Braquiterapia para cáncer de mama bajo anestesia regional

Introducción

La sobreimpresión del lecho quirúrgico con braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis en fracción única ha demostrado conseguir un control local excelente con una mí­nima toxicidad tardí­a (1) además de un buen resultado estético, pero su aplicación es una técnica dolorosa que requiere anestesia general para la colocación de múltiples agujas a través del tejido mamario. Las técnicas más utilizadas en la cirugí­a de mama son la anestesia general combinada o no de un bloqueo del neuroeje (paravertebral o epidural), pero gracias a los nuevos bloqueos de la pared torácica recientemente descritos podemos realizar este tratamiento sin necesidad de someter a una anestesia general a las pacientes.

Descripción del caso

Presentamos el caso de una mujer de 43 años que como antecedentes presenta el haber sido intervenida previamente de apendicentomí­a, tiroidectomí­a y salpinguectomí­a por embarazo ectópico. En 2013 es operada de cáncer de mama, realizándose tumorectomí­a a nivel de la lí­nea intercuadrántica interna de la mama izquierda con biopsia de ganglio centinela negativa. La anatomí­a patológica desveló un carcinoma ductal con focos de carcinoma intraductal infiltrante G3 Ki67 del 70%, RE y P (-), Herceptest negativo, Ecadheroina (+), estadí­o pTNM: T1b, N0, M0. Cuatro meses después de la cirugí­a se indica la aplicación de braquiterapia intersticial local de alta tasa de impacto que se realiza bajo anestesia regional y sedación.

Se obtuvo el consentimiento firmado de la paciente, se canalizó una ví­a periférica, se monitorizó según indica la Sociedad Española de Anestesiologí­a y se administró oxí­geno suplementario a través de cánulas nasales a 3 lpm. Para la realización del bloqueo de la pared torácica (2) se administró midazolam 0“™1 mg./kg. intravenoso y una perfusión continua intravenosa con remifentanilo a dosis 0“™05 mcg./kg./min. que se mantuvo también durante la intervención, manteniendo la paciente en todo momento sedoanalgesiada en ventilación espontánea.

En la mesa de quirófano se colocó a la paciente en decúbito supino ligeramente lateralizada hacia el lado a realizar la técnica, ayudándose de una almohada, para facilitar la punción, con el brazo ipsilateraral colocado por encima de la cabeza. Para la realización del Bloqueo Serrato-Intercostal, también denominado BRILMA (2,3), acrónimo de Bloqueo de las Ramas Intercostales en Lí­nea Media Axilar, se utilizó una sonda lineal de alta frecuencia colocada a lo largo de la lí­nea axilar media a la altura de del 5º espacio intercostal.

A este nivel la imagen ecográfica que visualizamos corresponde a las siguientes estructuras: tejido celular subcutáneo a nivel superficial, músculo serrato anterior, costillas y músculos intercostales en un plano intermedio y finalmente pleura y pulmón en el nivel mas profundo.

Se realizó un abordaje en plano, introduciendo una aguja de neuroestimulación de 100 mm. de longitud 21G desde caudal hacia craneal, asegurándonos de progresarla a lo largo del eje longitudinal de la sonda de ultrasonidos para conseguir una visión continua de la aguja, ya que a este nivel la punción sin visualización de la aguja podrí­a derivar en la principal complicación de este bloqueo, el neumotórax, por punción accidental de la pleura.

La aguja se progresa hasta colocar la punta justo por debajo de la fascia del músculo serrato y por encima de la fascia del músculo intercostal externo, donde inyectamos una dosis test de 3 ml. de suero salino fisiológico para comprobar la correcta posición aguja, que se confirma por la separación entre las fascias del serrato y del músculo intercostal externo.

Es necesario igualmente la comprobación mediante aspiración de ausencia de células hemáticas, ya que a este nivel discurre la arteria acromio-torácica lateral.

La dosis total administrada en el espacio interfascial fueron 30 ml. de levo-bupivacaí­na 0“™25%, en todo momento bajo visión directa y sin perder de vista la punta de la aguja, verificando en tiempo real la separación fascial a medida que se inyecta el anestésico local (figura 1).

Figura 1.- Imagen ecográfica del Bloqueo Serrato-Intercostal.

Mediante el Bloqueo Serrato-Intercostal se logró la anestesia completa de la mama (dermatomas T2-T6) a los 10 minutos de realizada la técnica, que se verificó mediante comprobaciones de la zona al tacto y a la temperatura, pudiendo llevar a cabo esta dolorosa intervención únicamente con la combinación del bloqueo de la pared lateral del tórax más sedación, de forma satisfactoria y evitando así­ una anestesia general (figura 2), y además con una muy buena calidad analgésica postoperatoria.

Figura 2.- Administración de braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis en fracción única.

Discusión

El cáncer de mama es la principal causa de muerte en el sexo femenino en los paí­ses tanto desarrollados como en los que están en ví­as de desarrollo, pero la mortalidad es menor cada vez gracias a los avances en los tratamientos administrados o a su combinación con las técnicas quirúrgicas (1).

Dí­a a dí­a la medicina evoluciona y es nuestro deber adaptarnos a ella y evolucionar de forma conjunta y multidisciplinar con el fin de ofrecer a los paciente la mejor calidad. Las nuevas técnicas de anestesia regional sobre la pared torácica pueden llegar a convertirse en una alternativa eficaz (2-4) al bloqueo paravertebral o a la epidural torácica, pudiendo ser utilizadas como única técnica anestésica también, como es este caso, como técnica analgésica de rescate combinadas o no con la anestesia general.

Faltan estudios ramdomizados sobre estas técnicas, pero estudios observacionales ya publicados han demostrado su eficacia analgésica tras cirugí­a no reconstructiva de mama y, en este caso, la eficacia al realizar una técnica invasiva bajo sedación adyuvante al bloqueo serrato-intercostal.

Conclusión

La cirugí­a conservadora de mama seguida de radioterapia coadyuvante se ha establecido como el tratamiento de elección en las primeras etapas del cáncer de mama, demostrando una supervivencia a largo plazo similar a la de la mastectomí­a.

Avances en las técnicas regionales para la realización de tratamientos complejos como este permiten evitar someter a las pacientes a una anestesia general mediante un bloqueo que aporta una buena calidad analgésica y anestésica. Así­ mismo, nos demuestran que este tipo de bloqueos de la pared torácica pueden tener más usos de los publicados hasta ahora, ofreciendo una mayor calidad asistencial a pacientes que se someten dí­a a dí­a a la dura lucha contra el cáncer.

Bibliografí­a

1.- Beato Tortajada I, Guinot Rodrí­guez JL, Arribas Alpuente L, Aguayo Martos M, Carrascosa Pérez M, Tortajada Azcutia M, et al. Single fraction boost with high dose rate interstitial brachytherapy in conservative treatment of breast carcinoma. Clin Transl Oncol 2005 Oct [cited 2014 Jul 8];7(9):404““8. (PubMed)

2.- Diéguez Garcí­a P, Fajardo Pérez M, López ílvarez S, Alfaro de la Torre P, Pensado Castiñeiras AP. Ultrasound-assisted approach to blocking the intercostal nerves in the mid-axillary line for non-reconstructive breast and axilla surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 60(7):365““70. (PubMed)

3.- Pérez MF, Miguel FJ, ílvarez S, Garcí­a P, de laTorre P. Analgesic combined lateral and anterior cutaneous branches of the intercostal nerves ultrasound block in ambulatory breast surgery. 2012;17(3):95““104.

4.- de la Torre PA, Garcí­a PD, Alvarez SL, Miguel FJG, Pérez MF. A novel ultrasound-guided block: a promising alternative for breast analgesia. Aesthet Surg J . 2014 Jan 1;34(1):198““200. (PubMed)