Aprendizaje de la cricotirotomí­a y algoritmos de manejo de la ví­a aérea mediante la simulación clí­nica

La cricotirotomí­a es el último escalón recomendado por los algoritmos de manejo de la ví­a aérea en la infrecuente pero temida situación no ventilable-no intubable. La principal causa de fallo en su realización es la inexperiencia con la técnica. La simulación clí­nica es uba forma novedosa de aprendizaje en auge sobre todo en la última década. La simulación clí­nica en maniquí­es o animales permite adquirir las habilidades necesarias para su ejecución durante un tiempo que varí­a en los estudios entre seis meses y un año.Por ello y por la imposibilidad de incorporar su práctica en los pacientes habituales, parece necesario incorporar la simulación en los planes actuales de formación de residentes y adjuntos.
ErProcedureCricothyrotomyLandmarkCricothyroidSan Juan ílvarez, M., Carbonell Soto, M., Rodrí­guez Bertos, C., Engel Espinosa, W.
Hospital Universitario Severo Ochoa
Referencia Completa: Hubert V, Duwat A, Deransy R, Mahjoub Y, Dupont H. Effect of simulation training on compliance with difficult airway management algorithms, technical ability, and skills retention for emergency cricothyrotomy. Anesthesiology 2014 Jan 15 [Epub ahead of print] (PubMed) (pdf)

 

El artí­culo tiene una puntuación de 1 en la Escala de Jadad.

Introducción

Fuente: www.army.mil

El conocimiento de los algoritmos de ví­a aérea resulta esencial para garantizar la supervivencia de los pacientes en el quirófano, unidades de cuidados crí­ticos y departamentos de urgencias puesto que un manejo erróneo de la ví­a aérea puede tener consecuencias letales.

El escenario no ventilable-no intubable (NINV) es, afortunadamente, poco frecuente (incidencia de 0,07%), pero cuando ocurre lo hace de manera inesperada. La cricotirotomí­a es la técnica de elección para“ rescatar“ la ví­a aérea de un paciente apneico cuando han fallado otras técnicas como la ventilación con mascarilla facial, la laringoscopia directa o indirecta y los dispositivos supraglóticos. La correcta realización de una cricotirotomí­a permite salvar la vida de un paciente ante una situación en la que peligra su vida y el tratamiento enérgico de la hipoxia no admite demora. Por ello, los anestesiólogos debemos estar familiarizados con el manejo del procedimiento y con el material disponible en nuestro medio de trabajo para ejecutarla lo más rápida y eficazmente.

La simulación como una herramienta complementaria de aprendizaje ha experimentado un crecimiento constante en la última década en todo el mundo. Más allá de tratarse de una técnica divertida, permite entrenar a equipos sanitarios independientemente de su nivel de experiencia, en un entorno realista y seguro, sin poner en riesgo a pacientes y a profesionales (1). Su éxito está avalado por la eficacia que aporta en el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes, aumentando el grado de retención de lo aprendido cuando se compara con los métodos tradicionales. Además, permite estimular el pensamiento crí­tico, detecta déficits formativos e impulsa el proceso de toma de decisiones.

Resumen

Objetivos

Evaluar si con 2 dí­as de entrenamiento mediante simulación mejora el cumplimiento del algoritmo de manejo de la ví­a aérea de la Sociedad Francesa de Anestesiologí­a y las habilidades de los residentes de tercer año para la realización de una cricotirotomí­a.

Material y Métodos

membrana cricotiroideaEn el estudio participaron los 27 residentes de tercer año de anestesiologí­a del hospital de Amiens. Su conocimiento del manejo de la ví­a aérea provení­a de su estudio particular de la literatura y de sus rotaciones. Previo a este trabajo, ninguno de ellos aportaba experiencia en simulación y realización de cricotirotomí­as. Los alumnos recibieron formación de profesores expertos en el manejo de la ví­a aérea, primero mediante información de los algoritmos de ví­a aérea disponibles en Francia y, el segundo dí­a, a través de la simulación de distintos escenarios clí­nicos relacionados con la toma de decisiones en la ví­a aérea. Un mes antes del inicio del curso, se situó a los residentes en una situación no ventilable-no intubable para valorar su iniciativa y destreza en la realización de una cricotirotomí­a.

Se evaluó a los alumnos a los 3,6 y 12 meses tras la finalización del curso. De nuevo se les situó en el mismo escenario que antes del curso. El residente se enfrentó a un paciente de 37 años sin criterios de ví­a aérea difí­cil y diagnosticado de peritonitis aguda. En el quirófano no estaba disponible el fibrobroncoscopio ni la ventilación jet, puesto que el objetivo marcado era la realización de una cricotirotomí­a. Se programó al maniquí­ de tal manera que, tras 2 laringoscopias imposibles y el fallo en la colocación de una mascarilla larí­ngea Fastrach, se planteara una situación no ventilable-no intubable con descenso en la saturación periférica de oxí­geno y con el abordaje quirúrgico como única salida posible.

La actuación del residente se grabó en ví­deo antes y después del curso, y fueron evaluados por 3 anestesiólogos expertos en el manejo de la ví­a aérea. Se estimó el nivel de cumplimiento de las guí­as clí­nicas, la duración de la realización de la cricotirotomí­a y la habilidad con la técnica.

Resultados
La duración de la cricotirotomí­a fue significativamente inferior tras recibir el entrenamiento. Previo al curso, los alumnos tardaron una media de 117 segundos (sg.) frente a 69 sg. a los 3 meses, 52 sg. a los 6 meses y 62 sg. a los 12 meses. La valoración global de la técnica por parte de los examinadores fue significativamente mejor una vez realizado el curso.

Conclusión

El curso aporta una mejora de los conocimientos de los residentes de los algoritmos de manejo de la ví­a aérea y en la realización de una cricotirotomí­a durante, al menos, 1 año. Tras el entrenamiento todos los alumnos cumplí­an con los pasos establecidos por las guí­as clí­nicas y eran capaces de realizar la técnica con destreza y precisión.

Comentario

La cricotirotomí­a es el escalón final de todos los algoritmos de manejo de la ví­a aérea. Hay muchos factores que influyen en el éxito deErProcedureCricothyrotomyLandmarkSkin la técnica en una situación de emergencia: la familiaridad con el material, la experiencia del clí­nico y el modelo utilizado para el aprendizaje parecen ser importantes.

Actualmente hay disponibles en el mercado una gran variedad de equipos de cricotirotomí­a. Desafortunadamente, no hay una evidencia clara de cuál es la mejor técnica para utilizar en una situación de emergencia. El método para llevarla a cabo debe ser rápido, efectivo y sencillo de realizar. Estudios que compararan la técnica de punción-dilatación con la técnica quirúrgica en cadáveres evidencia una tasa de éxito con el primero de 88-93% frente a 84-86% con el segundo (2). Los facultativos estamos familiarizados con el método Seldinger por la canalización de arterias y venas centrales, los tubos de drenaje torácicos y la traqueotomí­a percutánea. Si la palpación es dificultosa y no se discierne la anatomí­a, la técnica quirúrgica será, probablemente, la más fiable porque, al ser abierta, nos permitirá una mejor percepción de la superficie anterior de los cartí­lagos larí­ngeos.

Los datos del estudio demuestran el valor de la simulación en el entrenamiento en el manejo de los algoritmos y en la adquisición de habilidades en el campo de la ví­a aérea. Hay pocos datos en la literatura sobre el impacto de la simulación en la adquisición de habilidades relacionadas con la ví­a aérea y, en particular, en la realización de una cricotirotomí­a. Wong et al. investigaron el número mí­nimo de entrenamientos necesarios para poder llevar a cabo la técnica con éxito. Usaron un umbral de 40 sg. como lí­mite de tiempo para una ejecución exitosa y concluyeron que existe una meseta en el aprendizaje tras 4 intentos en el maniquí­ (3). Boet et al. demostraron que una sola sesión de simulación de alta fidelidad de entrenamiento en la cricotirotomí­a, una sesión práctica y la posterior discusión de un caso mejoraba las habilidades de los anestesiólogos para llevar a cabo este procedimiento y que esta mejorí­a se mantení­a, al menos, 1 año (4).

El artí­culo que presentamos presenta como principal limitación que los maniquí­es que se han utilizado son menos realistas que los cadáveres, dificultando la extrapolación de los resultados a situaciones reales. Complicaciones como el enfisema subcutáneo o la hemorragia no se reproducen con el maniquí­, y son complicaciones graves que pueden aparecer durante la manipulación de la ví­a aérea. Hay estudios que sugieren que los cadáveres ofrecen condiciones similares a la vida real aumentando el nivel de aprendizaje durante el entrenamiento (5). Los autores son conscientes de que la membrana cricotiroidea se identifica con mayor facilidad en los muñecos que en los humanos. Sin embargo, al igual que ocurre en la literatura, apuestan porque las habilidades adquiridas en el muñeco pueden ser trasladadas fácilmente al ser humano.

Podemos concluir que el clí­nico debe estar entrenado en la realización de una cricotiroidotomí­a con el material disponible en su lugar habitual de trabajo porque es una técnica que permite salvar la vida de los pacientes en situaciones concretas de extrema urgencia. La simulación en muñecos o cadáveres proporciona la adquisición de las habilidades necesarias para ejecutarla perdurando, además, los conocimientos adquiridos en el tiempo.

Bibliografí­a

1.- Sancho R, Rábago JL, Maestre JM, Del Moral I, Carceller JM. Integración de la simulación clí­nica en el programa formativo de la especialidad de Anestesiologí­a y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010; 57(10): 656-63. (PubMed)

2.- Mariappa V, Stachowski E, Balik M, Clark P, Naypar V. Cricothyroidotomy: a comparison of three different techniques on a porcine airway. Anaesth Intensive Care 2009; 6(37): 961-7. (PubMed)

3.- Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF. What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy?: A study in mannequins. Anesthesiology 2003; 98 (2): 349-53. (PubMed) (pdf) (epub)

4.- Boet S, Borges BC, Naik VN, Siu LW, Riem N, Chandra D, et al. Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 year after a single high-fidelity simulation training session. Br J Anaesth 2011; 107(4): 533-9. (PubMed) (pdf)

5.- Shetty K, Nayyar V, Stachowski E, Byth K. Trainig for cricothyroidotomy. Anaesth Intensive Care 2013; 41(5): 623-30. (PubMed)

San Juan ílvarez Mónica
FEA Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid
Carbonell Soto Mar
Médico Residente. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid
Rodrí­guez Bertos Concepción
FEA Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid
Engel Espinosa Werner
FEA Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid
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