La importancia del checklist en la práctica de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA)

Dra. Ana Abad

Vicepresidente de GATIV y Adjunta de Anestesia Hospital de Viladecans – Barcelona

AnestesiaR y SENSAR se unen de nuevo en la difusión conjunta de este informe sobre Seguridad en Anestesia en la materia de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA), haciéndose eco de un proyecto británico de notificación en anestesia, proyecto con el que SENSAR tiene muchas coincidencias y que nos confirma que los anestesiólogos españoles vamos por el buen camino.

La TIVA, se define como una técnica de anestesia general, en la que la inducción y el mantenimiento anestésico se consiguen a partir de fármacos administrados exclusivamente por vía intravenosa.

La TIVA ha ido adquiriendo mayor popularidad en los últimos tiempos, debido en parte a las propiedades farmacocinéticas-farmacodinámicas de hipnóticos como el propofol o a la aparición de opiáceos sintéticos de acción ultracorta como el remifentanil. Pero también los avances en modelos farmacocinéticos y tecnología en sistemas de infusión, junto a un mejor control de la profundidad anestésica, le confieren una técnica sencilla y, a la vez, segura.

La TIVA, al igual que cualquier procedimiento en el que se utiliza la vía intravenosa, requiere de un cuidado especial para evitar desde errores de medicación, contaminación del catéter, infecciones generalizadas por incorrecta manipulación, desconexiones accidentales, hasta recuerdo o despertar intraoperatorio.

SALG (Safe Anaesthesia Liaison Group) es una iniciativa de seguridad en anestesia patrocinada por la National Patient Safety Agency de UK (NPSA), la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) y el Royal College of Anaesthetists of UK (RCoA). Desde Noviembre de 2.009 SALG mantiene un sistema de comunicación de incidentes específico de Anestesia para instituciones de Gran Bretaña.

El informe sobre TIVA es el primero que publicaron como SALG tras conocer incidentes relacionados a esta técnica y notificados al sistema de comunicación de incidentes de la NPSA (NPSA´s Reporting and Learning System).

En primer lugar, establecen una serie de recomendaciones para el empleo de TIVA tanto en adultos como en niños:

1. Válvulas antirreflujo:

Las llaves de tres pasos permiten conectar diferentes líneas endovenosas directamente a la vena del paciente, al mismo tiempo que pueden abrirse o cerrarse independiente. Sin embargo, este sistema no nos asegura una adecuada asepsia, reflujo de sangre o medicaciones no deseadas hacia el paciente.

Si las conexiones no son del tipo“ Luer lock“, pueden producirse desconexiones accidentales.

Por tanto, se aconseja el empleo de conectores de múltiple infusión con válvulas anti-reflujo activadas por presión, unidireccionales, con conexión“ Luer lock“ y con efecto“ anti-sifón“, es decir, que eviten la entrada inadvertida de aire al paciente.

Los conectores de múltiple infusión considerados ideales deben disponer de las llamadas“ alargaderas siamesas“ que previenen la mezcla de los diferentes fármacos administrados hasta su incorporación en sangre. También es aconsejable que dispongan de un asa“ J“ que impida la oclusión o acodamiento del sistema.

2. Vigilancia continuada del catéter intravenoso:

Algunos de los incidentes notificados demostraron una incorrecta vigilancia durante la intervención del catéter intravenoso y el resto del equipamiento (válvulas, alargaderas…) con la posibilidad de desconexión y el consecuente recuerdo o despertar intraoperatorio.

Las conexiones deben ser fácilmente visibles y revisadas regularmente durante todo el procedimiento. Hay que evitar el acodamiento de las líneas de infusión y, en caso de que suceda, los sistemas de infusión han de activar las correspondientes alarmas de presión y oclusión.

3. Equipamiento médico:

Los dispositivos médicos juegan un papel crucial en el cuidado y tratamiento del paciente. El número y variedad con los que debe familiarizarse el profesional es realmente amplio. A tal efecto, the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ha elaborado un documento que ofrece una guía práctica de actuación a modo de checklist para la comprobación de dichos dispositivos médicos y su correcto funcionamiento.

Las organizaciones sanitarias deben asegurarse que la información que aparece en los envases de todos los productos destinados a la técnica de TIVA es absolutamente clara para cada una de las indicaciones.

Ejemplos de incidentes notificados:

Reporting and Learning System (RLS) identificaron desde Marzo del 2.008 hasta Junio del 2.009, 89 notificaciones de las cuales 49 fueron relevantes. Los problemas fueron los siguientes: sistemas de infusión inapropiados o malfuncionamiento de los mismos durante la práctica de TIVA, etiquetados incorrectos de las jeringas con la consiguiente administración errónea en la medicación, anestesiólogo no familiarizado con la técnica, y casos de despertar intraoperatorio por problemas con las líneas intravenosas (conectores, válvulas, llaves de tres pasos, acodamiento, desconexión accidental, reflujo…).

De todo lo dicho, debemos ser conscientes que muchos de estos errores pueden ser evitables si realizamos una correcta comprobación y manipulación de los equipos y bombas de infusión, una adecuada identificación de todos los medicamentos que utilizamos durante la técnica anestésica y un aprendizaje y conocimiento adecuado para la elección de TIVA como técnica habitual.

El checklist y la notificación de los incidentes que puedan producirse evitará complicaciones graves como despertar o recuerdo intraoperatorio y en el peor de los casos una morbi-mortalidad evitable.