Mortalidad postquirúrgica en Europa

paciente critico REA
Cada año en todo el Mundo se realizan más de 230 millones de procedimientos quirúrgicos mayores. En registros del Reino Unido, el 10% de los pacientes son considerados de alto riesgo siendo este grupo“ responsable“ del 80% de las muertes postoperatorias. Si estos datos se extrapolan a nivel mundial, cada año 25 millones de pacientes serí­an considerados de alto riesgo y, de estos, 3 millones fallecerí­an durante la estancia hospitalaria. El objetivo del estudio revisado (EuSOS) fue conocer la mortalidad y el empleo de recursos de cuidados crí­ticos en pacientes intervenidos de cirugí­a no cardiaca en Europa.
Paz Martí­n D, Martí­n Lorenzo MC.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

Original: European Surgical Outcome Study Group. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012; 380: 1059-65. (PubMed) (pdf) (pubreader) (epub)

Introducción

Cada año en todo el Mundo se realizan más de 230 millones de procedimientos quirúrgicos mayores. En registros del Reino Unido el 10% de los pacientes son considerados de alto riesgo, siendo este grupo“ responsable“ del 80% de las muertes postoperatorias (1).

Si estos datos se extrapolan a nivel mundial, cada año 25 millones de pacientes serí­an considerados de alto riesgo y, de estos, 3 millones fallecerí­an durante la estancia hospitalaria.

El objetivo del estudio revisado (EuSOS) fue conocer la mortalidad y el empleo de recursos de cuidados crí­ticos en pacientes intervenidos de cirugí­a no cardiaca en Europa.

Métodos

Estudio de cohortes prospectivo durante 7 dí­as en Abril de 2.011.

Durante este periodo se registraron en los centros participantes, de forma consecutiva, todos los pacientes mayores de 16 años. Se realizó seguimiento de cada individuo hasta el dí­a 60 postquirúrgico. En la Tabla 1 se desarrolla el número de pacientes por paí­s.

tabla-mortalidad

Tabla1.- Relación entre paí­s y mortalidad hospitalaria.

Fueron excluidos los pacientes intervenidos en régimen de CMA, cirugí­a cardiaca, neurocirugí­a, radiologí­a intervencionista y obstetricia.

El objetivo primario del estudio fue conocer la mortalidad hospitalaria y dentro de los secundarios encontramos: duración de la estancia hospitalaria y la admisión de estos pacientes en Unidades de Cuidados Crí­ticos (UCC)

Resultados

Fueron incluidos casi 50.000 pacientes de 498 hospitales en 28 paí­ses.

Entre los resultados más relevantes encontramos:

– 1.855 pacientes (4%) fallecieron con un alto rango de mortalidad entre paí­ses: del 1,2% (IC95% 0-3) en Islandia al 21,5% (IC95% 16,9-26,2) en Letonia.

– 3.599 pacientes (8%) fueron admitidos en UCC tras la cirugí­a, con una estancia media de 1,2 dí­as (rango intercuartí­lico 0,9-3,6).

– De los pacientes que fallecieron, 1.358 (73%) no fueron admitidos en UCC tras la intervención.

– Se identificaron aquellas variables asociadas a mayor mortalidad de forma independiente: paí­s donde se realizó la intervención, urgencia de la cirugí­a, grado de la cirugí­a, categorí­a del procedimiento quirúrgico, edad, clasificación de la ASA, presencia de metástasis y cirrosis.

– Tras ajustar los resultados según las variables confusoras se detectaron importantes diferencias en cuanto a la mortalidad hospitalaria entre paí­ses al comparar con el Reino Unido (mortalidad de 3,6% [IC95% 3,2-3,9]), que es el paí­s con la base de datos más larga. El Odds Ratio oscilaba desde el 0,44 de Finlandia (IC95% 0,19-1,05, p 0,06) y el 6,92 (IC95% 2,37-20,27, p,0004) de Polonia.

– En España el porcentaje de mortalidad hospitalaria se situó en el 3,8% (IC95% 3,3-4,3), sin encontrarse diferencias estadí­sticamente significativas en este parámetro al comparar con Reino Unido (OR 1,39 [IC95% 0,89-2,18, p 0,15]).

Conclusiones

Los autores concluyen que los resultados de este estudio sugieren la necesidad de implementar medidas para mejorar los resultados postquirúrgicos.

Además, aseguran que es necesario profundizar en el conocimiento de este problema, por lo que animan a los gobiernos a aumentar los fondos para la investigación en éste área.

Para finalizar, afirman que la alta mortalidad postquirúrgica observada podrí­a modificarse con cambios en la organización de la asistencia.

Discusión

Se trata de un estudio multicéntrico observacional de cohortes prospectivo. El tipo de estudio (epidemiológico analí­tico o etiológico) es el adecuado para los objetivos del estudio, ya que se pretende identificar aquellos factores de riesgo asociados con la mortalidad postoperatoria en Europa en cirugí­a no cardiaca.

El presente trabajo presenta una serie de fortalezas:

– Una de las principales es su elevado tamaño muestral, con casi 50.000 pacientes.

– Además, es el primer estudio internacional y prospectivo centrado en la mortalidad hospitalaria postquirúrgica y el uso de UCC.

Entre las limitaciones encontramos:

– Sólo una pequeña parte de los hospitales europeos participaron, por lo que los resultados podrí­an no ser representativos de la práctica actual en toda Europa.

– La definición de UCC, así­ como la cualificación del personal sanitario (incluido la del equipo quirúrgico responsable) y los recursos asignados pueden variar entre los diferentes paí­ses participantes. En el estudio EuSOS se definió como UCC aquella que es capaz de forma rutinaria de admitir pacientes que requieren ventilación mecánica 24h. al dí­a.

A pesar de que las UCC postquirúrgicos pueden mejorar el pronóstico de aquellos pacientes de alto riesgo, sólo se planeó traslado a estas unidades a un 5% de los pacientes con una estancia media de un dí­a.

En este estudio, la mayorí­a de pacientes que fallecieron (73%) no fueron admitidos en a UCC en ningún momento tras la cirugí­a. Por otra parte, entre aquellos admitidos a cuidados crí­ticos, el 43% fallecieron tras ser dados de alta a planta. Estos datos podrí­an sugerir fallos a la hora de asignar recursos de Medicina Crí­tica y la necesidad de implementar estrategias para mejorar el pronóstico de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

Los autores argumentan, basándose en sus resultados, que la disponibilidad de camas de UCC es crucial para mejorar la supervivencia del paciente postquirúrgico. Sin embargo, hay muchos factores que han demostrado afectar al curso postoperatorio: la implantación de checklist quirúrgicos o de ví­as clí­nicas, el volumen de casos, la presencia de cirujanos especialistas… Habrí­a sido interesante que estos y otros factores se hubieran analizado en este trabajo para comparar su importancia con respecto a la admisión en camas de crí­ticos.

Así­ mismo, serí­a conveniente conocer tanto la calidad de los cuidados postoperatorios inmediatos entre los no admitidos en UCC como la de los cuidados durante el resto de la estancia hospitalaria. En nuestro medio algunas Unidades de Recuperación Postanestésicas (URPA) sin disponibilidad de ventilación mecánica 24h. al dí­a y, por lo tanto, excluidas como UCC en este trabajo, ofrecen una calidad de cuidados para el mantenimiento de las funciones vitales y la homeostasis similar a la que habrí­a recibido el paciente en una UCC con una estancia media de un dí­a.

Por último, coincidimos con los autores en que es necesario desarrollar registros que permitan identificar aquellas áreas de mejora dentro del circuito perioperatorio para optimizar los resultados de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

Bibliografí­a

1.- Pearse RM. Identification and characterization of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care 2006; 10: R81. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

Paz Martí­n D, Martí­n Lorenzo MC.
Unidad de Reanimación. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, no existe conflicto de intereses y no aparecen datos de pacientes.
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