Qué leer en dolor crónico: Un abordaje bioconductual desde la anestesiología

Quee-se-esconde-en-el-cerebroDra. M Teresa Leiva Nicolás
Anestesióloga, acupuntora, especialista en dolor
Hospital Torrecárdenas, Almería
Clínica privada Doctora Leiva

Poco ha cambiado en los tratamiento y abordajes terapéuticos que aplicamos en las unidades del dolor desde sus inicios allá por los años cincuenta, sobre todo dentro de aquellas unidades que están dirigidas fundamentalmente o únicamente por anestesiólogos.

De lado quedan las débiles voces de anestesistas implicados en conocer un poco más la neurobiología del dolor y que tratan de entender por qué tratamientos únicamente fármaco-biologistas no son efectivos para aliviar y rehabilitar a pacientes afectos de dolor crónico.

Por ello, he decidido echar una mirada a la literatura que refleja cómo está cambiando el enfoque del tratamiento del dolor crónico en el mundo entre aquellos anestesiólogos implicados en su tratamiento.

El mayor volumen de literatura se dedica a repetir, con sutiles variaciones, los tratados de Bonica y P. Raj sobre manejo del dolor crónico. También abundan los tratados sobre farmacología en el manejo del dolor crónico. Mucho he encontrado escrito sobre dolor para médicos de atención primaria y otra literatura escrita por neurólogos que merece ser revisada, y así tener idea de cómo otras especialidades se preocupan en enriquecer el conocimiento del dolor con nuevas investigaciones. Un grupo muy interesante, y cada vez más nutrido, se ha dedicado a estudiar cómo se afecta el comportamiento en estos pacientes y cómo existe una retroalimentación entre lo padecido y el comportamiento del paciente a todos los niveles. Es lo que se ha llamado enfoque biopsicosocial en el tratamiento del dolor crónico.

De este maritaje tan interesante surgió el libro, editado por la IASP, DOLOR CRÓNICO, UN ABORDAJE BIOCONDUCTUAL”, que ha sido escrito por Dennis C. Turk, miembro del departamento de Anestesiología y medicina del dolor de la Universidad de Washington, Seattle, Washington, USA. Director del Centro para investigación del dolor en impacto, medida y efectividad para la UW Medicine, quizá su experiencia y trayectoria como profesor de psiquiatría y anestesiología para la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, donde fue director del Instituto de evaluación y tratamiento del dolor, haya ayudado a que la visión de la situación clínica en el tratamiento del dolor y los nuevos tratamientos que se  vislumbran en dicho texto sean tan novedosos y revolucionarios.

Coescrito por la Profesora y Doctora Herta Flor, especializada en psicobiología y valoración y tratamiento de dolor agudo y crónico, el papel de la reorganización cortical en el dolor crónico, aprendizaje emocional, psicofisiología y terapia de desórdenes de ansiedad. Todo este conocimiento aunado dio como fruto un libro que, de momento, no ha podido igualarse desde su publicación en 2.011 con ningún otro texto y que, de momento, constituye mi libro de cabecera y en esta entrada os voy a desgranar por qué.

El libro está estructurado en 3 partes:CHRONIC-PAIN-COVER
Una primera parte dedicada a conceptos básicos para la valoración y el tratamiento del dolor, incluyendo los últimos conocimientos en mecanismos neuronales del dolor, la psicología del dolor y los mecanismos psicobiológicos en el dolor crónico. Un buen cimiento para entender qué es lo que se altera en los pacientes que tienen dolor crónico.

Se trata la teoría de la Neuromatrix de Melzack y Wall, enunciada allá por los años noventa del pasado siglo, sobre cómo se modifican las neurofirmas del dolor o neurotags con las asociaciones emocionales, sociales y sensoriales. Se trata el tema de la Neuroplasticidad y cómo el cerebro es capaz de cambiarse él mismo, se habla de la diferencia entre lesión y dolor, algo que John D. Loeser, pensador y científico, enunció en 1.991 con la sentencia “El cerebro es el órgano responsable de todo el dolor. Toda la información trasmitida por nuestros órganos de los sentidos, incluida la lesión, pueden ser alteradas por procesos mentales conscientes o inconscientes”, separando de esta forma tan sencilla la información de lesión de la respuesta de nuestro cerebro a ella, que “puede” ser el dolor. De estos conceptos arranca la perspectiva biopsicológica en el dolor.

Con esta introducción, se analizan cómo factores predisponentes, desencadenantes, de género, educacionales, culturales, basados en experiencias previas, etc., pueden contribuir a la cronificación del dolor

Basada en los mencionados conceptos se abre la segunda parte, que está dedicada a la valoración multiaxial de los pacientes con dolor crónico. Esto es, valorar todas las dimensiones afectadas por el dolor crónico, tanto en el comportamiento como en el menoscabo físico, así como definir a cada paciente en su adecuado grupo de pacientes para trabajar con ellos en su tratamiento. Esta valoración se basa no sólo en la lesión, sino también en la afectación del dolor al entorno social, laboral, personal y familiar del paciente. Estableciendo escalas predictoras para pacientes con dolor crónico, como son el código de las banderas y, de esta forma, poder clasificar a los pacientes en grupos estandarizados más adecuados para el tratamiento de su patología dolorosa crónica. Ello nos dará a los clínicos una mejor elección del tipo de tratamiento que se elige para un paciente determinado con dolor crónico, y así obtener unos mejores resultados.

Comienza la tercera parte con una cita de R. Melzack, que nos fideliza como clínicos, con la investigación y el estudio del tratamiento del dolor crónico: “Hay pocos problemas que tengan más valor que emplearse en el alivio del dolor y el sufrimiento”. Así, se hace una revisión sobre los tratamientos farmacológicos y sus limitaciones en la práctica clínica, terapias de relajación y biofeedback, terapias de grupos, aplicación de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor. Terminando con un  capítulo sumario sobre las ventajas del enfoque psicológico para el tratamiento del dolor y, finalmente, otro sobre nuevos métodos que se vislumbran en el tratamiento conductual del dolor crónico, mencionando la terapia magnética, el uso de la realidad virtual, etc.

¿Qué aporta este libro a un anestesiólogo?

Una reflexión sobre nuestros conocimientos en los últimos descubrimientos y avances en la neurobiología del dolor crónico: ¿Qué sabemos? De esta forma, se hace una puesta al día de dichos conocimientos, unos conocimientos básicos en el plan estratégico con nuestros pacientes y, en definitiva, una amplia visión de lo que un equipo multidisciplinar puede añadir de valor a la rehabilitación de pacientes afectos de dolor crónico.

El hecho que un anestesiólogo de la altura del Prof. Dr D. Tuck firme este libro es una importante prueba de que el anestesiólogo dedicado al dolor crónico no sólo debe ser experto en bloqueos, sino que debe tener un amplia formación y conocimiento sobre el fenómeno del dolor y sus daños colaterales.

Un libro muy a tener en cuenta. Os lo recomiendo.

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