trasplante hepático en el fallo hepático agudo.

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