Curso Diploma Europeo

Cánulas Nasales de Alto Flujo: ¿Una nueva alternativa en el destete?

El destete, o más correctamente la liberación de la ventilación mecánica, representa el periodo de transición desde el soporte ventilatorio total hacia la ventilación espontánea. Las cánulas nasales de alto flujo podrí­an ser una alternativa para una liberación mas progresiva.
Daniel Paz Martí­n
MD PhD DESA EDIC Miembro SCI-SEDAR
Unidad de Reanimación. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Complejo Hospitalario de Toledo
 

canulas

Original: Rittayamai N, Tscheikuna J, Rujiwit P. High-flow nasal cannula versus conventional oxygen therapy after endotracheal extubation: a randomized crossover physiologic study. Respir Care 2014;59(4):485-490. (PubMed)

Introducción

El destete, o más correctamente la liberación de la ventilación mecánica, representa el periodo de transición desde el soporte ventilatorio total hacia la ventilación espontánea.

Aproximadamente el 70% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son extubados tras la primera prueba de ventilación espontánea. El 30% restante precisará una liberación más progresiva del soporte ventilatorio.

Habitualmente los pacientes tras la extubación reciben oxí­geno a través de mascarillas de no reinhalación. El flujo aportado por estos sistemas, de hasta 15L/min, puede ser insuficiente para algunos pacientes con fracaso respiratorio agudo con unas demandas entre 30 y 120 L/min durante el episodio agudo.canula nasal alto flujo

La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es un nuevo sistema que puede proporcionar hasta 100% de oxí­geno calentado y humidificado a un flujo máximo de 60 L/min. (1).

El objetivo primario de este estudio fue comparar, en un grupo de pacientes recién extubados, la CNAF frente a la oxigenoterapia convencional con mascarilla de no reinhalación en cuanto al nivel de disnea, al confort del paciente y a las variables fisiológicas.

Material y métodos

Se trata de un estudio cruzado, aleatorizado y no ciego desde Agosto a Diciembre de 2011 en una UCI de cuidados respiratorios en Tailandia.

Se incluyeron pacientes adultos liberados de la ventilación mecánica tras una prueba de tubo en T exitosa y pendientes de ser extubados.

Fueron excluidos pacientes con inestabilidad hemodinámica, con disminución del nivel de conciencia, no cooperadores, traqueotomizados y mujeres embarazadas.

Tras la extubación orotraqueal, los pacientes reclutados fueron asignados de forma aleatoria a:

– Protocolo A: oxigenoterapia por medio de CNAF con un flujo inicial de 35 L/min. y con FiO2 para mantener saturaciones periféricas de oxí­geno (SatO2) iguales o mayores de 94% durante los primeros 5 minutos y manteniendo estos parámetros durante 30 minutos. Seguidamente se administraba oxí­geno de forma convencional a un flujo de 6-10 L/min. para conseguir una SatO2 mayor o igual a 94% durante otros 30 min.

– Protocolo B: primero oxigenoterapia a través de mascarilla de no reinhalación seguida de CNAF con un esquema similar al anterior.

Para cada paciente se recogieron una serie de datos demográficos y clí­nicos antes de la extubación y, tras ella, se registró el nivel de disnea y de confort por medio de una escala analógica visual. Por último, se monitorizaron diferentes variables fisiológicas a los 5, 10, 15 y 30 minutos durante cada periodo de intervención.

Estadí­stica

Basados en estudios previos se esperaba que la CNAF mejorara un 25% el grado de disnea por lo que, con un 90% de potencia y un nivel de significancia de 0,05, se estimaron necesarios 17 pacientes.

Las variables categóricas fueron analizadas con el test de la Chi cuadrado o con el test exacto de Fisher.

Las variables continuas fueron comparadas con el T test para muestras apareadas.

Resultados

De los 17 pacientes analizados en el estudio, 9 fueron asignados al Protocolo A y 8 al B.

El empleo de CNAF se asoció a una reducción significativa de la disnea (p=0,04), de la frecuencia respiratoria (p=0,009) y de la frecuencia cardiaca (p=0,006). Además se encontró una tendencia no significativa hacia un mayor confort (p=0,007)

La mayorí­a de los pacientes (88,2%) mostraron su preferencia por la CNAF frente a la oxigenoterapia convencional mediante mascarillas de no reinhalación.

No hubo diferencias entre grupos en cuanto a la SatO2 y a la tensión arterial.

No se identificaron incidentes adversos relevantes asociados al empleo de la CNAF. Sólo dos pacientes manifestaron que el flujo de gas y su temperatura eran demasiado altas aunque se pudo cumplir el protocolo.

Por último, ningún paciente fue reintubado o precisó escalar el soporte hacia ventilación mecánica no invasiva.

Discusión

El presente trabajo es uno de los primeros estudios que han explorado el terreno de la CNAF en pacientes adultos. De hecho, es el primero que evalúa los beneficios fisiológicos a corto plazo de la CNAF comparada con la mascarilla de no reinhalación en pacientes tras la extubación.

Los efectos beneficiosos de la CNAF en estos pacientes podrí­an deberse a varios factores (2):

1) Posibilidad de administrar niveles mayores de FiO2.

2) Aumento del aclaramiento del CO2 debido a un mejor lavado del espacio muerto farí­ngeo.

3) Humidificación y calentamiento del oxí­geno administrado, que evitarí­a lesiones de la mucosa respiratoria y facilitarí­a la expectoración de secreciones.

4) Buena aceptación por parte del paciente, sin limitaciones para comer, beber o hablar.

5) Posibilidad de ajustar el flujo de oxí­geno a las demandas cambiantes del paciente.

6) Generación de una PEEP dependiente del flujo (hasta 7,4 cm H2O a 60 L/min), con reducción de la resistencia respiratoria y mantenimiento de la apertura alveolar.

Entre las limitaciones encontrarí­amos

1) Estudio no ciego y sin un periodo de lavado entre las intervenciones, lo que pudo afectar a la estimación de diferencias entre los 2 tratamientos.

2) En los pacientes durante la oxigenoterapia convencional no se midió la FiO2 total ni el flujo de gas total administrado.

3) Se comparó CNAF con una media de flujo de 36,8 frente a oxí­geno a flujos bajos (8L/min), lo que pudo favorecer al grupo de alto flujo.

4) No se dispone de información relevante de los grupos en cuanto a gases arteriales, PAFI, capacidad motora, usos de sedantes o analgésicos, etc. Sin esta información no se puede asegurar que la distribución de variables confusoras fuera semejante en ambos grupos lo que limitarí­a la fortaleza de los resultados.

5) No se evaluó el potencial efecto de la CNAF sobre la producción de esputo y la mejora de la expectoración.

6) El 35% de los pacientes reclutados fueron exacerbaciones del EPOC. Es posible que los resultados no puedan extrapolarse a poblaciones más heterogéneas de pacientes crí­ticos.

A pesar de todas estas limitaciones, hay que reconocer el esfuerzo de los autores por profundizar en el conocimiento de esta nueva terapia que podrí­a ocupar un espacio relevante en aquellos pacientes que se extuban y presentan requerimientos aumentados de oxí­geno como paso intermedio entre la oxigenoterapia convencional y la ventilación mecánica no invasiva.

Bibliografí­a

1.- Ricard JD. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure. Minerva Anestesiol 2012;78(7):836-841. (Pubmed)

2.- Scala R. High-flow nasal xygen therapy: one more chance for extubation? Respir Care 2014;59(4):609-612. (PubMed)

Sobre el empleo de estas cánulas de alto flujo nasa puede leerse también

– Bradley A. Yoder, MD. HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW? (pdf)

– Elena Fuentes Montes, Lydia Cebrián Rodrí­guez, Marta Cordero Martí­nez, Esther Fernández Deza. NUEVOS AVANCES EN VENTILACIÓN MECíNICA NO INVASIVA PEDIíTRICA:“ TERAPIA VENTILATORIA DE ALTO FLUJO MEDIANTE CíNULA NASAL“. (pdf)

– José Manuel Carratalá Peralesa, Pere Llorensa, Benjamí­n Brouzeta, Alejandro Ricardo Albert Jiméneza, José Marí­a Fernández-Cañadasa, José Carbajosa Dalmaua, Elena Martí­nez Beloquia, Sergio Ramos Fornera. Terapia de alto flujo de oxí­geno con cánulas nasales en la insuficiencia cardiaca aguda. (pdf)

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3 Comments

  • Enhorabuena por tu artí­culo. Me considero una fan de la oxigenoterapia de alto flujo. Llevo 5 años utilizándola y me ha costado mucho introducir el concepto en nuestra unidad y ahora prácticamente todos los pacientes en algún momento del ingreso en la UCI la utilizan.

    Su uso ha sido ampliamente demostrado en niños, sobretodo en las bronquiolitis, pero en los adultos no hay prácticamente trabajos al respecto.

    Nosotros las usamos tanto para el destete (ví­a traqueal o nasal) como para la i. respiratoria parcial. El único estudio publicado al respecto es el que has mencionado en pacientes con i. respiratoria secundaria a la i. cardiaca.

    Mi experiencia en las neumoní­as con distress asociado es muy bueno, tanto que las alteramos con VMNI, disminuyendo incluso la necesidad de ésta última y mejorando el confort de los pacientes. Además, al no tratarse de un modo ventilatorio los parámetros a ajustar son muy simples y los demás profesionales se manejan estupendamente (sobretodo aquellos que no tienen paciencia para manejar la VMNI, que no siempre es fácil).

    En pacientes EPOC, su uso en el destete prolongado nos ha dado buenos resultados pero no tanto en la insuficiencia respiratoria, sobretodo si el carbónico está elevado.

    Nosotros la aplicamos a demanda: Un flujo a partir de 30lpm y subimos de 10 en 10 hasta 50lpm, en función de la disnea y de la frecuencia respiratoria del paciente y la FiO2 la regulamos en función de la pO2.

    Un saludo

  • saludos
    de perú
    querí­a consultar sobre le curso de via aerea dificil,es 100% on line, o compartido online y presencial y los costos
    gracias

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