Curso Diploma Europeo

Pronóstico neurológico en el sí­ndrome postparada cardiorrespiratoria. Influencia de la presión arterial

El sí­ndrome postparada cardiorrespiratoria se produce por periodos de isquemia reperfusión que condicionan un deterioro severo y global a nivel sistémico. Cuando se produce una parada cardiorrespiratoria la lesión cerebral se relaciona con una disfunción de la autorregulación del flujo sanguí­neo cerebral que se asocia directamente con la presión de perfusión cerebral y con la presión arterial media. La hipótesis de este estudio reside en que presiones arteriales más altas en el periodo postresucitación se asocian de forma independiente con un buen pronóstico neurológico.

pronostico-neurologico

Guerrero Domí­nguez, R., Acosta Martí­nez, J., López-Herrera Rodrí­guez, D.
FEA Anestesiologí­a y Reanimación Hospital Universitario Virgen del Rocí­o. Sevilla.
Artí­culo original: Kilgannon JH, Roberts BW, Jones AE, Mittal N, Cohen E, Mitchell J et al. Arterial blood pressure and neurologic outcome after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 2014; 42(9):2083-91. PubMed

Introducción

El sí­ndrome postparada cardiorrespiratoria (SPPC) se desencadena por periodos de isquemia-reperfusión que condicionan un deterioro severo y global a nivel sistémico (1, 2).

Los pacientes con SPPC presentan lesiones por mecanismos oxidativos (3), sí­ndrome de respuesta inflamatoria sistémica (4), aturdimiento miocárdico y supresión del eje adrenal que condicionan un estado de inestabilidad hemodinámica.

En estudios retrospectivos previos (5) se sugiere que un estado de hipotensión en el periodo postresucitación se asocia con una menor supervivencia, mientras que un estado de hipertensión se asocia a neuroprotección.

Resumen

Objetivos

En el siguiente estudio prospectivo observacional se han cuantificado los valores de presión arterial media (PAM) en el periodo postresucitación para determinar si existe un mejor pronóstico neurológico (PN) con PAM más elevada. La hipótesis de este estudio reside en que PAM más altas suponen un factor independiente de buen PN.

Métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio prospectivo observacional llevado a cabo en un centro único de New Jersey. Se recolectan pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) hospitalaria y PCR extrahospitalaria desde 2009 hasta 2012.

Un investigador recibe los casos e inicia la captura de datos. En algunos pacientes se induce un estado de hipotermia terapéutica.

La población necesaria fue definida basada en:

  • Predicción de una supervivencia con buen estado neurológico al alta del 28%.
  • Un evento estimado (supervivencia con buena función neurológica) con ratio covariable de 10:1 necesario para un modelo multivariante.

Para obtener 40 pacientes con buena función neurológica se precisan un mí­nimo de 143 que deben ser incluidos en el estudio.

PARTICIPANTES

Pacientes mayores de 18 años comatosos tras PCR con los siguientes criterios de inclusión:

  • Estado funcional independiente previo.
  • PCR definida como ausencia de pulso y reanimación cardiopulmonar iniciada.
  • Restablecimiento de la circulación espontánea.
  • Imposibilidad del paciente de seguir órdenes tras la recuperación de la circulación espontánea.

Criterios de exclusión:

  • PCR por traumatismo previo.
  • No recogida de las mediciones de PAM según el protocolo.
INTERVENCIONES

Se recogen los pacientes para posteriormente:

  • Evaluar intervencionismo percutáneo coronario.
  • Evaluar la inducción de un estado de hipotermia terapéutica.
  • Los pacientes serán tratados por un médico de cuidados crí­ticos.
  • Se aplicarán métodos de valoración del PN.
RECOLECCIÓN DE DATOS

Medida de la PAM no invasiva cada 15 minutos tras las primeras 6 h de la PCR. Los datos medios obtenidos son incorporados a las bases de datos.

Valoración del estado neurológico según la categorí­a de función cerebral: buen estado neurológico los de la categorí­a 1 y 2, estado de severo daño cerebral en categorí­a 3, la categorí­a 4 de coma, y la categorí­a 5 de muerte encefálica.

ANíLISIS DE DATOS

Análisis estadí­stico descriptivo determinando medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartí­lico).

Cálculo de la Odds Ratio (OR) mediante test de regresión logí­stica multivariante para determinar si la PAM se asocia de forma independiente de otros factores que podrí­an influir en el PN.

Se calcularon los valores de PAM durante las 6 h siguientes a la PCR multiplicando los resultados de la PAM obtenidos por el tiempo en el que el paciente mantuvo dicho resultado. Se suman todas las mediciones y se divide por el tiempo total de observación, determinando los valores medios de PAM durante este periodo.

Se seleccionaron para los modelos de regresión variables que se habí­an demostrado influyentes en el PN en el periodo de resucitación:

  • Ritmo cardiaco inicial.
  • Comorbilidades previas a la PCR.

Resultados

Se incluyeron 151 pacientes. La edad media fue 63 ± (16SD).

La mayorí­a de los pacientes presentaron un ritmo inicial de asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

Un 57% de los pacientes requirió una infusión de vasopresores en las siguientes 6 h de la PCR.

Se empleó hipotermia terapéutica en el 34% de los pacientes.

El 29% del total de pacientes presentó una buena función neurológica al alta (44 de 151). El 29% de los pacientes con ritmo inicial de TV/FV (14 de 49) y el 29% de los pacientes con asistolia o actividad eléctrica sin pulso (30 de 102) obtuvieron una correcta recuperación del estado neurológico al alta.

En el primer análisis los valores medios de PAM durante las 6 h postresucitación fueron del 83 ± (13SD) para el grupo de buen pronóstico, y de 77 ± (18SD) para el grupo de mal PN, determinando una diferencia estadí­sticamente significativa (p= 0,042) entre los valores de PAM ambos grupos.

En cuanto al análisis mediante modelos de regresión logí­stica multivariante de las cifras de PAM como un factor independiente de PN no existe una asociación estadí­sticamente significativa entre los valores de PAM y el mejor PN (OR, 1,02; 95% CI, 1,00““1,02; p = 0.086).

Se han estratificado los intervalos de PAM y se ha mostrado que la PAM de 70-75 mmHg es un factor muy influyente (Tabla 1) mostrando el OR más elevado que indica una potente asociación a neuroprotección (OR 4.11 (95% CI, 1,34““12,66, p = 0,014) y resultando a su vez estadí­sticamente significativo, hallazgo que no fue observado con valores mayores de PAM (75, 80, 85 mmHg, etc.).

Los pacientes que presentaron valores de PAM mayor de 70 mmHg sin apoyo de vasopresores presentaron mejor PN (48%) que los que mantuvieron estas cifras como consecuencia de este tratamiento (24%), mostrando unas diferencias estadí­sticamente significativas (p=0,01). No existe una asociación entre el mantenimiento de cifras tensionales mayores de 70 mmHg mediante vasopresores y el mejor PN (OR 0,92). Dicho análisis ha sido realizado mediante el test exacto de Fisher para determinar la existencia de asociación entre dos variables dicotómicas: buen PN con PAM ˃ 70 mmHg y empleo de vasopresores.

tabla-pronostico-neurologico
Tabla 1. Modelos de regresión logí­stica multivariantes de la asociación de las presiones arteriales medias (PAM) durante las primeras 6 h del retorno a la circulación espontánea en casos con buena función neurológica (categorí­a 1 y 2). En color rojo se muestra la asociación más potente de PAM con neuroprotección (modificado de Kigannon et al.). OR: Odds ratio, PAM: presión arterial media, AESP: actividad eléctrica sin pulso.

Conclusiones

En este estudio prospectivo realizado en pacientes tras PCR podemos concluir que la PAM en las siguientes 6 h se asocia al PN final como uno de los factores más influyentes en la morbimortalidad de este sí­ndrome. Concretamente los pacientes con cifra de PAM ˃ 70 mmHg presentan un mejor estado neurológico al alta (categorí­a 1 y 2). Este asociación no ha podido objetivarse con diferentes cifras tensionales ni menores ni mayores de 70, tal y como se presentan estratificadas en la tabla 1.

Comentario

La principal vulnerabilidad del cerebro se atribuye a su ya conocida limitada tolerancia a la isquemia y a la respuesta a la reperfusión. A pesar de la existencia de una alteración en la microcirculación, la reperfusión macroscópicamente es a menudo hiperémica durante los primeros minutos después de una PCR como consecuencia de la pérdida de la autorregulación cerebrovascular y la elevada Presión de Perfusión Cerebral (PPC). La PPC se hace dependiente de las presiones arteriales sistémicas por este motivo.

Dentro de la consecución de una optimización hemodinámica precoz publicado en Circulation (6) podemos encontrar entre los objetivos el mantenimiento de unas PAM de 65 a 90 mmHg para intentar disminuir la lesión cerebral postPCR y la disfunción miocárdica, no habiéndose definido unos valores óptimos de PAM basados en estudios clí­nicos prospectivos.

La necesidad simultánea de asegurar una perfusión del cerebro postisquémico sin sobrecargar un corazón también postisquémico es una caracterí­stica propia en el manejo del SPPC, y de ello debe depender el establecimiento de unos valores óptimos de PAM en este sí­ndrome.

En el presente estudio se ha objetivado el mejor PN, mostrando una fuerte asociación cuando los valores de PAM son superiores a 70 mmHg. Se han aplicado correctamente para el análisis estadí­stico modelos de regresión logí­stica multivariante para determinar el riesgo atribuible a un factor determinado (la PAM), ya que hay múltiples factores que pueden interferir en el PN (han sido previamente expuestos). Aunque existen muchos factores que influyen en el PN del SPPC, consideramos que el análisis estadí­stico está correctamente realizado, siendo la PAM el factor que más prima en el buen PN final.

No se ha objetivado una asociación de mejor PN con PAM mayores.

Bajo nuestra opinión consideramos una posibilidad para explicar estos hechos el que presiones arteriales mayores condicionen una reperfusión hiperémica pudiendo exacerbar el edema cerebral y la gravedad de las lesiones por isquemia-reperfusión. Por otro lado, cifras tensionales elevadas podrí­an conllevar a un aumento de la PIC, condicionando un mayor deterioro neurológico y lesiones neurológicas irreversibles. No obstante, la liberación de grandes cantidades de oxí­geno a nivel neuronal en las fases iniciales de la reperfusión podrí­an incrementar la lesión del componente neuronal como consecuencia de la producción de radicales libres y alteraciones mitocondriales.

No debemos olvidar que el daño cerebral postPCR es la principal causa de muerte en estos pacientes, objetivado en la mayorí­a de los estudios.

Limitaciones

Podemos resaltar varias limitaciones:

  • Se trata de un estudio observacional, con lo cual se asumen sesgos que puedan alterar los resultados esperados aun habiendo realizado un análisis de regresión logí­stica multivariante.
  • La presión arterial ha sido medida de forma no invasiva, siendo considerada la medición de la presión arterial invasiva como el“ gold standard“ para dicha estimación.
  • Con cierta heterogenicidad se ha asignado a algunos pacientes una intervención con hipotermia terapéutica que puede influir en el resultado neurológico final.
  • El estudio ha sido realizado en un centro único.
  • La presión arterial media no ha sido demostrada como un factor independiente para el PN (no existen diferencias estadí­sticamente significativas). La hipótesis inicial fue planteada como mejores resultados neurológicos a mayor PAM (factor independiente) y a raí­z de dicho análisis se han realizado diversos subanálisis.
  • La determinación de valores de PAM mayores de 70 mmHg como altamente asociados a buen PN ha sido obtenida mediante subanálisis tras la estratificación de distintos intervalos de PAM, lo que podrí­a conllevar a sesgos.

Como sugerencia deberí­a realizarse un ensayo clí­nico aleatorizado teniendo en cuenta todas las covariables. La hipótesis podrí­a plantearse como PAM de 70-75 mmHg mantenida durante las 6 h en el periodo postresucitación comparándose con resto de PAM para determinar el PN en ambos grupos. Es necesario tener en cuenta las limitaciones éticas con la evidencia actual, que deben ser respetadas para estratificar los intervalos de presiones arteriales.

Bibliografí­a

  1. Negovsky VA, Gurvitch AM: Post-resuscitation disease“”A new nosological entity. Its reality and significance. Resuscitation 1995; 30:23““27. PubMed
  1. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al: Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation 2008; 118:2452““2483. PubMed
  1. Idris AH, Roberts LJ II, Caruso L, et al: Oxidant injury occurs rapidly after cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, and reperfusion. Crit Care Med 2005; 33:2043““2048. PubMed
  1. Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, et al: Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a“ sepsis-like“ syndrome. Circulation 2002; 106:562““568. PubMed
  1. Kilgannon JH, Roberts BW, Reihl LR, et al: Early arterial hypotension is common in the post-cardiac arrest syndrome and associated with increased in-hospital mortality. Resuscitation 2008; 79:410““416. PubMed
  2. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al; American Heart Association: Part 9: Post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S768““S786. PubMed
Written By
More from AnestesiaR

Valoración de la Ví­a Aérea y elaboración de una estrategia

Continuamos analizando un nuevo capí­tulo del NAP4. En esta publicación se han...
Read More

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

5 + 2 =