Curso Diploma Europeo

Profilaxis de la Endocarditis infecciosa. ¿En qué guí­as nos basamos?

profilaxis
La endocarditis infecciosa es la infección de la superficie del endocardio (válvulas y ocasionalmente endocardio mural). En nuestra práctica como anestesiólogos, no es infrecuente encontrarnos en la evaluación preoperatoria, pacientes con factores de riesgo o patologí­a cardiaca que requiera de la profilaxis de la endocarditis, debido a la elevada gravedad de esta entidad y a lo coste-efectivo que resulta su prevención.
Marí­a del Rocí­o Jiménez Tortosa
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

profilaxisResumen – Comparación de las recomendaciones de las últimas guí­as

1. Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es la infección de la superficie del endocardio (válvulas y ocasionalmente endocardio mural). En nuestra práctica como anestesiólogos no es infrecuente encontrarnos en la evaluación preoperatoria, pacientes con factores de riesgo o patologí­a cardí­aca que requiera de la profilaxis de la profilaxis de la endocarditis, debido a la elevada gravedad de esta entidad y al alto coste-efectivo que resulta su prevención.

El motivo de la revisión de este tema es la apreciación de que pese a la aparición de las guí­as de la Sociedad Americana de Cardiologí­a (American Heart Association) en 2007 de actualización del manejo de la profilaxis de la endocarditis (guí­a previa de 1997), todaví­a algunos profesionales continúan administrando las pautas antiguas en las que se recomienda, en casos de alto riesgo, politerapia antibiótica e incluso repetición de la dosis de antibiótico en el postoperatorio, algo que desestiman las últimas guí­as.

Las últimas modificaciones, que están avaladas tanto por la Sociedad Americana de Cardiologí­a como por las entidades europeas, consideramos que pueden suponer, primeramente una minimización de la exposición de los pacientes a antibioterapia“ extra“ innecesaria que podrí­a ocasionar reacciones adversas, disminuir la presión antibiótica hospitalaria y por tanto las resistencias antibióticas, y en último término minimizarí­a los costes.

2. Metodologí­a y Búsqueda Bibliográfica

Hemos realizado una amplia revisión del tema, mediante la base de datos MEDLINE, con las palabras clave endocarditis infecciosa, profilaxis, antibioterapia y manejo preoperatorio, seleccionando aquellos artí­culos publicados en idioma español, francés e inglés entre 1997-2014, siendo revisados exhaustivamente, poniendo especial atención a las guí­as clí­nicas publicadas en dicho perí­odo, comparando las indicaciones de las antiguas y las más recientes, simplificando de forma esquemática dichos cambios.

3. Resultados y Discusión

3.1. Fisiopatologí­a y epidemiologí­a. Generalidades

La endocarditis infecciosa es la infección de la superficie del endocardio (válvulas y ocasionalmente endocardio mural).

El Streptococo viridans es el causante del 50% de los casos de endocarditis infecciosa en válvula nativa en no adictos a drogas ví­a parenteral.

El 30% de las bacterias de la flora de la boca son Streptococo, predominantemente del grupo Viridans. Debido a esto, el principal método de prevención es una correcta higiene oral.

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A pesar de que los procedimientos dentales son considerados los de mayor riesgo de EI, de todos los pacientes que sufren una EI sobre válvula nativa, sólo en el 6% se habí­a realizado procedimientos dentales.

En UK no se han realizado estudios epidemiológicos sobre la eficacia clí­nica de dicha profilaxis.

En USA en estudios realizados, se observó que los controles se sometí­an de forma más frecuente a procedimientos dentales que aquellos que habí­a sufrido una EI, por lo cual un procedimiento dental no es considerado por AHA un factor de riesgo.

Se ha sugerido incluso que tasas elevadas de bacteriemia pueden ocurrir espontáneamente o tras actividades como el cepillado dental o masticar chicle, no considerándolas muy diferentes de los procedimientos como la extracción dental. Algunos autores comentan que las bacteriemias estreptocócicas espontáneas ocurren especialmente cuando hay enfermedad periodontal, así­ como que el í­ndice de colonización por estreptococo preprocedimiento (11%) es mucho menor que el que sucede tras una extracción dental (61%).

La mayorí­a de los casos de endocarditis infecciosa no son atribuibles a procedimientos invasivos.

Algunos procedimientos quirúrgicos, dentales e instrumentación de la superficie mucosa o tejido contaminado pueden causar bacteriemia transitoria que raramente persiste más de 15 minutos.

Los datos de estudios más recientes indican que el cepillado dental no incrementa la incidencia de bacteriemia por Streptococo Viridans.

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3.2. Evolución de las pautas de antibioterapia según la AHA (American Heart Association)

Desde el año 1955 en que aparecieron las primeras guí­as de profilaxis de la endocarditis de la American Heart Association, se han producido múltiples cambios en las pautas antibióticas e indicaciones. En el siguiente gráfico se ilustra la evolución de los cambios en el régimen antibiótico.

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3.3. Revisión de las recomendaciones de las guí­as más recientes

En el año 2006 la Sociedad Británica de Terapia Antimicrobiana para Endocarditis (BSAC) creó las nuevas guí­as de prevención de la endocarditis infecciosa. En éstas, no se clasificó la evidencia de sus recomendaciones, ya que estaban basadas en un consenso entre los profesionales que las realizaron. Las nuevas guí­as Americanas fueron escritas también por un grupo de trabajo (American Heart Association) tras revisar la base de datos MEDLINE (1950-2006), clasificando las recomendaciones por niveles de evidencia. Ambas guí­as enfatizan la importancia de una buena higiene oral como el principal método de prevenir la endocarditis estreptocócica. El riesgo de EI (endocarditis infecciosa) tras una extracción dental en un paciente cardiópata susceptible, sin profilaxis, es muy bajo (de 1/533- 1/3000 pacientes hasta 1/100000 pacientes en algunas series de casos), dependiendo en gran parte del tipo de cardiopatí­a que presente. Las guí­as BSAC indicaban que no habí­a evidencia de riesgo en los procedimientos dentales y propuso abandonar la profilaxis en todos los procedimientos dentales, aunque finalmente decidieron mantenerla sólo en aquellos con lesiones cardí­acas de más elevado riesgo (mayor susceptibilidad). Las pautas antibióticas utilizadas en ambas guí­as (BSAC 2006 y AAHA 2007) son similares para profilaxis en procedimientos dentales, difiriendo en la profilaxis para procedimientos NO DENTALES.

Ambas coinciden en que SÓLO administran profilaxis en cardiopatí­as de alto riesgo. Las guí­as de AHA especifican más en qué procedimientos se deberí­a administrar. Los regí­menes antibióticos son similares: BSAC aconseja una dosis única de amoxicilina 3g 1 h previa al procedimiento, mientras que la AHA aconseja 2g de amoxicilina en dosis única igualmente 30-60 min pre-procedimiento. El motivo de esta diferencia de dosis es porque en USA los 3g no están disponibles, además la menor dosis, teóricamente producirí­a menos efectos secundarios gastrointestinales y además aportan niveles séricos de antibiótico adecuados durante más de 6 h. En caso de que el estreptococo tenga una reducción del espectro de sensibilidad a las penicilinas los 3g podrí­an ser beneficiosos.

El inóculo necesario para provocar EI en animales es mucho mayor que el que se encuentra en humanos que la padecen. Incluso con el elevado inóculo de Streptococo viridans sensible a penicilina usado en animales, UNA SOLA DOSIS DE AMOXICILINA aportó una profilaxis efectiva. La dosis de organismos necesaria para provocar EI en humanos es desconocida.

Se elimina por lo tanto la administración repetida de antibioterapia y la terapia asociada con gentamicina en ambas guí­as.

Solamente las guí­as Británicas recomiendan la profilaxis de EI en procedimientos gastrointestinales o urológicos (sólo en lesiones cardí­acas de moderado y alto riesgo)(salvo infección enterocócica activa, en que las 2 guí­as recomiendan su profilaxis).

TABLA 1. Comparativa de las guí­as BSAC (2006) y AHA (2007) para la profilaxis antibiótica en procedimientos dentales para prevenir endocarditis por Streptococo viridans.

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TABLA 2. Régimen antibiótico para profilaxis en procedimientos dentales.

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TABLA 3. Procedimientos gastrointestinales y urológicos que requieren profilaxis antibiótica de EI (guí­as BSAC).

En las guí­as BSAC también se indica profilaxis en cesáreas, histerectomí­as vaginales y otros procedimientos no dentales. Según AHA hay poca evidencia de endocarditis infecciosa estreptocócica tras procedimientos urológicos.

Ambas guí­as (BSAC y AHA) recomiendan que se administre dicha profilaxis en algunos procedimientos del tracto respiratorio (adenoidectomí­a, amigdalectomí­a, broncoscopia que incluya incisión de la mucosa y en procedimientos para tratar una infección establecida drenaje de absceso, empiema), las AHA también en procedimientos sobre piel infectada o tejido musculoesquelético en pacientes con alto riesgo cardiaco.

TABLA 4. Resumen comparativo de indicaciones de últimas guí­as.

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3.4. Fallos de la profilaxis. Anafilaxia. Resistencia antibiótica

La BSAC observó fallos en la profilaxis. Sin embargo, esos casos eran de hace > 20 años y recibí­an dosis bajas de penicilina V oral sin alcanzar niveles adecuados de antibiótico en sangre. Se observaron muchos menos fallos desde 1980 en que se empezaron a usar dosis de 2-3g de amoxicilina.

La antibioterapia administrada más de 4 horas tras la finalización del procedimiento, probablemente no tienen beneficio profiláctico.

Respecto a la mortalidad por anafilaxia secundaria a dicha antibioterapia profiláctica, la BSAC tras revisar la literatura, observó un único caso de muerte por anafilaxia en los últimos 35 años y no estaba asociado con tal profilaxis. En los últimos 5 años pueden haber recibido tratamiento con amoxicilina en UK unos 100 millones de pacientes. En la literatura no hay casos de anafilaxia fatal con amoxicilina profiláctica oral. Las nuevas guí­as AHA indican que no hay casos de anafilaxia con la profilaxis de la endocarditis con amoxicilina en los últimos 50 años, siendo considerada una droga segura.

La BSAC indica que la administración de dicha profilaxis podrí­a incrementar el riesgo de resistencias antibióticas, aunque la AHA dice que no hay evidencia de ello.

3.5. Estudios de coste-efectividad

Se han comparado costes y resultado de profilaxis de EI en procedimientos en pacientes con patologí­a cardiaca susceptible.

Los resultados dependí­an de:

–       Tipo de procedimiento dental.

–       Proporción de pacientes susceptibles con patologí­a cardiaca.

–       Número de pacientes requeridos cada año.

–       Incidencia de EI.

–       Mortalidad de EI.

–       Proporción de muertes atribuibles a procedimientos dentales.

–       Morbilidad.

–       Coste de la antibioterapia.

–       Coste de la hospitalización.

–       Eficacia de la profilaxis antibiótica.

–       índice de reacciones adversas.

En un estudio realizado en UK en 1993, se observó que por cada 10000 extracciones dentales, la profilaxis de la EI previene 5,7 muertes y más del 22,8% de los casos de EI no fatal, lo que supone un ahorro de aproximadamente 364.896 euros por cada 10000 extracciones. En total un ahorro de 3.150.000 euros/año y prevención de 50 muertes por año si se cumplen las recomendaciones de las nuevas guí­as sobre profilaxis, considerando coste-efectiva la antibioterapia profiláctica en las extracciones dentales.

4. Conclusiones

– Hay poca evidencia clí­nica o epidemiológica que sugiera riesgo de endocarditis tras procedimientos no dentales, así­ como pocos casos de EI por enterococo tras cirugí­a urológica. Para prevenir la endocarditis por Enterococo solamente se recomienda administrar profilaxis en las guí­a de la BSAC en procedimientos no dentales en pacientes de moderado-alto riesgo. La profilaxis de endocarditis por Enterococo probablemente serí­a razonable administrarla en cirugí­a urológica, en pacientes con alto riesgo cardí­aco.

– En un futuro es probable que se restrinja aún más la antibioterapia profiláctica.

Ninguna de las dos guí­as recomienda profilaxis para lesiones cardí­acas de riesgo moderado.

– En un futuro probablemente se excluirá el prolapso de válvula mitral, administrando antibioterapia solamente en extracciones dentales o cirugí­a oral.

– Deberí­a existir un registro internacional de EI tras procedimientos dentales o no dentales, así­ como estudios para medir la práctica y seguimiento de estas guí­as.

– Serí­a necesario un estudio multicéntrico para valorar la incidencia real de anafilaxia con amoxicilina.

– Estas guí­as no deben suponer un“ Standard“ en el manejo de la profilaxis de la endocarditis ni un sustituto del juicio clí­nico, sino un apoyo-ayuda para facilitar el consenso en la toma de decisiones clí­nicas.

– Una razonable administración de la profilaxis de la endocarditis deberí­a considerar lo siguiente: el riesgo que implica la comorbilidad del paciente; el riesgo aparente de bacteriemia con el procedimiento; el riesgo potencial de reacciones adversas con el agente antimicrobiano utilizado; y el coste-beneficio de dicho régimen profiláctico.

Bibliografí­a

1. Taubert KA et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.J Am Dent Assoc. 2008 Jan;139 Suppl:3S-24S. (PubMed)

2. Dajani AS, Taubert KA et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA. 1997 Jun 11; 277(22):1794-801. (PubMed)

3. Shanson D. New British and American guidelines for the antibiotic prophylaxis of infective endocarditis: do the changes make sense? A critical review. Curr Opin Infect Dis. 2008 Apr;21(2):191-9. (PubMed)

4. Falces C. et al. Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa: a quién y cuándo se debe recomendar. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 135-138. (PubMed)

 

Marí­a del Rocí­o Jiménez Tortosa
Anestesua y Reanimación. Facultativo Especialista de írea. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Escrito por

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