Resumen de las Guí­as de Intubación Difí­cil Imprevista DAS 2015

En el reciente congreso mundial de Ví­a Aérea de Dublí­n se han presentado las guí­as 2015 de la DAS, una actualización sobre las guí­as de VAD que proporciona una serie secuencial de planes de actuación que pueden ser utilizados cuando la intubación traqueal fracasa, priorizando la oxigenación del paciente, limitando el número de abordajes sobre la ví­a aérea con el fin de minimizar el trauma y las complicaciones. En la siguiente entrada os las presentamos, resumiendo aquellos puntos que nos han parecido más relevantes.

Guias DAS 2015

Martí­nez Hurtado E. 1, Sánchez Merchante M. 2, de Luis Cabezón, N. 3, Renedo Corcóstegui, P. 4, Mariscal Flores, M.L. 5.
Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
1 Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. 2 Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid. Hospital Universitario de Basurto, Bizkaia. 4 OSI Alto Deba, Mondragón, Gipuzkoa. 5 Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Original: Frerk C1, Mitchell VS2, McNarry AF3, Mendonca C4, Bhagrath R5, Patel A6, O’Sullivan EP7, Woodall NM8, Ahmad I9; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10. pii: aev371. [Epub ahead of print] (PubMed) (pdf) (web)

Introducción

En 2004 se publicaron las Guí­as de la Sociedad de Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) del Reino Unido (DAS), basadas en la evidencia, experiencia y consenso, unas guí­as sencillas, prácticas y fáciles de seguir, con pocos dispositivos para utilizar. Se dividí­an en un algoritmo básico y tres más, a lo que se denominó escenarios.

Desde entonces hasta hoy han aparecido nuevos videolaringoscopios y se han introducido agentes farmacológicos, como el sugammadex.

Además, el NAP4 proporcionó información detallada acerca de los principales factores que contribuyen a resultados negativos durante el manejo de la ví­a aérea, destacando las deficiencias relativas al juicio, comunicación, planificación, equipo y capacitación del personal.

La actualización de las guí­as de VAD de la DAS de 2015 aplica mucho de lo aprendido con el NAP4 (the 4th Nacional Audit Proyect sobre complicaciones mayores en el manejo de la ví­a aérea), proporcionando una serie secuencial de planes de actuación que pueden ser utilizados cuando la intubación traqueal fracasa, en las que se prioriza la oxigenación del paciente, limitando el número de abordajes sobre la ví­a aérea con el fin de minimizar el trauma y las complicaciones.

En la figura 1 se puede ver un resumen de las guí­as para el manejo de la Intubación Difí­cil Imprevista en los adultos. Además, existen diferentes pautas para Intubación Difí­cil en Anestesia Pediátrica, Anestesia Obstétrica y para la Extubación.

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Figura 1.- Resumen de las guí­as para el manejo de la Intubación Difí­cil Imprevista en los adultos. (original)

Las guí­as DAS 2015 reconocen las dificultades en la toma de decisiones durante una emergencia. Por ello incluyen medidas para ayudar al equipo anestésico en la toma de decisiones correctas, limitando el número de intentos de intervención sobre la ví­a aérea, alentando a la declaración del fallo, colocando un Dispositivo Supraglótico (DSG) cuando aún es posible la ventilación con mascarilla facial (MF), y recomendando explí­citamente que se tome un momento para reflexionar sobre cómo proceder.

Otra recomendación de las guí­as DAS 2015 es que debe asegurarse que todo el personal implicado en el manejo de la Ví­a Aérea esté familiarizado con los equipos y técnicas que se describen en ellas, lo que puede requerir la adquisición de nuevas habilidades y la práctica regular, incluso para los anestesistas“ experimentados“.

Metodologí­a

En abril de 2012 se encargó a un grupo de trabajo de la DAS la actualización de las guí­as del 2004. Llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica inicial en bases de datos (Medline, PubMed, Embase y Ovid) y en un motor de búsqueda (Google Scholar) durante el perí­odo de enero de 2002 a junio de 2012.

También revisaron las guí­as de los sitios web de la Sociedad Americana de Anestesiologí­a, del Colegio de Anestesistas Australia y Nueva Zelanda, de la Sociedad Europea de Anestesiologí­a, de la Sociedad Canadiense de Anestesiólogos, y de la Sociedad Escandinava de Anestesiologí­a y Cuidados Intensivos.

Al final, usando 74 palabras clave y diversos filtros se llevó a cabo una búsqueda de artí­culos en lengua inglesa y abstracts que arrojó 23.039 abstracts y 971 artí­culos en texto complete para revisar.

Las Guí­as

No se pretende que estas guí­as DAS 2015 constituyan un estándar de práctica, ni que se consideren un sustituto para un correcto juicio clí­nico.

Factores Humanosnap-4

El NAP4 arrojó que hasta un 40% de los casos registrados se debieron a cuestiones donde diversos factores humanos contribuyeron a los resultados adversos descritos.

Durante una situación de crisis es común que el volumen de información sobrepase la capacidad de proceso de los implicados. Por ello, si el manejo de la ví­a aérea se vuelve difí­cil después de la inducción de la anestesia debe declararse de forma clara de modo que sea más sencillo el paso de un plan al siguiente, facilitando la progresión a través de la estrategia de manejo de la Ví­a Aérea diseñada.

Evaluación Preoperatoria y Planificación

El manejo de la Ví­a Aérea es más seguro cuando se identifican los problemas potenciales de forma previa a la cirugí­a, lo que permite el diseño de una estrategia, que no será más que una serie de planes dirigidos a reducir el riesgo de complicaciones.

La predicción de dificultad en el manejo de la Ví­a Aérea no es una ciencia exacta, por lo que el anestesista debe tener en mente una estrategia a seguir antes de la inducción de la anestesia, y esta se debe hablar con el equipo antes de llevar a cabo en la fase previa a la inducción de la lista de verificación de seguridad quirúrgica (Checklist) de la OMS.

Riesgo de Aspiración

La evaluación del riesgo de aspiración es un componente clave de la planificación del manejo de la Ví­a Aérea. Se deben tomar medidas antes de la cirugí­a para reducir el volumen y el pH del contenido gástrico, tanto mediante el ayuno como con fármacos. En casos de pacientes con un importante retraso del vaciamiento gástrico o con Obstrucción intestinal debe considerarse el drenaje mecánico mediante una sonda nasogástrica.

Inducción de Secuencia Rápida

Si el antagonismo rápido del rocuronio con sugammadex es parte del plan de intubación fallida, la dosis correcta (16 mg.kgˆ’1) debe estar inmediatamente disponible.

La presión aplicada sobre el cricoides puede proteger la ví­a aérea de la aspiración durante el perí­odo entre la pérdida de la conciencia y la colocación de un tubo endotraqueal (TET) con balón.

Este es un componente estándar de una Inducción de Secuencia Rápida (ISR) en el Reino Unido, y la evidencia actual sugiere que, si se aplica correctamente, la presión sobre el cricoides puede mejorar la visión durante la laringoscopia directa (se considera correcta la aplicación de una fuerza de 10N cuando el paciente está despierto, aumentando a 30N cuando se pierde la conciencia). Sin embargo, hay muchos informes que demuestran que muchas veces se aplica mal, y esto puede hacer que la ventilación con MF, la laringoscopia directa o la inserción del TET sean más difí­cil.

Si los intentos de laringoscopia resultan difí­ciles durante la ISR, debe liberarse la presión cricoides, aunque esto debe hacerse bajo visión con el laringoscopio y contando con succión disponible. En caso de producirse regurgitación deberá reaplicarse la presión sobre el cricoides inmediatamente.

Los DSG de segunda generación ofrecen una mayor protección contra la aspiración de contenido gástrico que los de primera generación, y se recomienda su uso si no se logra la intubación durante una ISR.

Plan A. Ventilación con Mascarilla Facial e Intubación Traqueal

La esencia del Plan A es maximizar el éxito de intubación al primer intento o, en su defecto, limitar el número y duración de intentos de laringoscopia para evitar el trauma sobre la Ví­a Aérea y/o la progresión a un escenario No Intubable/No Oxigenable (NINO) (en inglés can’t-intubate-can’t-oxygenate [CICO]).

Los puntos fundamentales del Plan A son:

– La prioridad es el mantenimiento de la Oxigenación.Airtraq

– Se pone de relieve las ventajas de la correcta posición de la cabeza y de la posición en Rampa.

– Se recomienda la Preoxigenación en todos los pacientes.

– Se recomiendan técnicas de oxigenación apneica en pacientes de alto riesgo.

– Se enfatiza la importancia del bloqueo neuromuscular.

– Se destaca el papel de videolaringoscopios en la Intubación Difí­cil.

Todos los anestesistas deben estar capacitados en el uso de un videolaringoscopio.

– Se recomienda un máximo de 3 intentos de laringoscopia (3 + 1).

– Debe eliminarse la presión sobre el cricoides si la intubación es difí­cil.

Posición y Preoxigenación

Debe vigilarse la correcta posición de todos los pacientes, y todos ellos deben ser preoxigenados antes de la inducción de la anestesia.

InducciónNAP-5

El agente de inducción debe seleccionarse según la condición clí­nica del paciente.

El 5th National Audit Project (NAP5) destacó la relación entre el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil y el despertar intraoperatorio (awareness), por lo que es importante asegurarse que el paciente se mantiene adecuadamente anestesiado si se llevan a cabo intentos repetidos de intubación.

Relajante Neuromuscular

Si la intubación es difí­cil, no se deben intentar más intentos sin no se tiene un bloqueo neuromuscular completo.

Ventilación con Mascarilla Facial

Se iniciará la ventilación con MF con oxí­geno al 100% tan pronto como sea posible tras la inducción de la anestesia.

Elección del Dispositivo Óptico

Los videolaringoscopios ofrecen una mejor visión en comparación con la laringoscopia directa convencional, siendo actualmente la primera opción para algunos anestesistas.

Los anestesistas deben estar entrenados en su utilización y su acceso debe ser inmediato.

Laringoscopia

Estas guí­as recomiendan un máximo de 3 intentos de intubación, aunque se acepta una cuarta tentativa si la realiza un compañero más experimentado.

Manipulación larí­ngea externa

Representa un beneficio. Además, los videolaringoscopios permiten que quien ayude al anestesista sea capaz de ver los efectos de la manipulación larí­ngea (BURP) que está realizando.

Estilete, Introductor o Bougie

Son útiles tanto en laringoscopia directa como en la indirecta. En caso de videolaringoscopios con palas sin canal es necesario el uso de un estilete preformado para facilitar el paso del TET a través de las cuerdas vocales.

Cuando se utiliza un videolaringoscopio la punta del tubo debe ser introducida en la orofaringe bajo visión directa para evitar lesiones.

Intubación

La confirmación se realizará mediante la comprobación de una onda de Capnografí­a continua, gold standard para confirmar la ventilación.

La Capnografí­a debe estar disponible en todos los lugares donde un paciente puede requerir una anestesia.

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Figura 2.- Plan A. Ventilación con Mascarilla Facial e Intubación Traqueal. (original)

Si no se consigue la intubación se declarará una intubación fallida, y debe ponerse en marcha el Plan B.

Plan B. Mantener la Oxigenación: introducir un Dispositivo Supraglótico

El énfasis del Plan B (figura 2) está en mantener la oxigenación del paciente haciendo uso de un Dispositivo Supraglótico (DSG).

Los puntos fundamentales del Plan B son:

– Debe declararse la situación de Intubación fallida.

– Lo principal es lograr la Oxigenación del paciente a través de un DSG.

– Se recomiendan DSG de segunda generación.

– Se recomienda un máximo de 3 intentos de inserción de los DSG.

– Durante la Inducción de Secuencia Rápida, si se está aplicando presión sobre el cartí­lago cricoides, ésta puede eliminarse para facilitar la inserción de un DSG.

No se recomienda realizar intentos de intubación a ciegas a través de un DSG.

Elección del Dispositivo Supraglótico y Colocación

El NAP4 identificó las ventajas potenciales de los DSG de segunda generación en el rescate de la Ví­a Aérea, recomendando que todos los hospitales debí­an tenerlos disponibles para uso rutinario y como método de rescate de la Ví­a Aérea.

Los atributos ideales de un DSG para el rescate de la Ví­a Aérea son que sea fácil de colocar al primer intento, que logre un sello de alta presión, que tenga separación de la ví­a gastrointestinal y aérea, y que permita la intubación con fibrobroncoscopio (FOB) a su través.

De los DSG de segunda generación sólo la i-gel, la Proseal LMA y la LMA Supreme tienen estudios longitudinales a gran escala, revisiones de la literatura o metanálisis en adultos que apoyen su uso.

Se recomienda un máximo de 3 intentos de inserción del DSG, 2 de ellos con el DSG de segunda generación planificado, y otro intento con una alternativa. Un intento incluye cambiar el tamaño del DSG.

Despertar al paciente

Si la cirugí­a no es urgente la opción más segura es despertar al paciente. Esto requerirá la reversión completa del bloqueo neuromuscular.

Intubación a través del Dispositivo SupraglóticoDAS - Aintree

Esta técnica, introducida en las guí­as DAS del 2004, tiene mayor tasa de éxito si se realiza con visualización directa usando como guí­a un FOB.

La intubación con FOB a través de los DSG es posible, pero a veces supone un desafí­o. Por ello, la técnica sólo es apropiada si la situación clí­nica del paciente es estable, se mantiene la oxigenación a través del DSG, y el anestesista está entrenado en la técnica.

Aunque los DSG de segunda generación están pensados para facilitar la técnica, no hay datos suficientes para recomendar ninguno de ellos sobre los demás.

El uso de una sonda de intubación Aintree sobre el FOB puede permitir la intubación guiada a través de un DSG cuando la intubación directa con el FOB no es posible. En el caso de la mascarilla Supreme la técnica con Aintree no puede ser recomendada.

Realizar una Traqueotomí­a o una Cricotiroidotomia

En raras ocasiones, incluso cuando es posible ventilar a través del DSG, puede ser necesario realizar una traqueotomí­a o cricotiroidotomia para asegurar la Ví­a Aérea

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Figura 2.- Plan B. Mantener la Oxigenación: introducir un Dispositivo Supraglótico. (original)

Si no se logra la oxigenación a través de un DSG después de un máximo de 3 intentos de colocación se debe pasar al Plan C.

Plan C. Ventilación con Mascarilla Facial

Los puntos fundamentales del Plan C (figura 2) son:

– Debe declararse que no se ha logrado la Oxigenación a través del DSG.

– Hay que intentar Oxigenar al paciente a través de la Mascarilla Facial (MF).

– Si la ventilación a través de la MF es posible, mantener la Oxigenación y despertar al paciente.

– Si la ventilación a través de la MF es imposible, relajar al paciente.

– Declarar NINO (Situación No Intubable/No Oxigenable [NINO]) y pasar al Plan D.

Volver a intentar la Oxigenación con la MF, con un DSG, y con cánulas nasales.

Si ventilación con MF consigue una Oxigenación adecuada debe despertarse al paciente salvo que existan circunstancias excepcionales. Despertar al paciente requerirá la reversión completa del bloqueo neuromuscular.

Si no es posible mantener la oxigenación mediante una MF, asegurar una parálisis neuromuscular completa antes de llegar a desarrollar una hipoxia crí­tica puede ofrecer una última oportunidad de rescatar la ví­a aérea sin necesidad de recurrir al Plan D.

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Figura 2.- Plan C. Ventilación con Mascarilla Facial. (original)

Plan D. Acceso frontal de Emergencia al cuello

Se llega a una situación No Intubable/No Oxigenable (NINO) (en inglés can’t-intubate-can’t-oxygenate [CICO]) cuando han fracasado el intento de manejar la Ví­a Aérea mediante la intubación traqueal, la ventilación con MF y con DSG. Llegados a este punto, si la situación no se resuelve rápidamente se producirá el daño cerebral hipóxico y la muerte.

Las guí­as tienen en mente aquellas situaciones de Ví­a Aérea Difí­cil Imprevista, en las que puede no estar inmediatamente disponible un cirujano debidamente formado, por lo que se enfatiza en que todos los anestesistas deben ser capaces de realizar una cricotiroidotomia.

Los puntos fundamentales del Plan D (figura 2) son:

– Debe declararse el escenario No Intubable/No Oxigenable[NINO] y que se va a proceder al acceso anterior del cuello.

– Se ha descrito una técnica didáctica mediante bisturí­ para promover el entrenamiento estandarizado.

– La colocación de un TET con balón a través de la membrana cricotiroidea facilita la ventilación minuto normal con un de sistema estándar de ventilación.

– La Oxigenación a Alta Presión a través de una cánula fina se asocia con un aumento de la morbilidad.

Todos los anestesistas deben estar entrenados en la realización de un acceso quirúrgico a la Ví­a Aérea.

– La capacitación debe repetirse a intervalos regulares para asegurar que no se pierdan las habilidades.

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Cricotiroidotomia con bisturí­

La evidencia actual indica que es preferible una técnica de acceso quirúrgico.Aunque la cricotiroidotomia puede realizarse con un bisturí­ o mediante una técnica de cánula, la técnica con bisturí­ es el método más rápido y más fiable para asegurar la Ví­a Aérea en una emergencia.

Por tanto, se recomienda que los anestesistas aprendan una técnica quirúrgica, y que realicen un entrenamiento regular del procedimiento para evitar perder habilidad en el mismo.

Papel de los Ultrasonidos

Una buena práctica es identificar la tráquea y la membrana cricotiroidea durante la evaluación preoperatoria, ya sea mediante inspección, palpación o con ecografí­a.

La evaluación de la Ví­a Aérea mediante Ecografí­a es una habilidad valiosa para los anestesistas y se recomienda la capacitación en su uso.

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Figura 2.- Plan D. Acceso frontal de Emergencia al cuello. (original)

Cuidados Postoperatorios y Seguimiento del paciente

Las dificultades encontradas en el manejo de la Ví­a Aérea, así­ como las implicaciones que puedan tener para el cuidado postoperatorio, deben ser discutidas al final del procedimiento durante la fase de salida de la lista de comprobación de la OMS.

Además de realizar una información verbal, debe realizarse un plan de manejo de la Ví­a Aérea que quede documentado en la Historia Clí­nica del paciente.

El paciente debe tener un seguimiento por anestesia para documentar y comunicar las posibles complicaciones aparecidas en la Ví­a Aérea en el postoperatorio.

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