¿Administrar bloqueadores neuromusculares antes de ventilar con mascarilla facial? Un paso más

¿Administrar bloqueadores neuromusculares antes de ventilar con mascarilla facial o no hacerlo? Existen múltiples trabajos a favor y en contra de usar BNM en situaciones de probable Ventilación Manual Dificultosa, sin una clara evidencia de su apoyo, y existen dos grupos de anestesiólogos bien diferenciados: los Chequeadores y los No chequeadores. Revisamos una editorial en la que se analiza la evidencia actual al respecto.
la foto 1[1]

Artí­culo original: A. Patel. Facemask ventilation before or after neuromuscular blocking drugs: where are we now? Anaesthesia 2014; 69: 801-15. (PubMed) (web)

La cuestión que se plantea es si deberí­amos usar bloqueadores neuromusculares (BNM) y, posteriormente, Ventilar con Mascarilla Facial (VMF) a aquellos pacientes en que se sospeche una posible Ventilación Difí­cil, o bien ventilar inicialmente sin el uso de bloqueo neuromuscular. Existen múltiples trabajos a favor y en contra de usar BNM en situaciones de probable Ventilación Manual Dificultosa, sin una clara evidencia de su apoyo.

Hasta que Calder (1) plantea en 2008 la posibilidad de cambiar la regla imperante hasta entonces, consistente en que“ se deberí­a comprobar siempre que la VMF es posible antes de adminitrar BNM“, nadie se habí­a cuestionado esta práctica. Desde entonces, durante años se ha discutido profundamente el tema y, actualmente, aunque no se ha resuelto la cuestión, hay un mayor número de anestesiólogos que apoyan la regla de Calder de que “se deberí­a administrar BNM siempre antes de iniciar la VMF“.

A este respecto, Romachanchan y Ketherpal en 2011 (2), describen 2 grupos de anestesiólogos para el manejo de estos pacientes:

– Chequeadores: son aquellos que comprueban que se puede ventilar antes de administrar BNM (6).

– No chequeadores: los que prefieren administrar BNM antes de la ventilación porque creen que la posible dificultad de ventilación mejorará con ello (Calder 2008, Broomhead 2010 y Warters [5]).

Ambos autores comentan que con la aparición de los Dispositivos Supraglóticos (DSG), que se pueden introducir precozmente en gran variedad de pacientes, con la aparición de Rocuronio y su corta latencia (y, añadimos nosotros, con la asociación del Sugammadex), y la aparición de Dispositivos Ópticos (DO) que permiten una intubación rápida, hacen que la dificultad de ventilación pudiera no ser una situación tan lí­mite y, en muchas ocasiones, fácilmente salvable, y que probar la eficacia de la Ventilación con Mascarilla Facial (VMF) podrí­a ser eliminado como un plan integral de manejo de la Ví­a Aérea (VA).

Patel, en éste editorial, comenta que no hay evidencia actual de la creencia de no administrar BNM antes de comprobar una adecuada VMF.la foto 2[1]

En ella hace mención al trabajo de Sachdeva (7) (2014), dónde se demuestra que la VMF era más efectiva después del uso de BNM, y continúa describiendo que la dificultad y la imposibilidad de VMF han sido objetos de trabajos con largas series de pacientes, desde Langeron en 2000 y, posteriormente, los trabajos consecutivos de Ketherpal en 2006 (8), 2009 (9) y 2013 (10), que describen Factores de Riesgo de Dificultad e Imposibilidad de VMF y de asociación de Dificultad de VMF y Dificultad de realizar una adecuada Laringoscopia en un mismo paciente. En ellos, la incidencia es baja (Dificultad de Ventilación: 1,4%, e Imposibilidad de Ventilación 0,2%) y la utilidad de los Test Predictivos es limitada, por lo que nos encontramos que no somos buenos en predecir estas situaciones en la mayorí­a de las ocasiones.

Patel va describiendo distintos trabajos que muestran que tanto la VMF normal o difí­cil no cambia o mejora, pero nunca empeora al administrar BNM (3,4,5), y cuando existe una imposibilidad de ventilar, los BNM facilitan la intubación.

También nos recuerda las recomendaciones que da el NAP4 (4th National Audit Proyect):“cuando la ventilación con mascarilla facial o larí­ngea es complicada, el anestesiólogo deberí­a considerar la administración precoz de otros agentes anestésicos y/o BNM para excluir o tratar el laringoespasmo“ y “ningún anestesiólogo deberí­a permitir una obstrucción de la VA e hipoxia con resultado de VA quirúrgica de urgencia sin haber administrado un BNM“.

Se plantea los mecanismos que pueden causar Dificultad de Ventilación:

– Problemas mecánicos que resulten en un inadecuado sellado entre la cara del paciente y la mascarilla.

– Dificultad para mantener una apertura de paso de aire. Esta es la más importante habilidad práctica para un anestesiólogo y va mejorando con la experiencia.

– Los agentes anestésicos y BNM reducen el tono muscular de la Ví­a Aérea Superior (VAS), pudiendo originar obstrucción de la misma, lo cual puede hacer que la VMF sea más difí­cil.

– Un aumento de los reflejos de la VAS en el periodo inmediato postinducción incluye laringospasmo y rigidez muscular, y esto puede hacer más difí­cil la VMF.

Y comenta que, actualmente, existen 3 abordajes que se han mantenido:

1.- La técnica“ de siempre“: inducción de la anestesia seguida de chequeo de la VMF y, si hay dificultad o imposibilidad de ventilación, despertar al paciente. Pero esta parte de la situación se ha demostrado en distintos trabajos que no se lleva acabo, y resulta excepcional despertar al paciente por imposibilidad de ventilar sin antes haber intentado una intubación (0,004%).

2.- Un abordaje hí­brido: se chequea la VMF y, si es fácil se administra BNM de larga duración, y si es difí­cil se administra uno de corta duración.

3.- El abordaje favorito de Calder y Yentis: administrar BNM antes de la VMF. Esto es lógico desde que la evidencia sugiere que la ventilación se mantiene o mejora pero nunca empeora con los BNM y, si hubiera imposibilidad para ventilar, el rescate de la VA es facilitado.

Finaliza su editorial diciendo: “ninguna técnica de VA bajo Anestesia General se puede garantizar que funcione siempre, pero los BNM dan más soluciones que problemas y deberí­an ser administrados antes de chequear la VMF“

Comentario

En mi práctica clí­nica habitual siempre he administrado directamente BNM y luego ventilado a los pacientes. Nunca me habí­a cuestionado porque lo hací­a hasta que leí­ la editorial de Calder (2008) y, desde entonces, es un tema que he seguido muy de cerca e intentando leer todo lo que se ha publicado al respecto.

Comencé a observar a mis compañeros y, efectivamente, existen chequeadores y no chequeadores.

En estos últimos años, yo creo que la balanza se va inclinando hacia los no chequeadores dando un gran apoyo las afirmaciones que comenta Patel del NAP4, pero creo que el tema no está zanjado definitivamente y continuaremos hablando en el futuro del mismo.

Bibliografí­a

1.- I. Calder, S.M. Yentis. Could“ safe practice“ be compromising safe practice? Should anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving a neuromuscular blocker? Editorial. Anaesthesia 2008; 63: 113-15. (PubMed) (pdf)

2.- S.K. Ramachandan, S. Ketherpal. Difficult mask ventilation: does it matter? Anaesthesia 2011; 66: 40-44. (PubMed) (pdf)

3.- I. Calder. Difficult Face-mask ventilation and Difficult Laryngoscopy. Anesthesiology 2014; 121(2): 421-22. (PubMed) (pdf)

4.- Xavier Combes, P. Johe et al. Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergency setting. Prospective validation of an algoritmo. Anesthesiology 2011; 114 (1):105-10. (PubMed) (pdf)

5.- R.D. Warters et al. The effect of neuromuscular blockade on mask ventilation. Anaesthesia 2011; 66: 163-67. (PubMed) (pdf)

6.- F.S. Xue et al. Is it unnecessary to confirm successful facemask ventilation before administration of a neuromuscular blocking agent? Anaesthesia 2011; 66 519-20. (PubMed) (pdf)

7.- Sachdeva R, Kannan, Tremper KK et al. Evaluation of changes of tidal volume during mask ventilation following administration of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia 2014; 69: 826-32. (PubMed)

8.- Ketherpal S et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105: 885-91. (PubMed) (pdf)

9.- Ketherpal S et al. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology 2009; 110: 891-7. (PubMed) (pdf)

10.- Ketherpal S et al. Incidence, predictors and outcome of Difficult Mask Ventilation combined with Difficult Laryngoscopy. A report from Multicenter Perioperative outcomes Group. Anesthesiology 2013; 119 (6): 1-10. (PubMed) (pdf)

Marisa Mariscal Flores
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Getafe, Madrid.
Eugenio Martí­nez Hurtado
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
M.J. Jiménez Garcí­a
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Getafe, Madrid.
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FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
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Fernando Somoza Sáez
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Getafe, Madrid.
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3 Commentarios

  • Mi sensación es que en la mayorí­a de los casos y en situación ideal ( estómago vací­o, ví­a aérea fácil y correcta preoxigenación) el utilizar una u otra técnica va a ser indiferente. El problema, como siempre, surge con pacientes con posible ventilación difí­cil y capacidad vital forzada disminuida. En el caso de los no chequeadores ¿esperan el tiempo necesario para que el bloqueante neuromuscular haga efecto antes de ventilar? En ese caso es más que probable que aparezca una caí­da en la saturación de oxí­geno. Llegado ese punto podemos encontrarnos un paciente difí­cil de ventilar a pesar de estar relajado y desaturado. Por otra parte, si ante la caí­da de la saturación se inicia la ventilación con mascarilla facial, estaremos actuando como en el caso de los chequeadores.
    Puedes aclarar como actúan los no chequeadores ante esta situación. Gracias.

  • Creo que deberían utilizarse la técnica de BNM con el uso de Rocuronio sugamadex. Un servidor sigue comprobando primero la ventilación espontánea y acoplamiento de la mascarrilla antes del uso de BNM.

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